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1、重症病人肠内营养,常见ICU患者的类型及其代谢特点,患者类型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.,He
2、yland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,需要营养支持治疗,脓毒症和MODS、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全,营养需求增加,胃肠道功能损害,ICU重症患者的营养补充面临挑战！,代谢增加,应激反应,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,营养支持概念的发展,现代临床营养支持已经超越
3、了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,重症医学是病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗,2006危重病人营养支持指导意见,危重病人营养支持目的,2006危重病人营养支持指导意见,危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支
4、持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养支持途径与选择原则,2006危重病人营养支持指导意见,危重病人能量补充原则,推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,2006危重病人营养支持指导意见,1,胃肠道功能障碍的重症病人,2,由于
5、手术或解剖问题胃肠道禁止使用的病人,3,存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,应用指征,肠外营养支持,推荐意见：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）,1,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡,2,严重肝功能衰竭，肝性脑病,3,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症,不宜给予肠外营养支持,肠外营养支持,2006危重病人营养支持指导意见,肠外营养的弊端,气胸、血胸、液胸,导管性败血症,静脉血栓形成,胆汁淤积肝功能受损,肠道细菌易位肠源性感染,肠外营养治疗,费用高,吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社.2002,114-1
6、19.,肠内营养治疗的特点,提供全面，均衡，符合生理的营养，提供正常生理所需的膳食纤维维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障，降低并发症的发生率。早期使用保护肝脏功能刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌降低应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质的合成更经济更安全,2006危重病人营养支持指导意见,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,肠外营养 vs.肠内营养：生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4),Pe
7、ter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,肠外营养 vs.肠内营养：感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养,Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,肠外营养 vs.肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.,死亡,肠外营养风险基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI:-9%+8%),N=374(95%CI
8、:-22%+5%),N=252(95%CI:-26%+18%),另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170(95%CI:-57%-3%),肠外营养 vs.肠内营养：住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院时间,肠内营养比肠外营养的优势小结,Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Pe
9、ter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告,“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。
10、”,Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指
11、导意见(2006),早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,Carr,延迟肠内营养风险基线=1,早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60(0.01-2.53),N=197(0.12-3.94),N=58(0.01-7.86),N=80(0.01-7.95),N=423(0.18-1.29),早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：任何感染,早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内
12、营养,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：吻合开裂,早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,肠内营养，尽早使用！,肠内营养的禁
13、忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。,重症病人肠内营养实施时机,进入ICU24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持
14、指导意见(2006),由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍,急性胃肠损伤 acute gastrointestinal injury,AGI,AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGI级（胃肠功能障碍）AGI 级（胃肠功能衰竭）AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012推荐意见,AGI级-暂时性和自限性,腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。,AGI级的处理：1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。,欧洲重症监护医学协会年会
15、（ESICM）2012推荐意见,AGI级-需要干预措施来重建胃肠道功能,1.胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、2.下消化道麻痹、3.腹泻、4.腹腔内高压(IAH)级（腹内压(IAP)12-15mmHg）、5.胃内容物或粪便中可见出血、6.存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。,欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012推荐意见,AGI级-需要干预措施来重建胃肠道功能,AGI级的处理：1、IAH的治疗(1D)；2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)；3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)；
16、4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。,欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012推荐意见,AGI 级-胃肠道功能经干预处理后不能恢复,持续喂养不耐受大量胃潴留持续胃肠道麻痹肠道扩张出现或恶化IAH进展至级(IAP 15-20mmHg)腹腔灌注压下降(APP)(60mmHg),欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012推荐意见,AGI 级-胃肠道功能经干预处理后不能恢复,AGI 级的处理：1、监测和处理IAH(1D)2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血 尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生
17、率(2B)4、需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D),欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012推荐意见,AGI-急剧出现并立即威胁到生命,保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。,肠道缺血坏死导致失血性休克的胃肠道出血Ogilvies 综合征需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS),欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012推荐意见,AGI患者治疗指南 EF,enteral feeding，（肠内喂养）PN,parenteral nutrition,（肠外营养）,经鼻胃管途径,经皮内镜下空肠造口,简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率
18、增加,返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加,去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。,除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压,经皮内镜下胃造口,经鼻空肠置管,肠内营养途径选择与营养管放置,2006危重病人营养支持指导意见,重症病人EN途径选择,2006危重病人营养支持指导意见,对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级）,经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级）,肠内营养的管理与肠道
19、喂养安全性评估,2006危重病人营养支持指导意见,不同配方肠内营养制剂-特点及其适用病人,危重病人肠内营养决策流程图,特殊疾病,膳食纤维配方-便秘、腹泻缓释淀粉/低糖配方-高血糖低脂配方-高血脂,2006危重病人营养支持指导意见,肠内营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,重症患者的血糖控制,应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):
20、362-364.,重症患者的血糖控制,严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L,胰岛素治疗中的注意事项,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),导致腹泻发生的因
21、素,同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快
22、,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.,重症患者肠内营养的总结,营养不良在ICU患者中常见，营养支持治疗意义重大早期、积极、序贯肠内营养支持治疗根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的制剂和管饲喂养途径在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防,Thank You!,
