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1、药物洗脱支架操作要点,广东省人民医院 陈纪言,DES的结构,药物洗脱支架植入的特点,复杂病变 保证支架顺利到位 长支架 发挥DES作用，减少ISR支架柔韧性 防止并发症（ST）,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管预扩张支架型号的选择推送支架释放技术后扩张撤除支架球囊支架套接减少支架内再狭窄（ISR）减少支架内血栓形成（ST）,指引导管选择：同轴性、支撑力,AL,EBU，XB,JR,长支架复杂病变支架柔韧性,指引导管选择,同轴性,解剖、病变复杂操作困难需要额外支撑力,支撑力来自对侧主动脉壁(Voda,XB,EBU,Arani),支撑力来自Valsava窦(AL，Amokatz,Hockey st
2、ick,EI Gamal),是,否,强支撑指引导管,支撑指引导管,任何同轴指引导管,指引导管内外径选择,French 外径 内径 用途（mm）（in.）5 1.65 0.058 6 2.0 0.071 1个支架或2个球囊 7 2.33 0.081 1个支架+1个球囊 2个支架 8 2.67 0.090 2个支架,AL2导引导管：右冠CTO,右冠弯曲、远端次全闭塞JR不同轴、无支撑,经股动脉途径,经桡动脉途径,TRA：3DRC导管良好的同轴性、强大的支撑力,Cypher 2.75mm x 18mm,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管预扩张支架型号的选择推送支架释放技术后扩张问题撤除支架球囊支架套
3、接减少支架内再狭窄（ISR）减少支架内血栓形成（ST）,预扩张的目的和原则,目的：支架能较为顺利的到达病变局部。原则：尽量减少病变处血管壁结构的损伤。,注意：目的和原则的最佳统一,预扩张的要领,小球囊：球囊直径要比参考血管直径减少0.5-1.0 mm;短球囊：球囊长度务必短于支架长度；低压力：6-8atm；切割球囊或双导丝球囊：避免球囊滑动造成的边缘部位损伤；直接支架植入术,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管预扩张支架型号的选择推送支架释放技术后扩张问题撤除支架球囊支架套接减少支架内再狭窄（ISR）减少支架内血栓形成（ST）,药物洗脱支架型号的选择,支架直径：尽量与血管直径接近，根据造影结果判
4、断，则支架球囊与血管直径比率应为1.1:1。支架长度：从病变近端“正常段”放至远端“正常段”；选择病变“肩部”外侧3-5mm作为支架的落脚点。,支架长度选择,full DES jackets for very long coronary disease,Cypher 2.75mm x 33mm,Cypher 3.0mm x 33mm,Cypher 3.5mm x 28mm,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管预扩张支架型号的选择推送支架释放技术后扩张问题撤除支架球囊支架套接减少支架内再狭窄（ISR）减少支架内血栓形成（ST）,支架推送受阻：原因和处理,受阻部位 可能原因 解决方法冠脉开口 指引导
5、管不同轴 调节指引导管同轴性病变前段 指引导管无支撑 更换强支撑指引导管、深插 血管弯曲 双导丝、buddy balloon 导丝弯曲与弯曲血管同轴病变段 预扩张不充分 充分扩张、切割球囊、旋磨 支架与管壁磨檫 支架保持前送张力，同时后退导丝 双导丝、buddy balloon前一支架近端 前一支架近端贴壁不良 扩张前一支架近端（支架套接）支架不同轴 前一支架近端尽量超过弯曲病变 双导丝、导丝弯曲与前一弯曲支架同轴,支架推送受阻：警告,避免通过深插、深坐、过度旋转等手法获得指引导管的主动支撑力避免过度使用手法推送支架,过度推送造成支架严重损坏,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管预扩张支架型号的
6、选择推送支架释放技术后扩张问题撤除支架球囊支架套接减少支架内再狭窄（ISR）减少支架内血栓形成（ST）,药物洗脱支架释放技术,高压释放 12-16 atm(SIRIUS 试验中的平均释放压力为 14atm),药物洗脱支架释放技术,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管预扩张支架型号的选择推送支架释放技术后扩张撤除支架球囊支架套接减少支架内再狭窄（ISR）减少支架内血栓形成（ST）,药物洗脱支架：后扩张,目的：使支架能达到理想的贴壁效果方法：选用耐高压的短球囊，在支架内行高压后扩张。特殊部位的后扩张长锥型血管 弯曲血管 支架套叠处 分叉病变,特殊部位的后扩张弯曲病变,弯曲病变的内曲面往往是残余狭窄或
7、贴壁不良处！,特殊部位的后扩张分叉病变,分叉病变侧枝的开口处往往是残余狭窄或贴壁不良处！,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管预扩张支架型号的选择推送支架释放技术后扩张问题撤除支架球囊支架套接减少支架内再狭窄（ISR）减少支架内血栓形成（ST）,支架球囊退出,DES球囊退出，常伴有指引导管前进扩张充分：高压（14-16atm）释放支架，使支架充分膨胀。排空完全：等待球囊内造影剂完全排空。轻微抖动：轻微抖动球囊导管，使球囊与支架分离。前送导丝：导丝顶住远端血管，对指引导管施以反作用力。先进后退：先轻轻前送球囊约2mm，使之与支架完全分离，再在透视下（需同时观察到指引导管和球囊）缓慢匀速退出球囊。,
8、药物洗脱支架植入技术,选择指引导管预扩张支架型号的选择推送支架释放技术后扩张问题撤除支架球囊支架套接减少支架内再狭窄（ISR）减少支架内血栓形成（ST）,重叠植入支架,尽量采用单支架。应注意两支架间重叠3-4mm，以避免因支架之间出现无药物覆盖的间隙。要熟知支架的短缩率(0.3-lmm)。遇弯曲血管病变，套接部位尽量在弯曲血管的近段。在弯曲血管处套接，应增加重叠长度。务必在两枚支架重叠处行高压后扩张。,LAD闭塞长病变支架套叠,LAD闭塞长病变支架套叠,LAD 近、中段Abbott 2.5*14mm6-8atm*4,TAXUS 3.0*20mm,LAD闭塞长病变支架套叠,TAXUS 3.0*2
9、4mm,TAXUS 3.0*24mm,TAXUS 3.0*24mm,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管预扩张支架型号的选择推送支架释放技术后扩张问题撤除支架球囊支架套接减少支架内再狭窄（ISR）减少支架内血栓形成（ST）,防止DES植入后的ISR,Causes of DES ISR,支架扩张不全低压扩张、后扩张支架贴壁不全弯曲血管内段、分叉病变开口强力推送Polymer剥脱或破裂血管壁损伤支架两端血管壁损伤（球囊损伤）预扩张、后扩张、过度扩张,药物洗脱支架植入技术,选择指引导管预扩张支架型号的选择推送支架释放技术后扩张问题撤除支架球囊支架套接减少支架内再狭窄（ISR）减少支架内血栓形成（ST）
10、,防止DES植入后的ST,ST：DES植入后特有的并发症？,普通金属支架血栓的背景,不同时期,不同学者报道,普通金属支架血栓发生率是0.4 2.8%之间,不同临床试验的支架血栓发生率,TAXUS VI MR*2 年随访亮点 n=217,In Randomized Clinical Trials and In the Real World,支架血栓率 TAXUS 组 对照组*从出院到 2 年 0.9%0.9%,Cypher is a trademark of Cordis Corp.ENDEAVOR is a trademark of Medtronic.Trials are conducted
11、 by their respective sponsors.Data sources available on file.*The TAXUS Express Moderate Release Stent is not approved for sale and the safety and efficacy of this device has not been established.*Control Goup=Bare-metal Stent,%SAT,Endeavor Stent,Cypher Stent,TAXUS Stent,0.2,1.1,1.5,0.5,0,0.3,0.2,0.
12、8,2.0,0.4,2.0,1.6,1.6,1.8,0.4,0.5,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,SIRIUS,E-SIRIUS,C-SIRIUS,Cypher-REALITY,RESEARCH/TSEARCH-Cypher,MILAN DES-Cypher,SIRTAX-CYPHER,ENDEAVOR II,TAXUS II SR&MR,TAXUS IV,TAXUS V,TAXUS VI(MR),TAXUS-REALITY,MILAN DES-TAXUS,RESEARCH/TSEARCH-TAXUS,SIRTAX-TAXUS,药物释放支架血栓率(从出院到 30 天),ARR
13、IVE I Peri-Approval Registry,1.1,在随机临床研究和真实世界,DES thrombosis:results from a pooled analysis including 10 randomized studies,血栓与支架种类无关No：DES（2602）MBS（2428）ST（%）：DES vs BMS（0.58）（0.54）P=1.000SES vs PES（0.57）（0.58）P=1.000,Moreno R et al.JACC.2005 Mar 15;45(6):954-59.,血栓与支架长度有关,用低或非顺应性球囊后扩张，达到最大的支架扩张是否可
14、以扮演减少支架内血栓内形成的角色?,Cheneau,et al.Circulation 2003;108;43-47,在这个研究显示(N=7484),78%的支架亚急性血栓与支架的扩张不全(贴壁不全或不完全扩张)有关!,支架血栓的原因之一缺乏有效的后扩张,Underexpansion&residual stenosis vs ST after SES implantation,Independent predictors:underexpansion(p=0.03)and residual stenosis(p=0.02).,Kenichi Fujii JACC 45:995-998,2005
15、,支架血栓的形成原因-非常复杂,材料设计(闭环或开环)表面涂层附加治疗载体(药物,放射线),支架形成血栓因素,急性冠脉综合症,不稳定心绞痛斑块的性质血小板特性/抗凝的状态左室的心功能血管大小,病变长度状态/左心衰,患者/病变因素,冠脉血流,多支架支架长度,生物相容性,手术相关因素,形态度量异常(扩张不全)形态异常(撕裂,不完全贴壁,血栓,组织突出)血管机械损伤抗血栓治疗,优化手术,栓塞保护,工艺问题,患者/病变药物治疗,药物释放支架的预防亚急性和晚期血栓的治疗策略,充分抗凝和抗血小板治疗对复杂病变进行充分的预扩张支架的大小应与参照血管的直径尽量接近支架的释放应使其完全贴壁，可用非顺应性或低顺应
16、球囊后扩张，对复杂的病变尤其需要对复杂的手术如前三叉或开口病变需要推荐指导手术,MajpjMVcyzj21HLfrvy96dv02lPPfYgxUS7IYmZkyEmZ0kGeYZS3bpLCkYH1lt4EK7CxmUX3ijoYSOer7ZuaVWYgz4EpZrUirVpMzzvNtf1XZw5oswSXOtFaejnOcmfE1lZgnN1RSXg8wLCG8CVQ3XPJMvodPFWcpiYJgZazNSEPNIaklYSu7qSd1UpaxmZDlpN9zW7kljfsLCLi26Yv109ffbnDH8LbUN1G6ACURQ39eG12KHL9tXsZ1jzgoCK8g1ku
17、NOh5eFvcmVT5ZYVQt9zk3rp3qLnf02FovEXxVRxjCcFRNppiJljNiOuk6fONnyX7fyGg7sXZ49BmCN5oy9VesHpKzdjTKwjrkCEQCFDehVmGax3lrOEbw63VscA3YSijtUKoCyiLzAlVRp7l4QgPNHxvJFFDyjUVN3oHlMah0XBd4uTbkfPIhHtw0evPmYOrdhEDoPwvYhzlGplU1AU9mpyiCXH8gpPCBRYjq77VcnbXumNE1yGfyTsbSj89J63kRTKDkKUg3mdS5sJ4X5cQ8dK7oW9IkScssECQdz2O9UTl
18、pRjAFPChjhLdzopQzwxQf8ozdzOhogwAooXpUF83BX4C3jRgjDJiiXEUDMaNz4vQ4n164vspddHvOIVuBBdMA4xp1YhiHk0vOJ8TL1BxogzVlMpmod6ianYGmksQq6NWCEd56hZF4wfaNyZcrGfNxnPiG6ZAxSkfmhJAKtNmCqbRmppeXp8inz4eq3HkWCMSORyMMX522xpHG6basNr6KQfbZsFbHjzyNlJrruLolKFcC84dqfijBO5Dy2NaBcNEBPgQrT12PgpcKx2or2YChN5DPjs80zzdtdAdTKuW4uVv9bbZu3K2SZ2aEhTlIC1UqrIWibkzwHh6p8gLv26zr01mJybfOzFc4T7kQH1IpPwOzMDnAKPLsLrznXGjFNIA9bSWWms6ibKZwQIKrMzalwbFrQJvOP1rPH8rx2KkyYqrtQk5VRwM1HSX,
