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1、高质量CPR与高级生命支持团队建设,主 要 内 容,心肺复苏的概念猝死的流行病学心肺复苏的发展初级和高级生命支持高质量心肺复苏团队心肺复苏,2,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000200520102015,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,CPR目标,初级目标：自主循环恢复次级目标：减少神经系
2、统损伤终极目标：出院存活率,心脏骤停的心电图分类,1 心室颤动（ Ventricular Fibrillation）,最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。,心脏骤停心电图分类,2 无脉室速（Pulseless Ventricular Tachycardia）,心脏骤停心电图分类,3 心搏停顿（ Asystole）,较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低。,心脏骤停心电图分类,4 心电机械分离（pulseless electrical activity）,极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。,基
3、础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤等。,高级心血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,专业人员BLS整体流程,（30：2）,AED到达,电击一次后继续5个周期CPR,继续5个周期CPR,没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,CP
4、R的技术包含了三种基本的急救技巧,胸外按压(Compression)开放气道(Airway)人工呼吸(Breathing),心肺复苏术CPR,呼 救,镇定大声喊叫来人自己或吩咐他人拨打电话， 获得AED告知科室、楼层、床号,来人呐！救命啊！,院外急救,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,人工呼吸,球囊活瓣-面罩装置人工呼吸,用一指手将面罩置于患者的脸部，用鼻梁来做正确位置的依据。将中指、无名指、小指放在下颌部，用同一只手的拇指和食指
5、按在面罩上，保持头部后仰、下颌抬高以保持气道通畅，以及面罩密闭，用另一只手挤压气囊，并观察胸部以确定适当的通气。以30:2给予呼吸。气管插管后呼吸频率10次/分。,高级心血管生命支持ACLS,气道建立： 气管插管等气道管理和通气 潮气量控制在500-600ml（6-7ml/kg） 呼吸频率在 8-10次/分 短时间提供100%的氧气,心脏电复律,心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。用于转复各种快速心律时称为电复律。用于消除心室颤动时称为电除颤
6、。,电复律/除颤能量选择,电击除颤（defibrillation）,除颤时机:室颤、无脉性室速、多形性心动过速电极位置：四个电极片位置（前-侧、前-后、 前-左肩胛、前-右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同非同步：仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟后再检查自主心跳是否恢复。,除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。早期除颤（1分钟内）成功率97%。如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少 8 厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。,电击除颤（defibri
7、llation）,高级心血管生命支持ACLS,CPR标准用药 室颤 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次 + 胺碘酮首剂为300mg,每10-15分钟重复150mg，可重复6-8次 或利多卡因1.0-1.5 mgkg,每5-10分钟可再用O.5O-0.75 mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg,高级心血管生命支持ACLS,CPR标准用药 心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次,高级心血管生命支持ACLS,碳酸氢钠不常规使用碳酸氢钠。当代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用。溶栓治疗溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤
8、停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。,复苏后综合管理,根据血氧饱和度调整吸氧浓度,在恢复自主循环后，将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，实现动脉氧合血红蛋白饱和度94%,尽可能将饱和度保持在94%到99%之间。氧合血红蛋白饱和度为100%，可能对应动脉氧分压（Pao2）为大约80-500mmHg之间的任意值。,复苏后综合管理,新版美国心脏学会 CPR 和 心血管急救ECC 指南隆重登场指南的几大更新要点,2015年10月15日,快速反应，团队协作,施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评
9、估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。,生存链,建议对生存链进行划分，把在院内和院外出现心脏骤停的患者区分开来，确认患者获得救治的不同途径。,院内：院内心脏骤停的患者依赖于专门的监控系统(例如快速反应或早 期预警系统)来预防心脏骤停。如果发生心脏骤停,患者依赖于医 疗机构各个部门和服务间的顺畅沟通，以及由专专业医疗人员， 包括医生、护士、呼吸治疗师等组成的多学科团队。,院外：院外心脏骤停的患者将依赖他们的社区获得救助。非专业救护 人员必须识别出心脏骤停、进行呼救、开始心肺复苏并给予除颤 (即:公共场所除颤)，直到接受过紧急医疗服务
10、(EMS) 培训的专 业团队接手后，将患者转移到急诊室或心导管室。患者最终会被 转移到重症监护病房接受后续救治。,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,院外急救,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,胸外按压,胸外按压速率：100 至 120 次/分钟2015(更新)：对于心脏骤停的成年患者,施救者以每分钟 100 至 120 次的速率进行胸外按压较为合理。理由：压速率超过 120 次每分钟时，按压幅度则不足,胸外按压,胸部按压深度2015(更新)：在徒手心肺复苏过程中，
11、施救者应以至少 5 cm的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大6 cm对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。理由：相比于较浅的按压，5 厘米的按压深度更有可能取得较好结果，胸部按压深度过深 6 cm会造成损伤。,胸外按压,胸廓回弹2015(更新)：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。理由：胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、
12、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。,胸外按压,尽可能减少胸外按压的中断次数2015(重申2010版的建议)：施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数。2015（新）：对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少 60%。理由：胸外按压比例是指实施按压的时间在心肺复苏所用总时间中所占的比例。可以通过尽量减少胸部按压时的暂停来增加胸外按压比例。胸外按压比例的理想目标尚未确定。,关于气道通气,2015（更新）对于正在进行持续性心肺复苏且有高级气道(例如气管插管、食管气管导管、
13、喉罩气道LMA)的患者，建议通气速率为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）理由：将成人、儿童和婴儿都遵循这一频率而不是每分钟多少次的一个大概范围可以更方便学习、记忆和实施。,以团队形式实施心肺复苏,2015(新)：对于成年患者，快速反应小组（RRT）或紧急医疗团队（MET）能够有效减少心脏骤停的发生。尤其在普通病房效果明显。成人与小孩均可考虑使用早期预警评分系统。理由：对于临床状况恶化的患者，要建立快速反应小组或紧急医疗团队提供早期干预，从而预防院内心脏骤停。这类小组是有医师、护士或呼吸治疗师的多种组合组成。,先给予电击还是先进行心肺复苏,2015最新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，
14、对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。 2010 指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。,瘾君子的福音,若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。,加压素被除名,用于复苏的血管加压药 :加压素2015(更新)：联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏
15、骤停时没有优势。类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗，但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍然可以使用。,成人高级心血管生命支持（修改）,用于复苏的血管加压药 :肾上腺素2015(更新)：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素。理由：研究发现，及早给予肾上腺素可以增加 ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。,成人高级心血管生命支持（修改）,ETCO2 预测复苏失败2015(更新)：对于插管患者，如果经 20 分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测的 ETCO2 仍不能达到10 毫米汞柱以上，可将此作为决定停止复苏的
16、多模式方法中的一个因素，但不能单凭此点就做决定,成人高级心血管生命支持（修改）,体外循环心肺复苏2015(更新)：对于心脏骤停患者，若进行传统心肺复苏后没有反应，而 ECPR 又能够快速实施，则可考虑 ECPR。,成人高级心血管生命支持（修改）,心脏骤停后的药物治疗 :利多卡因2015(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。理由：近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤/无脉性室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。,成人高级心血管生命支持（修
17、改）,心脏骤停后的药物治疗 : -受体阻滞剂2015(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后-受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射-受体阻剂。理由：在一项针对因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，然后恢复自主循环的患者的观察性研究中，发现施用-受体阻滞剂与生存率增加相关。,心脏骤停后救治（修改）,及早冠状动脉血管造影2015(更新)：新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。患者若在ST
18、段抬高急诊科出现心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。理由：多项观察性研究发现，紧急冠状动脉血运重建与存活率和良好的功能预后都存在正相关。,心脏骤停后救治（修改）,目标温度管理2015(更新)：所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷(即对语言指令缺乏有意义的反应)的成年患者都应采用 TTM，目标温度选定在 32
19、 到 36 之间，并至少维持 24 小时。理由：对 TTM 的初步研究，对比了降温到 32 及34 和没有具体温度的 TTM，发现采取了诱导性低温治疗的患者神经功能预后有所改善。,心脏骤停后救治（修改）,复苏后的血流动力学目标2015(更新)：在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压(收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于 65 毫米汞柱)理由：对心脏骤停后患者的研究发现，收缩压低于 90 毫米汞柱，或平均动脉压低于 65 毫米汞会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压大于 100 毫米汞柱时恢复效果更好。虽然较高的血压似乎更好，但收缩或平均动脉压的具体目标未能确定，因为试验通常研
20、究的是包括血流动力学控制在内的多项干预协同的综合干预。此外，由于患者的基线血压各不相同，不同患者维持最佳器官灌注的要求可能不同。,团队心肺复苏,团队心肺复苏的理念,是要求在充分保证按压和通气的前提下，利用各种可利用的工具和资源，通过明确的分工和紧密的团队配合，实施高质量的心肺复苏。团队复苏的目标就是心肺复苏的质量，要根据患者、环境、病因等的不同，通过团队努力，使上述体现心肺复苏质量的各项指标最佳化。成功、有效应用团队复苏需要建立在良好的培训和组织基础之上。,团队心肺复苏流程,按照2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南培训要求及临床情况，可分成六人组合、四人组合和三人组合，每组由1-2名医
21、生和数名护士组成。不同组合，流程则有所不同,建议的组长和组员位置,气道,按压者,观察者/记录者,组长,IV/IO/药物,监护仪/除颤仪,六人组合流程,组长由年资最高的医生担任，1号、3号分别由医生和最高年资的的护士担任,六人组合流程,六人组合流程,4人组合流程,4人组合流程,4人组合流程,3人组合流程,3人组合流程,3人组合流程,团队合作有效调动要素,重复确认式沟通明确的信息沟通明确的角色和责任了解自己的不足知识分享建设性干预再评估和总结互相尊重,重复确认式沟通,该做,不该做,明确的信息沟通,该做,不该做,明确的角色和责任,该做,不该做,了解自己的不足,该做,不该做,知识分享,该做,不该做,建设性干预,该做,不该做,再评估和总结,该做,不该做,互相尊重,该做,不该做,复苏成功的关键因素,高质量CPR,团队协作,抢救成功率,快速有力的按压；尽量减少按压中断；胸廓充分回弹；避免过度通气。,高质量心肺复苏的实施,强调并应用团队复苏的理念,重视心肺复苏实施的质量监测与反馈,建立科学、完善的培训体系,80,谢谢大家,
