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1、长安心血管论坛,2010-10 西安,药物支架时代预扩张和后扩张球囊的应用,西安交通大学医学院第一附属医院白晓君,冠状动脉病变的特点,冠脉造影往往低估病变 冠脉病变的严重程度远比造影所见更为复杂 冠脉造影不能反映病变的病理和解剖特征 病变血管可以表现多种病变的特征,DES时代介入治疗要考虑的问题,DES的有效性 DES的安全性,DES的精确完全释放是关键 支架扩张完全 贴壁完全 覆盖病变完全,充分的预扩张和必要的后扩张,为什么要预扩张？,了解病变（严重程度、钙化、病变长度、血管直径、估计支架置入的易或难及可能性等），提供造影看不到的关于靶病变的更多信息充分球囊预扩张病变，有利支架置入避免或减少
2、支架在置入过程出现支架不能到位、支架脱落、支架膨胀不全、支架置入时引起血管损伤可以防止DES输送过程中损伤药物涂层,直接支架置入,何谓直接支架术（Direct stenting）不扩张病变，直接在病变处置入支架直接支架置入并不减少手术时间、放射性照射时间、医疗费用，并可能会增加手术的风险直接支架置入与预扩张支架置入相比临床效果没有 明显差异,直接支架术可能的风险,支撑不够支架不能通过病变导致的指引导管、导丝的移位严重钙化病变或纤维性病变无法充分扩张支架，甚至支架无法释放“西瓜籽效应”导致的支架位移，尤其开口病变 支架无法通过病变，回撤过程中出现支架脱载或 支架病变前释放 DES药物涂层损伤,支
3、架输送系统球囊:半顺应性球囊,“狗骨”效应,压力高引起血管损伤,压力低支架扩张不全,病变如果没有预扩张，直接置入支架时，可能会出现的情况,直接支架置入,支架膨胀不全 血栓 再狭窄,直接支架术和预扩张处理的对比性研究,那些病变需要预扩张,CTO、高阻力病变（严重狭窄）B2-C型的复杂病变开口和分叉病变左主干病变尤其是对钙化病变，必须进行预扩张处理成角、扭曲病变严重偏心病变再狭窄病变 小血管病变,左主干病变预扩张,A,分叉病变预扩张,开口病变预扩张,钙化病变必须预扩张,怎样进行预扩张？,选择外形小通过能力好的球囊 根据病变选择球囊大小 扩张压可以从标准压开始，逐渐增加(注意球囊加 压的参数），扩张
4、病变（在X透视观察球囊的充盈 及病变的变化）预扩张不满意时应更换球囊,药物支架时代的后扩张球囊,BMS时代 早期支架释放尽管造影显示结果满意，但IVUS发现 80%支架贴壁不良或支架扩张不全需要高压释放支架 DES时代 适应证拓宽:70%非”标签”病变置入DES，尽管高压释 放IVUS发现70%支架贴壁不良或支架扩张不全 导致:血栓 再狭窄,支架置入后为什么要后扩张?,目的：使支架完全扩张并完全贴壁 球囊：低或非顺应性 扩张压力：较高,支架置入后为什么要后扩张?,后扩张有必要吗?,造影显示支架完全扩张,IVUS显示支架扩张并不理想支架帖壁不良,The POSTIT Trial,Stenting
5、 and Post-Dilatation,造影没有预示亚理想的贴壁,包括:-病变长度-狭窄百分率-参照血管直径-支架的类型,造影理想的病人，实际上71%没有达到理想的支架贴壁（n=256),Lesion Length,%Stenosis,Average RVD,%Patients Meeting IVUS Criteriafor Sub-Optimal Stent Deployment,12mm,12mm,70%,70%,3mm,3mm,Brodie,et al.Final Results From The POSTIT Trial.Catheterization and Cardiovasc
6、ular Interventions 2003;59:184-192,Table 3,Copyright 2004 by Boston Scientific Corporation or its affiliates.All rights reserved.Information for the use only in countries with applicable health authority product registrations.,POSTIT 研究,什么原因导致支架贴壁不良？,A)支架内球囊的直径与靶血管的直径相比过小?NO,B)扩张球囊时压力太低?NO,C)是否输送支架的
7、半顺应性球囊不能提供足够的压 力使支架完全贴壁?YES,“用非顺应性球囊进行后扩张，支架完全贴壁的几率会增加一倍，这些数据强调了使用适当的球囊进行后扩张的必要性。”,DES:为何支架完全扩张和良好贴壁如此重要?,支架完全贴壁有助于药物释放到内膜组织贴壁不良可能导致血栓形成（IPST、SAT、LST？）减少晚期管腔丢失（LLL）支架扩张不完全可能增加再狭窄的风险支架贴壁良好可能降低靶血管血运重建(TVR)的发生率,JACC2008，Jeffrey Moses：MATRIX研究显示，IVUS(38%)观察，支架植入后血栓发生率和并发症率与这些因素有关：支架释放，残余边缘再狭窄，位置不良等,JACC
8、2008，Jeffrey Moses：增大最小管腔面积和支架充分扩张能减少血栓的发生率,EHJ 2008：IVUS研究发现，支架不全释放是DES再狭窄和血栓形成的主要原因,后扩张是有必要的,支架内有残余狭窄支架扩张不全，支架的直径小于参考血管直径复杂病变:钙化病变、重叠支架等,DES,简单原发病变 可以用半顺应性球囊进行后扩张,哪些病变需要后扩张？,复杂病变获得满意的MSA可能比较困难;用专为帮助支架贴壁而设计的低或非顺应性球囊进行后扩张,支架重叠,分支血管&分叉病变,开口病变,糖尿病,钙化病变,CTO,血栓性病变,使用低或非顺应性球囊进行后扩张,高压球囊:低/非顺应性球囊,支架输送系统球囊:半顺应性球囊,“狗骨”效应,低/非顺应性球囊是专门为帮助支架完全扩张和良好贴壁而设计的,直径增长最小扩张压力最大化,压力高更多血管损伤,压力低支架扩张不全,谢谢,
