镇痛药及局麻药课件.ppt

《镇痛药及局麻药课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《镇痛药及局麻药课件.ppt（84页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、,科室常用麻醉性镇痛药与局麻药简析,自贡市妇幼保健院麻醉科袁茜,缓解疼痛的药物分类,广义镇痛药： 镇痛药：又称“阿片类镇痛药”、“麻醉性镇痛药”、“成瘾性镇痛药”、“中枢性镇痛药” 解热镇痛抗炎药 部分抗抑郁药 对某些特殊疼痛状态有效的药物（卡马西平） 局麻药,主要内容,麻醉性镇痛药 （吗啡、哌替啶、芬太尼）局麻药 （利多卡因、布比卡因、罗哌卡因）,第一部分：麻醉性镇痛药(narcituc analgesics),麻醉性镇痛药分类,镇痛药：为一类作用于中枢神经系统、选择性减轻或缓解疼痛、对其它感觉无明显影响、并保持意识清醒的药物。镇痛作用强、用于剧痛。 阿片受体激动药：吗啡、哌替啶、芬太尼、可

2、待因、埃托啡、美沙酮 部分激动药：喷他佐辛、丁丙诺啡 其他镇痛药：强痛定、曲马朵,作 用 机 制,阿片类作用于阿片受体（ 、 、 ）膜电位超极化神经末梢的递质（P物质、Ach、NA、DA等）释放减少阻断神经冲动的传递产生各种效应 阿片类作用于CNS阿片受体、抑制P物质的释放、产生镇痛等其他作用。,阿片受体激动药,指主要作用于受体的激动药、典型代表吗啡、自哌替啶合成以来又相继合成一系列药物、目前临床麻醉应用最广泛的是芬太尼及其衍生物。麻醉性镇痛药主要指此类。特点： 镇痛作用强大、 反复应用易成瘾、 呼吸抑制。 需按麻醉药物管理条例严加管理。,阿片受体激动药,体内过程 药理作用临床应用不良反应禁忌

3、症,吗 啡morphine 盐酸吗啡注射液10mg：1ml,吗啡是阿片中的主要生物碱,（一）体内过程,口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。 脂溶性低、少量通过血脑屏障、但足以发挥药理作用。 血浆蛋白结合率低（约35%） 主要在肝脏代谢、大部分自肾排出T1/2=2.5-3.5h 可通过胎盘、也可经乳汁分泌,（二）药 理 作 用,1、中枢神经系统： （1）镇痛 （2）镇静、致欣快 （3）呼吸抑制 （4）镇咳 （5）其他 2、平滑肌3、心血管系统,1、中枢神经系统,对各种躯体内脏疼痛均有效 对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛。 对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果大于神经性疼痛。 椎管内给药

4、产生节段性镇痛、无意识消失、对视听觉无影响。 该作用与激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区的阿片受体有关。,(1)镇痛,（2）镇静、致欣快作用,有明显镇静作用、能消除紧张、焦虑和恐惧等情绪反应 提高患者对疼痛的耐受力 安静环境下易诱导入睡、但易被唤醒 部分病人可出现欣快症（euphoria） （此作用与病人所处的状态有关） ,（3）呼吸抑制,降低呼吸中枢对 CO2的敏感性 抑制脑桥呼吸调整中枢 剂量依赖性使呼吸频率减慢、潮气量减少 抑制呼吸时、不伴随对血管运动中枢的抑制 呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因 呼吸抑制为吗啡激动延脑呼吸中枢的2阿片受体所致 大剂量收缩支气管.,（4）镇咳作

5、用,镇咳作用强、对各种剧咳均有效；易成瘾； 与激动延脑孤束核阿片受体有关。,（5）其他中枢作用,缩瞳作用：激动中脑盖前核阿片受体、 使动眼神经兴奋、引起瞳孔缩小。 针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一. 催吐作用：兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ）、引起恶心、呕吐。 抑制下丘脑释GnRH、CRF、降低血浆ACTH、LH、FSH等的浓度 促进垂体后叶释放抗利尿激素。 抑制脊髓多突触传导、但兴奋单突触传导、因而脊髓反射、肌张力可增强。,2、 平滑肌,止泻致便秘 明显提高胃肠道平滑肌张力、抑制推进性蠕动 回盲瓣及肛门括约肌张力提高； 消化液分泌减少； 中枢抑制、便意迟钝。 使奥狄氏括约肌收缩、胆囊内压力升高

6、、引起胆绞痛(阿托品可拮抗) 提高膀胱括约肌张力、引起排尿困难。 增加支气管平滑肌张力、诱发/加重哮喘。 对抗催产素对子宫的兴奋作用、延长产程。,3、心血管系统,扩张阻力血管及容量血管机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体、使中枢交感张力降低、 常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。 大剂量可致心率减慢、体位性低血压。 Morphine能模拟缺血预适应(IPC)保护缺血心肌、减少梗死病灶、减少死亡心肌数目 （ K+激活） 抑制呼吸、CO2潴留、可产生继发性脑血管扩张、引起颅内压增高。,（三）临床应用,1. 镇痛：对各种疼痛均有效 用于其它镇痛药无效的急性锐痛、如严重创伤、烧伤等； 血压正常

7、的心肌梗塞引起的心绞痛 镇痛作用 镇静作用 扩张血管作用 内脏绞痛、需加用解痉药（阿托品） 用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则） 椎管内镇痛。,2 .心源性哮喘,左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难、可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时、静注吗啡。 机制： 扩张血管、降低外周阻力、减轻心脏负荷； 镇静作用、消除恐惧不安、减轻心脏负荷； 降低呼吸中枢对CO2的敏感性、缓解呼吸困难。 *！ 伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用、支气管哮喘者禁用。,3 .止泻：,用于各型腹泻以减轻症状。 * 常用阿片酊、复方樟脑酊； * 对细菌性痢疾、应合用抗生素。 4. 麻醉前给药、复合麻醉用药。 缓解疼痛和焦虑情绪

8、大剂量吗啡静脉输注曾一度用于复合全麻以施行心脏手术。近年来已被芬太尼及其衍生物取代。,（四）不 良 反 应,1.一般不良反应：是其主要作用的延伸 恶心、呕吐、眩晕； 嗜睡、偶见烦躁不安； 便秘； 排尿困难、尿潴留； 胆绞痛； 呼吸抑制、颅内压升高； 体位性低血压。,2.耐受性、成瘾性,连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5天）最终成瘾、一旦停药则出现戒断症状。 戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。 甚至造成社会危害。 停药6-10h出现戒断症状、36-48h最严重、5天大部分症状消失。,3.急性中毒：,用量过大引起。 中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳

9、孔极度缩小呈针尖样（两侧对称、严重缺氧时扩大）；血压下降、紫绀、尿少、体温下降 呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。 抢救措施： 纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用、如纳络酮无效则morphine中毒诊断可疑。 对症治疗：给氧、人工呼吸、补液,（五）禁忌症,新生儿、婴儿； 禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子宫的兴奋作用、延长产程。 禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩 颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张) 肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。胆绞痛者不能单独使用。,人工合成镇痛药,哌替啶（度冷丁 pethidine、

10、 dolantin ） 芬太尼 fentanyl 美沙酮 二氢埃托啡,哌替啶 盐酸哌替啶注射液50mg：1ml,肌内注射后10min出现镇痛作用、45min达高峰、维持约2-4h。 分布至各组织、可通过胎盘屏障、少量经乳汁排出。 主要在肝脏代谢、自肾排出、少量原型经肾排出。,（一）体内过程,（二）药理作用,1. 中枢神经系统: 与吗啡相似、作用于CNS 的阿片受体、产生镇静及镇痛作用。镇痛效力为吗啡的1/10、持续时间仅 24 小时。少数患者有欣快感。 成瘾性较吗啡慢而轻；呼吸抑制作用较弱；易致眩晕、恶心、呕吐；对咳嗽中枢抑制较轻；有较弱阿托品样作用、故无缩瞳作用。,2. 平滑肌 中度提高胃肠

11、道平滑肌及括约肌张力、减少推进性蠕动、因持续时间短不易引起便秘也无止泻作用。较少引起尿潴留。 可引起胆道括约肌痉挛、但比吗啡弱。 大剂量时可收缩支气管平滑肌。治疗量无效 不对抗催产素对子宫平滑肌的兴奋作用、故不延长产程。 3.心血管系统 扩张血管、引起体位性低血压； 抑制呼吸、导致 CO2 蓄积、脑血管扩张、颅内压升高。,（三）临床应用,1. 镇痛： 用于各种剧痛、 对内脏绞痛应合用解痉药阿托品等。 因哌替啶能通过胎盘、且新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用极敏感； 故产妇临产前2 4 小时内不宜使用.,2. 心源性哮喘：（可替代吗啡） 扩张血管、降低外周阻力、减轻心脏负荷； 消除恐惧不安情绪、减轻心

12、脏负荷； 降低呼吸中枢对CO2的敏感性、缓解呼吸困难。 3. 麻醉前给药、静脉复合全麻及人工冬眠： 哌替啶的镇静作用可消除患者术前的紧张、恐惧情绪、并减少麻醉药用量。 哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪组成冬眠合剂。,（四）不良反应,1 一般不良反应： 眩晕、恶心、呕吐、体位性低血压、呼吸抑制、心悸。 无便秘和尿潴留； 不缩瞳；反出现瞳孔散大、口干、心动过速等阿托品样表现。 2 特殊不良反应： 久用可成瘾和依赖、偶致震颤、肌肉痉挛、反射亢进及惊厥。中毒出现的兴奋症状纳洛酮使其加重、只能用地西泮或巴比妥类解除。 禁忌症同吗啡,芬太尼及其衍生物枸橼酸芬太尼注射液0.1mg：2ml/0.5mg：10ml,芬太尼

13、 fentanyl 舒芬太尼 sufentanyl 阿芬太尼 alfentanyl 瑞芬太尼 remifentanyl,芬太尼,脂溶性高、易通过血脑屏障、然后进行再分布（尤其肌肉、脂肪组织） 注药2090min后、Ct出现“第二较低峰值”、与药物从周边室转移到血浆有关由胃壁、肺释放入循环中。 单次注射作用时间短暂（再分布）、但消除半衰期较长4.2h。 肝内转化为主、代谢产物无活性。,（一）体内过程,（二）药 理 作 用,镇痛作用：（以芬太尼为1） 衍生物 镇痛强度 效价比值 持续时间 芬 太 尼 1 1 1（30min） 阿芬太尼 1/4 1/15-30 1/3(超短效) 舒芬太尼 510 1

14、 2 瑞芬太尼 1,（二）药理作用,呼吸抑制作用程度基本相似、使呼吸频率减慢；但持续时间各不相同。 心血管抑制轻：突出优点 心肌收缩力()；BP()； 芬太尼、舒芬太尼引起心动过缓、可用阿托品对抗； 小剂量芬太尼、舒芬太尼可减弱气管插管引起的高血压反应；与孤束核及第、对脑神经阿片受体结合、抑制来自咽喉部的刺激。 可引起恶心、呕吐；无组胺释放作用。,（三）临 床 应 用,对心血管影响小、几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用。芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药瑞芬太尼是超短效镇痛药、长时间滴注消除半衰期不延长21世纪的阿片类药,（三）临 床 应 用,复合全麻的组成部分。 型神经安定镇痛术(

15、NLA):芬太尼+氟哌利多氟芬合剂 心血管手术麻醉；安全性好 舒芬太尼镇痛最强、复合全麻效果更佳、心血管状态更稳定阿芬太尼短效、很少蓄积、适于静脉滴注； 瑞芬太尼消除迅速；更适于静脉滴注； 缺点：术后无镇痛作用。,（四）不 良 反 应,可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬、影响通气 肌松药或阿片受体拮抗药处理。 反复注射出现延迟性抑制。 依赖性、但较吗啡和哌替啶轻。,阿片受体阻断药,纳洛酮（naloxone） 与吗啡结构极相似、为阿片受体完全、竞争性阻断药、对4型阿片受体都有拮抗作用 、强度依次为 能拮抗吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡的作用、消除中毒症状、少量即可解除呼吸抑制 、瞳孔缩小、胃肠道痉挛、颅

16、内压等拮抗麻醉性镇痛药的残余作用；对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状。本身对正常人无药理活性及毒性；,阿片受体阻断药,用于麻醉性镇痛药急性中毒、手术后阿片类引起的中枢抑制的拮抗对脑梗死、急性乙醇中毒、镇静催眠药中毒有 一定疗效小剂量用于对阿片成瘾患者的诊断。 镇痛药研究的重要工具药半衰期短、持续时间2.5-3h、需多次给药。,非阿片类中枢性镇痛药,曲马朵 tramadol： 机制： 有较弱的受体激动作用。抑制NA 、5-HT再摄取。 其镇痛、镇咳作用比吗啡弱、无呼吸抑制、便秘不抑制吗啡戒断、也不为纳洛酮所催瘾。 耐受性、依赖性轻。用于术后、创伤、晚期癌痛不能作为吗啡类代用品用于脱毒,制剂及用法,临

17、床用法用量,1、吗啡：手术后镇痛注入硬膜外间隙，成人自腰脊部位注入，一次极限5mg，胸脊部位应减为23mg，按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下腔，一次0.10.3mg。原则上不再重复给药。2、哌替啶：注射，成人肌内注射常用量：一次25100mg，一日100400mg；极量：一次150mg，一日600mg。静脉注射成人一次按体重以0.3mg/kg为限。 冬眠合剂：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注 3、芬太尼：全麻诱导：0.1-0.3mg静脉注射，全麻维持：每30-60min追加0.05-0.1mg。 氟芬合

18、剂：氟派利多2.5mg（0.05-0.1mg/kg）+芬太尼0.05mg（1.0-2.0ug/kg）,第二部分：局麻药 （local anesthetics),定义,局部麻醉药（local anesthetics） 简称局麻药、是一类能可逆地阻断神经冲动的发生和传导、在意识清醒的的条件下、使有关神经支配的部位出现暂时性、可逆性感觉丧失的药物。 局麻药被吸收或被直接注入血管时、可产生全身作用。血药浓度达一定水平时、可影响中枢神经系统、心血管系统及其他器官功能。,概述,分类局麻药作用机制药理作用体内过程不良反应,一、局麻药分类,依中间键不同、局麻药可分为两大类 酯类：普鲁卡因 氯普鲁卡因 丁卡因

19、酰胺类：利多卡因 布比卡因 罗哌卡因依作用实效不同、局麻药可分为三大类 短效：普鲁卡因 氯普鲁卡因 中效： 利多卡因 长效： 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因,分类和构效关系,局麻药的分子结构决定其理化性质和药理性质。脂溶性的大小与局麻作用的强度相关。蛋白结合率可影响药物作用的时效。总的说来、酰胺类局麻药起效快、弥散广、阻滞明显、时效长、临床应用比酯类局麻药广泛 。,常用局麻药的理化性质 和麻醉作用,二、局麻药作用机制,局麻药对任何神经（外周或中枢、传入或传出、突起或胞体、末梢或突触）都有阻断作用、使其兴奋阈升高、动作电位降低、传导速度减慢、直至完全丧失兴奋性和传导性。此时神经细胞膜仍能保持正常的跨

20、膜静息电位、但对任何刺激均不引起去极化。 局麻药能阻止产生动作电位所必需的钠离子的内流、因而引起局部麻醉作用,三、局麻药的药理作用,麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激的强度等因素有关。,浓度,痛觉,冷热,触觉,深部感觉,运动,局部麻醉作用,吸收作用,吸收作用,局麻药的剂量或浓度过高、或将药物误注入血管内、血中药物达一定浓度能引起全身作用、最重要的是中枢神经系统和心血管系统的反应、这实际上是局麻药的毒性反应。,局麻药的药理作用,中枢神经系统,心血管系统,通常是抑制作用、但中毒时多表现为先兴奋后抑制。呼吸先停,直接抑制作用、使心肌收缩性减弱

21、、不应期延长、传导减慢及血管平滑肌松弛,1、剂 量,影响局麻药药理作用的因素,影响局麻药药理作用的因素,浓度,容量,影响局麻药药理作用的因素,影响局麻药药理作用的因素,2、加入血管收缩药,120万（5gml-1),减慢局麻药吸收,延长局麻药的作用时间,影响局麻药药理作用的因素,影响局麻药药理作用的因素,3、 PH,PH可影响局麻药通透神经膜的能力。PH值升高、碱基浓度增加、增强局麻药通透神经膜的能力。,4、局麻药的混合应用,体内过程,剂量大小、注药部位、是否加用血管收缩药都可影响血药浓度。于不同部位注射局麻药后、血药浓度递减顺序依次为：肋间骶管硬膜外臂丛蛛网膜下隙皮下浸润。另外、局麻药的吸收速

22、率与该部位血流灌注充足与否直接有关。局麻药液中加入血管收缩药可降低吸收速率,1、 吸收,四、体内过程,2 药物的分布,局麻药的分布取决于各药理化性质、各组织器官的血流量等因素。,3 生物转化与排泄,酯类局麻药主要通过假性胆碱酯酶水解、也有小部分局麻药以原形排出。,酰胺类局麻药主要通过肝微粒体酶、酰胺酶分解。主要经肾脏排泄。,五、 不良反应,1 毒性反应,中枢神经系统和心血管系统毒性。原因是血液中局麻药的浓度过高。毒性反应发生的主要原因是单位时间内误用了超剂量或将过量的局麻药直接注入血管。,使用局麻药的安全剂量；在局麻药液中加入血管收缩药、延缓吸收；注药时注意回吸、避免血管内意外给药；警惕毒性反

23、应先兆、如突然入睡、多语、惊恐、肌抽搐等；麻醉前尽量纠正病人的病理状态、如高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒。术中避免缺氧和CO蓄积。,局麻药毒性反应的预防,局麻药毒性反应的预防,局麻药毒性反应的治疗,局麻药毒性反应的治疗,立即停药、保持病人呼吸道通畅、给氧。轻度的毒性反应多属一过性、一般无需特殊处理即能很快恢复；,如遇病人极其紧张甚至烦躁、可静脉注射地西泮0.10.3mgkg-1；,如惊厥发生、除吸氧或人工呼吸外、应及时控制惊厥的发作。可给氧后即给以地西泮、短效肌松药、气管内插管、人工呼吸。硫喷妥钠极易抑制呼吸、循环、用时需特别谨慎；,局麻药毒性反应的治疗,局麻药毒性反应的治疗,局麻药毒性反

24、应的治疗,局麻药毒性反应的治疗,应注意循环系统的稳定和监测病人体温。因严重而长时惊厥所致缺氧可引起中枢性高热、后者已提示有缺氧性脑损伤。发生低血压应及时有效地作对症处理、一般先静脉注射麻黄碱1030mg、疗效不佳改用多巴胺2040mg或间经胺0.55.0mg。,2 高敏反应：指病人接受小量麻醉药可突然发生晕厥、呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性反应的先兆、一般归因于个体差异。3 特异质反应：指病人接受及小剂量的局麻药即可引起严重毒性反应、及其罕见、可能于遗传相关、与变态反应不同的 是没有致敏过程。,其他不良反应,4 变态反应：属于抗原抗体反应、轻者可见皮肤斑疹和血管性水肿、重者为呼吸道粘膜水肿、支气管

25、痉挛、呼吸困难、肺水肿、循环衰竭、危及生命5 局部组织损伤：正常情况下及少见。原有神经系统疾病、脊髓外伤或炎症等。神经细胞对麻醉药比较敏感、容易诱发或加重神经并发症。,科室常用局麻药,利多卡因 Lidocaine布比卡因 bupivacaine罗哌卡因 ropivacaine,酰胺类局麻药,酰胺类局麻药,利多卡因,Lidocaine 为中效局麻药。,利多卡因盐酸盐水溶液稳定、高压消毒或长时间贮存不分解、不变质。具起效快、穿透性强、弥散广、无明显扩张血管作用的特点。,利多卡因,利多卡因,其中枢作用随药物浓度增加而增大、血药浓度较低时、病人表现为镇静、痛阈提高。血药浓度超过5gml-1时、可出现毒

26、性反应症状、甚至引起惊厥。,利多卡因,利多卡因用药后1h内可有80%-90进入血液循环、与血浆蛋白结合。 进入体内的利多卡因约72在肝内转化和降解、代谢产物经肾脏排出。仅有35左右以原形从尿排出。还可有3左右由胆汁排泄。,体内过程,利多卡因,临床应用,表面麻醉 浸润麻醉神经阻滞麻醉硬膜外阻滞,利多卡因,利多卡因,临床应用,利多卡因,利多卡因,临床应用,布比卡因,布比卡因,布比卡因（bupivacaine)为长效局麻药。盐酸盐水溶液稳定、其麻醉作用比利多卡因强34倍、作用时效与丁卡因相似或更长些。,布比卡因,布比卡因,起效时间较短、约35min。对运动神经的阻滞与药物浓度有关、浓度为0.1250

27、.5时对感觉神经阻滞良好；浓度为0. 75时可产生较好的运动神经阻滞。主要在肝脏代谢、代谢产物麻醉作用仅为布比卡因的1/3。大部分药物经代谢后由肾脏排泄、仅小量以原形随尿排出,体内过程,布比卡因,布比卡因,用量偏大时可致血压下降、脉搏缓慢、但并不比利多卡因更严重。血药浓度超过1. 25.0gml-1出现毒性反应。毒性与丁卡因相当或稍弱；比甲哌卡因大34倍；比利多卡因大4倍、心脏毒性尤应注意。,布比卡因,临床应用,脊髓麻醉硬膜外阻滞低浓度布比卡因（0.125%-0.25%）局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉,布比卡因,布比卡因,罗哌卡因,罗哌卡因（ropivacaine）为长效局麻药。,临床新药,罗哌卡因,其对神经的阻滞作用比布比卡因强、对感觉纤维的阻滞优于运动纤维、患者术后运动障碍迅速消失。罗哌卡因对中枢神经系统毒性、心脏毒性均比布比卡因小、麻醉效果确切、作用时间长。低浓度罗哌卡因(2mgml-1）用于急性疼痛、如分娩及术后镇痛等。高浓度的罗哌卡因（7.510 mgml-1）用于硬膜外阻滞和神经阻滞。,罗哌卡因,临床新药,制剂及用法,谢谢分享,