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1、门静脉高压症,门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液淤滞、压力增高的一种病理状态，临床上表现为脾肿大、脾功能亢进；食道下段、胃底静脉曲张，呕血、黑便和腹水等症状。,概述,门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液淤滞、压力增高的一种病理状态，临床上表现为脾肿大、脾功能亢进；食道下段、胃底静脉曲张，呕血、黑便和腹水等症状。,正常门静脉压约13-24cmH2O，门静脉高压，可增至30-50cmH2O.,一、门静脉系统解剖概要,1. 脾静脉血流约占门静脉血流的20-30%。2.门静脉系统位于两个毛细血管网之间。3. 门静脉内无静脉瓣，血液可发生逆流。4. 门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。,8,门
2、静脉与腔静脉之间的交通支,胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。 直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。 腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合，血流入上、下腔静脉。 腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。 1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉、肛管静脉6脐旁静脉7腹上静脉8腹下静脉。,1.胃冠状静脉、胃短静脉 胃底、食道下段交通支 奇静脉、半奇静脉 上腔静脉,2.肠系膜下静脉、直肠上静脉 直肠下端肛管交通支 直肠下静脉 肛管静脉下腔静
3、脉,3.脐旁静脉 前腹壁交通支 腹上深静脉上腔静脉、 腹下深静脉下腔静脉,4.肠系膜上、下静脉分支 腹膜后交通支 下腔静脉,门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）；,二、病因和发病机理,、肝前型 门主干或脾受阻、肝内型 约占95,窦前，窦型，窦后型，主要为肝硬变（肝炎后血吸虫胆汁性）、肝后型 肝静脉流出道的阻塞 肝或下腔受阻,（1）窦前阻塞：,主要病因是血吸虫性肝硬变 血吸虫卵直接沉积在门静脉小分支内，周围发生肉芽肿性反应，使血流受阻，门静脉压力增高,三、病理生理
4、,1. 充血性脾肿大、脾功能亢进：2. 交通支扩张：3. 腹水：,四、临床表现,1.脾肿大、脾功能亢进： 2.呕血、黑便： 3.腹水：,五、辅助检查,(1)血常规：白细胞、血小板减少(2)肝功能：白蛋白降低，白、球蛋白比例 倒置(3)食道钡餐：曲张静脉呈虫蚀、蚯吲或串 珠样改变(4)食道内窥镜：曲张静脉呈白色、粉红或 樱桃红色改变(5)B超：肝硬化、脾肿大、腹水,六、处理原则,基本治疗仍然是内科治疗。 主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点。,六、处理原则,（一）非手术治疗： 1、绝对卧床、输血、补液，防止误吸2、应用血管加压素（垂体
5、后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）。3、经纤维内镜注硬化剂4、三腔二囊管压迫5、介入放射治疗（置入支架建立门体分流通道）,三腔管压迫止血法,用法: 先充胃气囊150200ml 再充食管气囊100150ml。 将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入5060cm，抽得胃内容为止。,三腔管压迫止血法,先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。 再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约0.5kg的物品，作牵引压迫。 观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。 放置
6、三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。,三腔管止血护理,侧卧以免发生吸入性肺炎 ，吸尽咽喉部分泌物。 用液体石蜡滑润鼻腔，观察调整牵引绳松紧度，防止食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死，每隔12小时应将气囊放空1020分钟。 严密观察记录胃肠减压，判断出血是否停止。 床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。 放置时间不宜持续超过3天，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管。,三腔管止血护理,注意事项： 置管前检查气囊有无漏气； 放置时间24-72
7、小时，每12小时放气10-20分钟； 注气时先胃囊充气，放气时先排空食道囊； 压迫期间注意呼吸和气道护理。,六、处理原则,（二）手术治疗：1、手术适应症：病员一般情况好，50岁以内，无休克、无黄疸、无腹水、无脑病、肝功能好、白蛋白 30g 胆红质1umol/L2、常用术式：门-奇V断流术 门静脉分流术 脾切除术： 严重脾肿大、脾功能亢进 腹水-静脉转流术：肝硬化、顽固性腹水 肝移植：,护理诊断,潜在并发症:上消大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。 焦虑或恐惧:与大出血、担心预后、惧怕死亡有关。 体液过多(腹水):与低蛋白血症、血浆胶体渗压降低、醛固酮分泌增加有关。 营养失调(低于机体需要
8、量):与肝功能损害、蛋白摄入不足、消化吸收障碍有关。 潜在损伤:与三腔管长时间压迫、分泌物误吸、食管囊上移咽喉部有关。 有感染危险:与免疫力低下和手术有关。知识缺乏:出血预防、饮食要求、出院后自我照顾。营养失调，低于机体需要,急性出血期护理,卧床心理护理口腔护理恢复血容量止血观察,护理措施:术前护理,卧床休息，增加肝血流。 心理护理:做好解释、安慰工作，关心体贴病人。改善营养，保肝: 控制饮食观察病情，防治曲张静脉破裂出血: 分流术前准备: 预防感染:术前2天选用广谱抗生素。,营养保肝低脂、低钠、低蛋白(肝功低下)、高糖、高维生素饮食。 营养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、白蛋白或血浆。 贫
9、血及凝血机制障碍者可输鲜血、肌肉或静脉维K。 肌苷、辅酶A、肝泰乐(葡萄糖醛酸内脂)等保肝药，补充维B、C、E，避免巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等损肝药。 术前3-5天静滴GIK极化液增加肝糖元储备。 休克及严重感染时吸氧。,观察病情，防治曲张静脉破裂出血观察出血倾向。 避免腹内压增高。 避免干硬、刺激性、过热饮食。 口服药研细冲服。 术前不置胃管。,控制和减少腹水平卧、纠正低蛋白限制水、钠利尿控制腹围和体重,分流术前准备,术前2-3天口服肠道制菌剂，防止术后肝性脑病。 术前晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口。 脾-肾分流者术前明确肾功是否正常。,术后护理,观察病情:观察神志、血压、脉搏
10、以及胃肠减压、腹腔引流情况。注意各种并发症。 防止分流术后血管吻合口破裂出血: 48小时内平卧位或15低半坐卧位； 翻身动作宜轻柔； 术后卧床1周，不宜过早下床，以防血管吻合口破裂出血； 保持大小便通畅； 分流后短期下肢肿胀可适当抬高。,术后护理,防止脾切除后脾静脉血栓:术后2周内定期或必要时隔天复查一次血小板计数，如超过60万/mm3，应给抗凝处理，注意用药前后凝血时间的变化。脾切除后不再使用维生素K及其他止血药。 腹腔引流管护理:膈下引流管接负压吸引，保持通畅并观察记录。每日无菌操作换管。术后2-3天，引流量10ml以下可拔管。 饮食护理:肠蠕动恢复给流质，逐渐过渡到普通饮食；分流术后限制
11、蛋白质饮食；忌粗糙、过热饮食；禁烟酒。,术后护理,保护肝脏:继续采取保肝措施。 预防感染:用抗生素至体温正常；口腔护理；保持皮肤清洁，有黄疸者止痒；必要时隔离，防交叉感染。 严防肝昏迷:术后神志淡漠、谵妄、肝性口臭，应立即报告并查血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠降低血氨；限制蛋白摄入，如牛奶、鸡蛋、白蛋白、库存血；用缓泻剂灌肠，忌用肥皂水；口服乳果糖以排氨气；定期唤醒病人并观察意识。,肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。多有急、慢性肝炎和肝硬化、肝癌等病因。其机理：氨代谢障碍说：血氨浓度增高。神经递质说：来自肠道的环形氨酸代谢产物，随体循环入脑内。其他氨基酸代谢、脂酸代谢和胺代谢等。,出院指导,目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。 具体: 保持心情愉快 保证足够休息 做好饮食管理 遵医嘱保肝 定期复查。,
