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1、心肺复苏,急诊科 周冠兴（摘录）2012-12-11,知识回顾,针对心跳骤停而采取的恢复呼吸、循环功能的抢救措施称为心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）或心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR),定义,心肺复苏（Cardioppulmonary resuscitation）现代心肺复苏始于60年代，1966年全美复苏会议对CPR技术加以标准化，其三大要素体外除颤 口对口人工呼吸 胸外心脏按压,发展过程,心肺脑复苏（Cardio-pulmonary-cerebral resuscitati
2、on）1985年第四届全美复苏会议对CPR标准进行了评价和修改，并强调CPR的目的不仅仅是使患者恢复心跳和呼吸，而必须达到恢复智能和工作能力，且更为重要，将CPR的全过程称为CPCR。,发展过程,心搏骤停是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下受到严重的打击，如急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。,心搏骤停的定义,导致心脏呼吸骤停的原因众多，80%以上是由于心血管疾病所致，20%左右为其他原因,心脏呼吸骤停的原因,冠心病（占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心脏破裂、心功能不全、冠状动脉栓塞等非粥样硬化性冠状动脉病：冠状动脉口狭窄、风湿性
3、冠状动脉炎、冠状动脉畸形等主动脉疾病：夹层动脉瘤、主动脉发育异常（Marfan综合征等）心内膜疾病：感染性心内膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂。心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、克山病、病毒性心肌炎等。心脏肿瘤：心房黏液瘤、心脏间皮瘤等其他：高血压心脏病、肺动脉栓塞、遗传性Q-T间期延长、心脏传导系统疾病等,心血管疾病,意外事件：严重创伤、电击伤、溺水、窒息机磷农药、灭鼠药中毒：有各种原因所致严重休克酸碱失衡与电解质紊乱：酸中毒、高钾血症药物所致恶性心律失常：洋地黄、抗心律失药物其他:脑血管意外和重症坏死性胰腺炎,非心血管疾病,麻醉意外 心包和胸腔穿刺 心导管检查和心血管造影 心脏手术过程中 嗜铬细胞瘤摘
4、除术中,手术及其他原因,气管造口，气管插管，咽喉、气管、支气管吸引咽心反射压迫双侧眼球、双侧颈动脉窦窦弓反射胸、腹部手术，牵拉肺门或肠系膜其他：如胆心反射、妇科检查等,迷走神经受刺激,依据心跳骤停后的心电图变化临床上分为：室颤 电机械分离 心室停搏,心跳骤停的分类,意识丧失（强调对声音的反应）呼吸停止（一听二看三感觉）脉搏消失面色灰白反射消失瞳孔散大，肌力为零强刺激无反应等,呼吸心跳骤停的判断,心脏骤停的临床表现,心音消失。脉搏摸不到，血压测不到。意识突然丧失，或在一短阵的抽搐之后出现意识丧失，抽搐常为全身性，多发生在心跳停搏后10秒内。呼吸断续呈叹气样，以后呼吸停止。瞳孔散大多在停搏3060
5、秒钟出现。昏迷多发生于心脏停搏后30秒钟。,心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，突然倒地 30秒全身抽搐 60秒自主呼吸逐渐停止 3分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 8分钟“脑死亡”“植物状态”强调“黄金8分钟”,时间就是生命,时间与复苏,1.立即确认心脏停止并启动急救系统；2.尽早CPR并强调先做胸外按压；3.进行快速除颤；4.有效的高级生命支持；5.综合的心脏骤停后处理。,生存链,基础生命支持（basic life support,BLS）高级生命支持（advanced life support,ALS）持续生命支持（prolonged life support,PLS
6、）,复苏步骤,施行足以维持生命的应急心肺复苏措施 A开放气道：头后仰或托起下颌 B呼吸支持：口对口人工呼吸 C循环支持：胸外心脏按压 D电除颤,基础生命支持,初期复苏的继续，借助器械设备和较先进的技术，争取较佳疗效的复苏阶段 继续ABCD（药物治疗）A开放气道：气管插管 B呼吸支持：简易呼吸器或机械通气 C循环支持：继续胸外心脏按压 D药物复苏,高级生命支持,不用阿托品治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止药物（肾上腺素、血管升压素、胺碘酮）及高级气道纠正可逆病因低血容量/缺氧/酸中毒/低钾或高钾血症/低温治疗张力性气胸/心脏填塞/毒素/PE/ACS,高级生命支持,以脑复苏为主的综合性治疗,持
7、续生命支持,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因控制体温以促进神经功能恢复预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多。,操作技能,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,新指南顺序：C胸外按压 A开放气道 B人工呼吸 D电击除颤 把胸外按压放在首位，强调胸外按压的重要性。,心脏按压技术：胸外心脏按压仍是临床抢救中最常用、有效的技术。,C 胸外按压,C 胸外按压技术要求,位置：胸骨中下1/3交界处或剑突上2横指处，男
8、性为乳头连线与胸骨交界处。手势：患者仰卧，急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压，使身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直，用上身重力按压。幅度：胸骨下陷幅度至少5cm,婴儿和儿童至少为胸骨前后径的1/3，婴儿约为4cm，儿童约为5cm。频率：至少为100次/分，一般为100120次/分，按压与放松时间各占50%,强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能多压少吹，快压慢吹，先压后吹甚至不吹减少按压中断并避免过度通气）。按压速率应为每分钟至少 100 次（而不是每分钟“大约100 次）。
9、按压与呼吸比：30：2，新生儿，1-8岁双人法：15：2 成人按压幅度已从 4 至 5 厘米的范围更改为至少 5 厘米。婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米）,C 胸外按压技术要求,C 胸外按压,强调早期按压，避免过度通气，其原因为：心搏骤停早期血氧水平还保持一定高度，早期胸外按压比人工呼吸更重要；避免过度通气，要低潮气量和低呼吸频率，因过度通气可增加胸腔压力，减少静脉回心血量，从而减少心排血量，过度通气造成的低二氧化碳分压使脑血流量减低，呼吸性碱中毒加重脑组织缺氧等，不利于脑复苏。,可触及大动脉搏动 恢复自主呼吸 紫绀减退 上肢收缩压大于
10、60mmHg,C 胸外按压有效指征,1）手指压在胸壁上易致肋骨、肋软骨骨折2）按压用力不垂直，导致按压无效或骨折3）肘部弯曲，按压力度不够4）冲击式按压或猛压，效果差、易致骨折,C 胸外按压常见错误,5）放松时手离开胸壁定位点，造成下次按压部位错误。6）放松时未能使胸壁充分松驰，使血液难以回流至心脏。7）双手不是重叠，而是交叉放置。8）按压过快或过慢，影响按压效果。,C 胸外按压常见错误,A 开放气道,1、徒手开放气道解除舌根后坠 仰头抬颏法：急救者将一只手小鱼际放在患者前额用力使头部后仰，另一只手指放在下颏骨部向上抬颏，使下颏尖、耳垂连线与地面垂直。托颌法：适用于颈椎受伤者，急救者位于患者头
11、侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位，在保证头颈部固定的前提下，用力将患者下颌向上抬起，使下齿高于上齿，避免搬动颈部。,徒手开放气道解除舌根后坠,2、气管插管：具备插管条件时，应立即气管插管，确保呼吸道通畅，防止误吸，并为进一步呼吸支持提供条件。,CPR期间气管插管必需迅速，每次中止心脏按压时间不能超过30秒。,A 开放气道,3、环甲膜穿刺、切开：适用于呼吸道异物引起呼吸窒息、不能解除者。操作简单、迅速,A 开放气道,4、气管切开：除喉头肿物、咽喉部外伤需立即气管切开外，急性期不考虑气切，气管插管超过72小时仍不能拔管时，应改为气管切开,A 开放气道,1、徒手人工呼吸：无需任何器
12、械，容易掌握，是早期复苏很重要的方法。主要有口对口（鼻）、口对面罩、口对气套管人工呼吸，其中口对口是最适用于现场复苏的方法。早期使用多年的俯卧压背法和仰卧举臂压胸法人工呼吸，效果差，已不再使用。,B 人工呼吸,B 人工呼吸,快捷有效无需任何器械适用于院前或院内未作气管插管病人深呼吸后呼出气体含氧量为18，可 满足病人需要。口对鼻人工呼吸适用于病人口部受伤、张口困难者，基本方法同口对口人工呼吸。,B 口对口（鼻）人工呼吸,通畅气道：头后仰或托起下颌避免漏气：吹气时捏住患者鼻孔，急救者口闭封状罩住患者口。缓慢吹气，吹气量8001200ml，胸部抬举即可。每次吹气持续2秒以上，1012次分。常见并发
13、症：胃扩张：吹气压力过大或呼吸道不畅，气体进入胃所致、严重者胃破裂。医患交叉感染。,B 口对口呼吸技术要求,2、简易人工呼吸器（呼吸球囊通气）：可与面罩、气管导管连接。携带方便、操作容易、效果可靠，是院前、院内急救比较理想的通气方法。,B 人工呼吸,B 人工呼吸,注意：每次吹气时间应持续1秒以上，应见胸廓起伏，潮气量约500-600ml(6-7ml/kg);成人球囊为1-2L，每次挤压容量为1L的1/2-2/3,2L的为1/3；人工气道建立前，呼吸频率为10-12次/分，按30:2进行，人工气道建立后呼吸频率为8-10次/分,3、机械通气：是后期复苏及复苏后治疗重要措施。机械通气可完全代替病人
14、自主呼吸、并能改善病人肺功能状况。一旦有条件应立即气管插管或气管切开，进行机械通气。,B 人工呼吸,早期除颤是提高复苏成功率的重要措施1、心跳骤停患者早期ECG，80以上表现为室颤2、终止室颤的最有效方法是电除颤：及时的CPR虽可维持脑和心脏功能，延长室颤持续时间，但不能将室颤转为正常心律3、室颤如不及时进行除颤，数分钟后即转为心搏停止，每延迟1分钟，复苏成功率下降710,D 电除颤,D 电除颤的原理,在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。,间接
15、经胸壁除颤 单相波除颤首次电击能量为360J 双相波除颤首次能量为150-200J 儿童为2-4J/kg直接开胸除颤 成人的初始能量调整在5J，可增加到20J。,D 除颤能量选择,成人电极伴直径为1013cm婴儿45cm儿童8cm,D 电极板选择,常用位置：右侧放于右锁骨下区，左侧放于左乳头外侧腋中线处。两个电极不能相碰并且应紧贴在胸表面，以减小胸壁阻抗，增加流过心脏的电流 1 前尖位 一个电极放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在心尖 2 前后位 一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下 3 尖后位 一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于
16、右胸部装有永久起搏器者,D 电极板放置位置,D 电复律的并发症,低血压，休克心律失常肺水肿电击处皮肤烧伤栓塞,除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触动作迅速，准确保持除颤器完好备用心律分析为VF/VT应立即电除颤，只做1次电击，之后做5组CPR共约2分钟，再检查心律如果进行2-3次电击后，VF/VT仍持续，可考虑使用抗心律失常药物。,D 电除颤注意事项,新指南的药物治疗：,1）肾上腺素：1mg静脉快速推注，每3-5分钟重复一次。2）血管加压素：40IU
17、代替首次或第二次肾上腺素，适用于心搏停止、无脉电活动和电除颤无效的顽固性室颤。3）阿托品：不建议常规使用。,新指南的药物治疗：,4）胺碘酮：首剂300mg静注，第二剂150mg静注。常用150mg静注，要推10分钟以上，随后以1mg/min静滴维持6小时，改为0.5mg/min维持18小时。适用于室颤或室速引起的心搏骤停。5）多巴胺：常用来治疗低血压，特别是低血压伴有症状性心动过缓或自主循环恢复后。剂量为2-20ug/(kgmin)，当10-20 ug/(kgmin)时可引起全身和内脏血管收缩，可与多巴酚丁胺合用。6）多巴酚丁胺：具有强大的正性肌力作用，可与多巴胺合用改善心搏骤停患者自主循环恢
18、复后的血流动力学障碍，尤其是合并心功能不全时，剂量为20-40mg加入5%GS或Nacl 250ml中，以2-20ug/kg的速度滴注，并依临床反应调整剂量。,自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。脑功能开始好转的迹象 意识好转 肌张力增加 自主呼吸恢复 吞咽动作出现,复苏有效指标,2010心肺复苏指南的新亮点-2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,2010心肺复苏指南,心肺复苏程序变化：C-A-B代替 A-B-C2010（新）：在通气之前开始胸外按压。2005（
19、旧）：成人心肺复苏程序从开放气道开始，检查是否可正常呼吸、然后进行 2 次人工呼吸后进行 30 次胸外按压，之后再进行 2 次呼吸。强调胸外按压，但对于窒息性骤停，为A-B-C,2010心肺复苏指南,理由：绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。按ABC顺序，现场急救者开放气道、嘴对嘴呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备会导致胸外按压延误（特别对不能或不愿予人工通气者至少会实施胸外按压）。通过改变顺序，使胸外按压开始的更快，至胸外按压第一组完成（30次按压约18秒即完成）
20、，开始就胸外按压可使更多心脏骤停者得到CPR。这对大多数骤停者采取急救最为合理。,2010心肺复苏指南,取消“看、听和感觉呼吸”2010（新）：取消心肺复苏程序中的“看、听和感觉呼吸”。在进行 30 次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。2005（旧）：“看、听和感觉呼吸”过去用于在开放气道后评估呼吸。,2010心肺复苏指南,理由：通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成人无反应或无正常呼吸时实施心肺复苏（即，无呼吸或仅仅是喘息）。心肺复苏程序从按压开始（C-A-B 程序）。所以，检查是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸；进行第一轮胸外按压后，气道已开放，施救者进行 2 次
21、人工呼吸。,2010心肺复苏指南,胸外按压速率：每分钟至少 100 次2010（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少 100 次按压的速率进行胸外按压较为合理。2005（旧）：以每分钟大约 100 次的速率按压。,2010心肺复苏指南,理由：心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环(ROSC)以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（例如，开放气道、进行人工呼吸或进行 AED 分析）的次数和持续时间决定。在大多数研究中，给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这
22、一关键心肺复苏步骤的中断。如果按压速率不足或频繁中断（或者同时存在这两种情况），会减少每分钟给予的总按压次数。,2010心肺复苏指南,胸外按压幅度2010（新）：应将成人胸骨按下至少 5 厘米。2005（旧）：应将成人胸骨按下大约 4 至 5 厘米。,2010心肺复苏指南,理由：按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量。如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度。虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。另外，现有研究表明，按压至少 5 厘米比按压 4 厘米更有效。为此，2010
23、 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南给出成人胸部按压的单次最小幅度建议值。,2010心肺复苏指南,先给予电击与先进行心肺复苏没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击消除心室颤动（除颤）并恢复自主循环的可能性。,2010心肺复苏指南,1 次电击方案与 3 次电击程序2010（未更改 2005 版本的内容）：在国际复苏联盟(ILCOR)在 2010 国际指南会议上提出心肺复苏与
24、心血管急救及治疗建议时，两项新发表的人体研究对使用 1 次电击方案与 3 次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。这两项研究得到的证据表明，与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果 1 次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。考虑到这一事实，再加上动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响，且人体研究证明与 3 次电击方案相比，包括 1 次电击的心肺复苏技术能够提高存活率，所以支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。,专业人员BLS整体流程（新版）,没有反应，没有呼吸，
25、没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,AED到达,继续5个周期CPR,自主循环恢复，复苏成功,电击一次后继续5个周期CPR,不可除颤,可以除颤,（30：2）,终止生命支持的标准,应该以抢救结局“死亡”作为复苏终点和决策依据，死亡包括：“临床死亡”与“生物学死亡”“慢性死亡”与“猝死”特殊类型，如脑死亡、假死综合评估并考虑法律和伦理再决定,终止生命支持的标准,针对“临床死亡”临床死亡是指心跳和呼吸停止。一般在心跳停止58分钟内，称临床死亡期。这时从外表看，人体生命活动已经消失，脑中枢功能活动不正常，但尚未进入不可逆转的状态，处于临床死亡期的病员是可能被复苏的。,终止生命支持的标准,
26、慢性死亡（Chronic Death），指各种慢性病（包括恶性肿瘤、艾滋病等）发展到终末期的死亡因全身各脏器都完全衰竭，死亡不可逆转，CPR不可能成功（No CPR）但为了避免“不作为”的指责，即使慢性死亡也必须进行CPR；当然只不过是“尽尽职责、走走过场”,针对“慢性死亡”,终止生命支持的标准,因全身各脏器功能都处于完好的状态，临床死亡可以逆转，CPR完全有可能成功！必须竭尽全力抢救，绝对不允许“走过场，装样子”！,针对“猝死”,终止生命支持的标准,AHA曾提出，只有BLS及ACLS均宣告失败，才是医疗抢救无效而终止心肺复苏的标准，并没有抢救时间限定30分钟的标准。关于心肺复苏的持续时限，国
27、际指南没有、医学教科书没有、医疗抢救规范和诊疗制度也没有、卫生行政部门仍没有明确的规定。,终止生命支持的标准,（1）常温下心脏停搏的持续时间已经超过半小时（生理极限时间），或最初10分钟一直无人做心肺复苏（2）高级生命支持各种能够使用的手段都用完，所有抢救方法均告失败。,必须持续抢救直到诊断“生物学死亡”为止：,终止生命支持的标准,3）持续地心电图描图始终呈一条直线（至少正规描图1分钟以上），看不见任何心电活动，此乃最为重要的客观证据，必须毫无例外描死亡心电图（4）病人已经出现早期尸体现象，如尸冷、尸斑、尸僵等 当上述四条全部吻合，方可诊断生物学死亡，考虑终止医疗抢救，无奈地下最后一个医嘱：“尸体料理”,心肺复苏的研究仍处于起步阶段，很多工作尚待完成。,
