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1、2010/7/29,1,PCI术中后扩张球囊的选择与操作,2010/7/29,2,主 要 内 容,后扩张的概念DES时代后扩张的必要性后扩张球囊的选择和操作注意事项不同后扩张球囊列表,2010/7/29,3,什么是后扩张？,后扩张的目的：使支架充分扩张和支架良好贴壁后扩张所需球囊：低顺应性或非顺应性扩张强度：需要高压12atm,2010/7/29,4,的确需要后扩张吗？,支架似乎膨胀良好-在造影下看到满意的扩张效果目前临床现状-介入医师多倾向于使用原支架球囊达到较高压力释放支架，并使用原支架球囊进行后扩张（平均1416ATM）,2010/7/29,5,Under angiography the
2、 stent appears fully expanded,Using IVUS, the stent demonstrates sub-optimal expansion,Same Vessel,IVUS告诉我们,2010/7/29,6,从冠脉造影：能够看出两个图片的血管直径有什么不同吗？,2010/7/29,7,高压球囊后扩张之前,高压球囊后扩张之后,IVUS:支架膨胀不全,IVUS:支架膨胀良好最小管腔面积增加38%,2010/7/29,8,为什么获得支架贴壁和完全膨胀如此重要,支架完美贴壁可以使内皮组织充分吸收支架上的药物支架完美贴壁减少晚期管腔丢失(LLL)支架完美贴壁减少靶血管再次
3、血运重建(TVR)支架未完全扩张存在支架内血栓的风险(IPST、SAT、LST？)支架未完全扩张增加支架再狭窄的几率,2010/7/29,9,DES未充分扩张和支架内血栓,2010/7/29,10,支架未完全扩张是亚急性血栓的重要原因,Predictors of Subacute Stent Thrombosis, Results of a Systematic Intravascular Ultrasound Study, Edouard Cheneau, Circulation. 2003;108:43-47,Results from 7484 consecutive patients w
4、ithout acute myocardial infarction,2010/7/29,11,支架未完全扩张是亚急性支架血栓的独立预测因素(回归性分析),支架血栓组,对照组,最小支架管腔面积（MSA）,支架扩张程度,N=2575支架数=4722SESSAT=15CON=45After IVUS,2010/7/29,12,DES未充分扩张和再狭窄,2010/7/29,13,支架未完全扩张是支架内再狭窄的一个原因,支架内再狭窄病例,其中支架未完全扩张的病例,N=1090 RS IVUS20%的MSA小于80%的参考血管管腔面积,2010/7/29,14,支持高压球囊后扩张的临床研究,2010/7
5、/29,15,支架未完全扩张的比例是多少？,POSTIT: 71% 支架未达到完全释放,POSTIT临床试验-IVUS临床试验324个病人入选256个病人进行IVUS研究只有74/256个病人达到支架完全释放2003年发表,2010/7/29,17,如何解决这个问题？,POSTIT-支架球囊在不同压力下使支架达到最佳释放的比率,2010/7/29,19,什么原因导致支架膨胀不全？,是因为选择的支架（球囊）尺寸小于血管直径？-是因为支架释放压过低？-是因为半顺应性球囊无法提供足够的纵向力量达到完全扩张支架的程度-,NO,NO,YES,2010/7/29,20,“With post-dilatat
6、ion using non-compliant balloons, the frequency of achieving optimum stent deployment doubles and there are significant increases in MSA maximum stent apposition. These data stress the continued need for adjunctive balloon post-dilatation with appropriate stent expansion balloons”,POSTIT Trial - 结论,
7、2010/7/29,21,用支架球囊后扩张能否解决支架完全扩张？,2010/7/29,22,使用非顺应性球囊高压后扩张能够大大优化支架的释放,非顺应球囊后扩张益处: 随着压力的增高，球囊体积的变化很小.7 在同样压力下，非顺应性球囊比半顺应性球囊和支架球囊对病变的压力会更大.8,1 Postdilatation with noncompliant balloons at high pressure can increase MSA (minimal stent area) and MSD (minimal stent diameter) and greatly increase the fre
8、quency of optimum stent deployment, J Interventional Cardiology, 19:1, p. 47, 2006.2 Noncompliant balloons have little change in volume with incremental changes in inflation pressure, and force is concentrated at the lesion, J Interventional Cardiology, 19:1, p. 45, 2006.3 Bench testing has shown th
9、at noncompliant balloons exert more force against a lesion than compliant balloons for a given inflation pressure, J Interventional Cardiology, 19:1, p. 45, 2006.,半顺应性球囊在高压下会产生 “狗骨头” 现象,高压下的非顺应性球囊,半顺应性球囊,Ca+,非顺应性球囊,Ca+,2010/7/29,23,在14个大气压下(A)非顺应性球囊和(B)半顺应性球囊的表现半顺应性球囊会有狗骨头现象造成边缘损伤,Drug-Eluting Stent
10、ingThe Case for Post-DilationEnrico Romagnoli, MD, PHD,* Giuseppe M. Sangiorgi, MD,* John Cosgrave, MD,*Edouard Guillet, Antonio Colombo, MD*Milan, Italy; and Tolochenaz, Switzerland,使用非顺应性球囊高压后扩张能够大大优化支架的释放,2010/7/29,24,非顺应性球囊后扩张显著改善了支架的扩张情况,Figure 2. Contrast angiography and intravascular ultrasou
11、nd (IVUS) images before percutaneous coronary intervention (PCI)(A and D), following stent deployment with a 2.5 20 mm TAXUS stent (B and E), and after postdilatation with a 2.75 15 Quantum Maverick balloon (C and F). Stent diameter after stent deployment was 12% less than the nominal stent delivery
12、balloon diameter (2.2 vs 2.5 mm). Stent expansion (stent area/reference area) was 69% (3.8/5.5) after stent deployment withthe stent delivery balloon and 95% (5.2/5.5) after postdilatation,2010/7/29,25,CRUISE 研究,Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion共16个中心，n=525血管超声组：9个中心造影下支架“完全”释放后，超声检查，
13、如有支架未完全扩张的情况，使用尺寸大的高压球囊，和/或另外的支架使支架完全释放/贴壁 造影组：7个中心造影下支架释放效果“完全”,2010/7/29,26,CRUISE研究显示高压后扩张降低TVR44%,造影组,IVUS组,球囊达到的最大尺寸（mm）,最大压力（atm）,临床事件（%）,2010/7/29,27,高压球囊后扩张之前,高压球囊后扩张之后,后扩张前后Stent Boost比较,2010/7/29,28,药物支架时代后扩张的必要性,支架内仍存在残余狭窄支架未完全膨胀支架直径小于参照血管冠脉造影 IVUSOCT钙化病变,2010/7/29,29,使用低顺应性或非顺应性球囊后扩张,Hig
14、h pressure balloon = Low/non-compliant balloon,Stent delivery system balloon = Semi compliant balloon,“Dog bone” effect,Low or non-compliant balloon is designed for full apposition or expansion of stent,Lowest growth Maximum dilatation force,High dilation forceMore vessel injury,Low dilation forceSt
15、ent Underexpansion,2010/7/29,30,高压后扩张适应症,用低压进行的支架扩张（12atm）钙化严重的病变斑块负荷大的病变近端和远端参照血管直径差距大的病变开口病变分叉病变多个支架重叠的长病变支架内再狭窄小血管,2010/7/29,31,DES,简单的 De-Novo 病变推荐使用半顺应性球囊 1:1.1(artery:stent ratio)进行后扩张,什么样的病变需要后扩张？,复杂病变为获取最优支架释放效果（获得最大 MSA）建议使用低顺应性或非顺应性球囊进行后扩张,Over-lappingstents,Branchvessels& bifs,Ostialdisea
16、se,Diabetics,Calcifiedlesions,CTO,Thrombus containinglesions,2010/7/29,32,如何选择非顺应性球囊及如何进行后扩张,（造影指导下）,如何选择非顺应性球囊 比支架要短 直径要比支架输送系统的球囊大0.25mm 如何后扩张 逐渐升高压力扩张支架 压力16atm,2010/7/29,33,后扩张策略,球囊类型 -低顺应性或非顺应性 球囊直径选择 -球囊血管=1.11.21 球囊长度选择 -比支架要短 扩张时球囊完全在支架内 扩张强度 -后扩张压力并非越高越好 只要达到理想膨胀效果即可 IVUS -可指导后扩张的结果,2010/7/
17、29,34,后扩张需要注意的问题,防止边缘效应/边缘夹层撕裂 防止破坏支架载药涂层 避免血管穿孔 不要忘记支架前的充分预扩张,2010/7/29,35,理想的后扩张球囊,Quantum MaverickNC SprinterNC MercuryVoyager NCDura StarKING KONGSapphire NC,2010/7/29,36,Quantum Maverick,易于输送1. 激光焊接技术2. TrakTip尖端0.016”3. 锥形削薄工艺4. 良好推送的近端管杆5. 球囊涂层高性能扩张力1. 球囊材料2. Hinge 顺应性3. 战略性的尺寸规格齐全,3.25 X 15m
18、m,Ring 7.5mm,3.21mm,2.60mm,3.25mm,Quantum Maverick at 16 ATM,2010/7/29,37,NC Sprinter,六种精心设计的长度头部外径小: 0.016”通过外径小: 0.0236”纵向增长小优秀的耐高压能力平均爆破压(MBP): 25.4 atm使用了Sprinter的先进技术通过性和再回抱更好最广泛的尺寸选择,独特的 MiniWrap 折叠技术使NC Sprinter具有一流的球囊外径和出色的再回抱能力,5 折叠4.00mm 球囊,2010/7/29,38,NC Mercury,出色的跟踪性和输送性通过外径小 (0.017, 或
19、0.432mm) 及三折的折叠方法逐渐变细的锥形头端经过圆滑处理，最大程度地降低球囊头端的“鱼嘴效应”快速回缩理想的顺应性-随压力增高，球囊直径变化很小短椎体-扩张更精确，避免损伤正常组织,2010/7/29,39,Voyager NC,特点和优势,柔软的锥形头端 顺应导丝走形，提高输送性和通过能力,Co-extruded 球囊技术* 专利的bi-layer技术使球囊的顺应性和柔软性得到完美平衡,柔软的钨聚合物标记 专利的显影标记，更容易通过迂曲血管,改进的推送杆技术 提高球囊的跟踪性 提高触觉反馈和缩短撤压时间,短椎体、纵向延长不明显 精确扩张支架和病变，避免治疗区域之外的血管受损1,1Le
20、e DP et al. Optimizing Clinical Outcomes with Intracoronary Stenting: The importance of Minimizing Vessel Injury. Stent 2000. Vol 3 No 1. *Co-extruded technology used only in 3.5 - 5.0mm balloon sizes. Illustrations are artists renderings. Not drawn to scale.,2010/7/29,40,Dura Star,高压球囊：1“低” 2“高”顺应性
21、：最低RBP：高Quarter Size Pressure：高精准后扩：3个“小”顺应性外径最小纵向伸长最小化“狗骨头”更小通过性强：“小”“水” “头”通过外径小亲水性涂层短而柔软有色的头端,2010/7/29,41,Sapphire NC,HIST 头端外径为 0.016” 超小的穿越外径0.0295”HIPP耐高压球囊材料最高的额定爆破压（平均为33atm）高压下卓越的直径控制和精准的直径增加0.6% 0.1%,2010/7/29,42,总 结（一）,支架的完全扩张是获得良好临床结果的关键支架未完全扩张是支架初次放置时的常见现象支架未完全扩张是支架内血栓、支架再狭窄和TVR的重要预测因素支架传输系统在某些情况下不足以使支架达到完全扩张的效果,2010/7/29,43,总 结（二）,使用非顺应性球囊进行高压后扩张可以实现最佳的支架置入效果在相同压力下，非顺应性球囊对病变部位的压力更大随压力增加，非顺应性球囊的体积增大很小既避免了狗骨头现象，又最大程度地减少了边缘效应融合了成熟技术和出色高压能力的NC 后扩张球囊为我们提供更多更好的选择,2010/7/29,44,谢 谢！,
