麻醉与复苏课件.ppt

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1、1,麻醉与复苏,浙江大学医学院附属第二医院麻醉科,2,麻醉绪论,最基本任务： 消除手术所致的疼痛和不适感觉。现代麻醉学： 临床麻醉、急救复苏、重症监测和治疗、急性和慢性疼痛治疗、麻醉治疗学。,3,麻醉绪论,临床麻醉方法分类：全身麻醉：吸入麻醉，静脉麻醉,复合麻醉局部麻醉：表面麻醉，局部浸润麻醉，区域阻滞麻醉，神经阻滞麻醉，神经丛阻滞麻醉椎管内阻滞：蛛网膜下腔阻滞（腰麻），硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉），骶管麻醉复合麻醉基础麻醉,4,全身麻醉,概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身无痛觉，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。 全麻四要素

2、： 意识消失，无痛，肌松， 不良反射消失（维持正常的生理反射）,5,全身麻醉药,吸入麻醉药(inhalation anesthetics)： 指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。可用于全身麻醉的维持和麻醉诱导。理化性质与药理性能：最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration, MAC) 指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。,6,油/气分配系数吸入麻醉药的强度与油/气分配系数成正比关系，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC则越小。血/气分配系数吸入麻醉药的可控性与其血

3、/气分配系数相关。血/气分配系数越低者，在肺泡、血液和脑组织中的分压越容易达到平衡状态，因而在中枢神经系统内的浓度越容易控制，即可控性更强。,7,吸入麻醉药(inhalation anesthetics)： 氧化亚氮(笑气，nitrousoxide，N20) 氟烷 安氟烷 异氟烷 七氟烷 地氟烷,8,吸入麻醉的实施,一、吸入麻醉的诱导 1、单纯吸入麻醉诱导 2、静脉诱导加吸入麻醉诱导 3、单纯静脉麻醉诱导,9,二、吸入麻醉的维持1、经面罩维持麻醉2、经气管插管维持麻醉,10,静脉麻醉药物（intravenous anesthetics）:硫喷妥钠（thiopental sodium） 1、超短

4、效巴比妥类静脉麻醉药 2、可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流量和颅内压 3、直接抑制心肌，扩张血管 4、中枢性呼吸抑制作用 5、 抑制交感神经，副交感神经兴奋，咽喉及支气管的敏感性增加，易引 起喉痉挛及支气管痉挛临床应用：全麻诱导， 控制惊厥（高热惊厥、破伤风、局麻药中毒、癫痫发作）： 23ml,11,静脉麻醉药物（intravenous anesthetics）:氯胺酮（ketamine） 1、镇痛作用显著 2、增加脑血流、颅内压及脑代谢率 3、兴奋交感神经作用， 4、剂量大或注射速度快，可抑制呼吸、甚至呼吸暂停 5、 唾液和支气管分泌物增加，支气管平滑肌有松弛作用 临床应用：全麻诱导：12

5、mg/kg 小儿基础麻醉：肌注510mg/kg可维持麻醉30min左右 辅助用药：静注0.51mg/kg 注意：一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状。眼压和颅内压升高。 禁忌：高血压、颅内高压、眼内压增高、休克、心功能不良等。,12,其它静脉麻醉药 地西泮类 异丙酚麻醉性镇痛药： 芬太尼、 舒芬太尼、 雷米芬太尼、 吗啡,13,肌松药：去极化肌松药：琥珀酰胆碱非去极化肌松药：万可松,14,应用肌松药注意事项,必须气管内插管或喉罩行辅助或控制呼吸； 必须辅助其他药物，不得单独使用； 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼和颅内压升高者忌用琥珀胆碱； 体温降低可延长肌松药的肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素（

6、链霉素，庆大霉素，多粘菌素）及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用； 重症肌无力忌用非去极化肌松药； 组胺释放的肌松药慎用于或忌用于过敏体质和哮喘患者。,15,麻醉全身麻醉气管内插管术,概念：气管内插管(endotracheal intubation)是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内目的：保持呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道（口腔内手术），及时吸出气管内分泌物或血液（肺手术）；有效的人工或机械通气；便于吸入麻醉药的应用 全身麻醉时，凡难以保证病人呼吸道通畅者，呼吸道难以保证通畅的病人，麻醉药对呼吸有明显抑制者，以及应用肌松药者，必须行气管内插管方法：经口腔明视插管；经鼻腔盲探插

7、管,16,麻醉全身麻醉全身麻醉的实施,全身麻醉的诱导： 是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志丧失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。,17,全身麻醉的维持： 维持适当深度满足手术需要；保证病人安全。 吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉,18,麻醉椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞（腰麻）硬膜外腔阻滞腰麻硬膜外腔联合阻滞（combined spinal-epidural block, CSE）特点：病人神志清醒，镇痛效果确切，肌松良好，但对生理功能有一定的干扰，也不能完全消除内脏牵拉反应,19,麻醉椎管内麻醉解剖基础,脊柱和椎管：仰卧时，C3和L3位置最高，T5和S4最

8、低韧 带： 脊上韧带、脊间韧带和黄韧带脊髓、脊膜与腔隙：脊髓下端：成人L1椎体下缘或L2上缘，新生儿L3下缘；腰穿成人L2以下。脊髓被膜：软膜蛛网膜硬脊膜；三个腔隙：硬膜外腔，硬膜下腔和蛛网膜下腔根硬膜、根蛛网膜和根软膜骶管：容积2530ml，变异较多脊神经：31对：C 8对， T 12对， L 5对， S 5对， Co 1对；运动神经感觉纤维交感和副交感神经,20,麻醉椎管内麻醉机制及生理,脑脊液：成人总容积120150ml，其中蛛网膜下腔内仅2530ml；在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用药物作用部位：腰麻时：局麻药直接作用于脊神经根 和脊髓表面 硬膜外阻滞时：通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下

9、腔，作用于脊神经根；药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，作用于脊神经根和脊髓表面； 椎管内麻醉的主要作用部位是：脊神经根 腰麻用药的浓度较高，但容积小，剂量小（约为后者的1/51/4），稀释后浓度远较硬膜外阻滞为低,21,麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞,并发症：术中并发症：1、血压下降、心率减慢（脊神经阻滞，高平面心加速神经阻滞）2、呼吸抑制（高平面）；3、恶心、呕吐（高平面，迷走神经亢进，牵拉腹腔内脏，麻醉辅助用药）术后并发症：1、腰麻后头痛，与穿刺针粗细有关；细针，补液，平卧，硬膜外注入NS，5葡萄糖液或右旋糖苷1530ml，硬膜外填充疗法）；2、尿潴留（

10、支配膀胱的副交感神经纤维阻滞后恢复慢；切口疼痛，不习惯卧床排尿）；3、其他：化脓性脑脊膜炎；腰麻后神经并发症：脑神经麻痹，粘连性蛛网膜炎，马尾综合征,22,适应证： 23h以内的下腹部，盆腔，下肢和肛门会阴部手术禁忌证： 中枢神经系统疾患，休克，穿刺部位有皮肤感染，脓毒症，脊柱外伤，结核或肿瘤，急性心力衰竭或冠心病发作 不合作者，如小儿或精神病病人，一般不用腰麻,23,硬膜外阻滞,定义： 将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法 分类：单次法和连续法硬膜外穿刺术： 直入法和侧入法；穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜，特别强调针刺破黄韧带

11、的感觉 判断硬膜外针尖是否达到硬膜外腔的方法：阻力消失法；毛细管负压法（负压现象）,24,硬膜外阻滞,并发症： 术中并发症： 全脊椎麻醉： 全部脊神经阻滞，关键在于预防； 局麻药毒性反应：静脉丛，导管误入血管，损伤血管，局麻药超量； 血压下降：出现晚，下降幅度小，局麻药用量大可加重循环抑制； 呼吸抑制：阻滞平面达T2以上，通气储备功能明显下降；降低麻醉药的浓度； 恶心呕吐,25,硬膜外阻滞（术后并发症）,神经损伤：穿刺针直接创伤或导管损伤脊神经根或脊髓，局麻药的神经毒性；对症治疗，数周至数月自愈 硬膜外血肿：26，引起截瘫的发生率为1：20 000；凡麻醉作用持久不退，或消退后再出现肌无力、截

12、瘫等，必须考虑血肿压迫，应及早行MRI做出诊断，8h内行椎板切开减压术，若超过24h一般难以恢复；有凝血功能障碍或正在抗凝者，禁用硬膜外阻滞 脊髓前动脉综合症：是一根终末血管，支配脊髓截面前2/3区域；患者一般无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困难，可慢慢恢复，但亦有截瘫；原因有：动脉硬化，肾上腺素浓度过高，麻醉期间较长时间低血压 硬膜外脓肿：无菌操作；抗生素，椎板切开引流 导管拔出困难或折断：如折断，又无感染或神经刺激症状者，可不作处理,26,麻醉局部麻醉局麻药的药理,化学结构：由芳香族环，胺基团和中间链三部分组成；中间链：酯链和酰胺链 分类：酯类局麻药：普鲁卡因，丁卡因 酰胺类局麻药：利多卡因

13、，布比卡因和 罗哌卡因,27,局麻药的不良反应： 毒性反应： 程度和血药浓度有直接关系。 常见原因：一次用量超过病人的耐量；误注入血管内；主要部位血供丰富，未酌情减量，或未加肾上腺素；病人体质弱，耐受力差 高敏反应（hypersusceptibility）: 小量局麻药即出现毒性反应症状,28,局麻药的不良反应,过敏反应： 酯类局麻药多见。是指用很少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人生命。 处理：停止用药，保持呼吸道通畅并进行氧治疗；维持循环稳定（补充血容量，血管加压药）；皮质激素和抗组胺药 肾上腺素：1020ug静注,29,中枢神经系统：（轻度

14、）嗜睡，眩晕，多语，寒战，惊恐不安和定向障碍意识丧失，面肌和四肢的震颤抽搐，惊厥呼吸困难缺氧，呼吸和循环衰竭死亡 心血管系统：心率增快，血压上升心肌、传导系统和周围血管平滑肌抑制，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降房室传导阻滞，心率缓慢，心博骤停 预防：不超限量，回抽，酌情减量，肾上腺素，术前用药 处理：停止用药，吸氧，轻度者静注安定0.1mg/kg；抽搐或惊厥时，一般主张静注硫喷妥钠12mg/kg；反复惊厥者可静注琥珀胆碱1mg/kg后，气管插管及人工通气；麻黄素，间羟胺，阿托品；心跳骤停，则心肺复苏,30,麻醉麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉前病情估计：手术麻醉史，吸烟史，药物过敏史，药物

15、治疗情况，平时体力活动能力及目前的变化。重点检查生命体征，心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，评估并存病。 ASA病情分级和围术期死亡率 分级* 标 准 死亡率（） 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 0.060.08 除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全 0.270.40 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动 1.824.30 并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 7.8023.0 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 9.4050.7 *急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。,31,麻醉麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉前准备事项：纠正或改善病理生理状

16、态：营养不良，内科疾病（心脏病，高血压，呼吸系统疾病，糖尿病）精神状态的准备：访视取得合作胃肠道的准备：成人择期手术应禁食12小时，禁饮4小时；小儿应禁食（奶）48小时，禁水23小时麻醉设备、用具及药品的准备：任何麻醉都必须做好充分的准备,32,麻醉麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉前用药（Premedication）：药物选择： 全麻病人和椎管内阻滞：镇静药，抗胆碱药，麻醉性镇痛药 阿托品：选用异丙酚或硫喷妥钠行全麻者，椎管内麻醉者，术前心动过缓者，行上腹部或盆腔手术者 阿托品禁忌证：心动过速者，甲亢病人，高热，暑天或炎热地区，如必须，则用东莨菪碱,33,麻醉麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉前用药（P

17、remedication）： 常用麻醉前用药 药物类型 药名 作用 用法和用量(成人）安定镇静药 地西泮(diazeparn) 安定镇静、催眠、 肌注510mg 咪达唑仑(midazolam) 抗焦虑、抗惊厥 肌注0.040.08mg/kg 催眠药 苯巴比妥(phenobarbital) 镇静、催眠、抗惊厥 肌注0.10.2g 镇痛药 吗啡(morphine) 镇痛、镇静 肌注0.1mg/kg 哌替啶(pethidine) 肌注1mg/kg 抗胆碱药 阿托品(atropine) 抑制腺体分泌、解除平 肌注0.010.02mg/kg 东莨菪碱(scopolamine) 滑肌痉挛和迷走神经兴奋 肌

18、注0.20.6mg,34,麻醉麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,麻醉期间的监测和管理： 呼吸：PaO2，PaCO2，pH；监测指标包括观察病人呼吸运动的类型，幅度，频率和节律，口唇粘膜，皮肤颜色，手术野出血颜色；SpO2，血气分析，ETCO2； 循环：维持有效血容量至关重要；监测无创血压，有创血压，CVP，PCWP等 全身情况：神志，体温,35,麻醉麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,麻醉恢复期的监测和管理 首先要意识到麻醉恢复期的危险性，加强管理 严密观察和监测必不可少全麻后清醒延迟的处理：原因为全麻药的残余作用，以及麻醉期间发生的并发症如电解质紊乱，血糖过高或过低，脑出血或脑血栓形成等；治疗

19、 保持呼吸道通畅：颈部手术常规备有气管切开包 维持循环系统稳定：低血压；高血压 恶心呕吐的处理：氟哌利多，枢复宁,36,麻醉全身麻醉并发症及处理,反流与误吸： 产科和小儿外科病人多见；临床表现与误吸入物的性质，pH，量的多少有关；必须充分预防，及时发现，及时有效处理 麻醉期间预防反流和误吸的主要措施：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，降低胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护呼吸道梗阻： 以声门为界区分 上呼吸道梗阻：机械性梗阻：如舌后坠，口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿等；喉痉挛：在浅麻醉下或缺氧时刺激喉头而诱发。 下呼吸道梗阻：气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、分泌物或呕吐物误

20、吸入后堵塞气管及支气管，支气管痉挛,37,麻醉全身麻醉并发症及处理,通气量不足： 表现为CO2潴留或（和）低氧血症，血气分析显示PaCO250mmHg，同时pH0.4ml/kg危险性增加，氧治疗，机械通气治疗；肺水肿：急性左心衰或肺毛细血管通透性增加，强心，利尿，扩血管，吸氧及机械通气治疗,38,麻醉全身麻醉并发症及处理,低血压： 收缩压下降超过基础值30或绝对值低于80mmHg者应及时处理；表现为：少尿，代谢性酸中毒，严重者心肌缺血，中枢神经功能障碍。处理：减浅麻醉，补充血容量，恢复血管张力（用血管收缩药）及病因治疗； 内脏牵拉引起反射性血压下降和心动过缓，必须立即停止刺激，必要时给予阿托品

21、0.51mg静注。高血压： 麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30；常见原因：并存疾病：原发性高血压，嗜铬细胞瘤，颅内压增高等；与手术，麻醉有关；通气不足；药物：氯胺酮 处理：加深麻醉，控制性降压,39,麻醉全身麻醉并发症及处理,心律失常：心动过速原因为浅麻醉，低血容量，贫血，缺氧；心动过缓原因为牵拉内脏（如胆囊）和眼心反射；房性早搏多与并存心，肺疾病有关，偶发不需处理，频发者有房颤可能，可用西地兰治疗；偶发室早不需处理，如室早为多源性，频发或伴有Ron-T现象，需积极处理，可用利多卡因，可达龙等处理高热、抽搐和惊厥：小儿麻醉多见，小儿由于体温调节中枢尚未发育完善，体温易受环

22、境温度的影响。 处理：积极行物理降温，尤其头部降温，以防肺水肿。 恶性高热：表现为持续肌肉收缩，PaCO2迅速升高，体温急剧上升(1/5min)，可超过42，死亡率高。最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和氟烷,40,麻醉局部麻醉局麻药的药理,常用局麻药：普鲁卡因（奴佛卡因，procaine，novocaine）：麻醉效能弱，粘膜穿透力很差，不用于表面麻醉和硬膜外阻滞；毒性小，可用于局部浸润麻醉；成人一次限量为1g丁卡因（地卡因，tetracaine，pontocaine）：强效，长时效；粘膜穿透力强，适用于表面麻醉，神经阻滞，腰麻及硬膜外阻滞；不用于局部浸润阻滞；成人一次限量表面麻醉40mg，

23、神经阻滞80mg利多卡因（赛罗卡因，lidocaine，xylocaine）:中等效能和时效，组织弥散性能和粘膜穿透力都很好，可用于各种局麻方法；成人一次限量表面麻醉为100mg，局部浸润麻醉和神经阻滞为400mg；快速耐药性布比卡因（丁吡卡因，bupivacaine，marcaine）：强效和长时效；神经阻滞，腰麻，硬膜外阻滞，很少用于局部浸润阻滞；产科分娩镇痛，0.125%以下；成人一次限量为150mg；心脏毒性罗哌卡因（ropivacaine）：与布比卡因类似，但心脏毒性低，低浓度、小剂量时几乎只阻滞感觉神经；分娩镇痛；硬膜外阻滞浓度为0.5%，而0.75%1%浓度可产生较好的运动神经阻

24、滞。成人一次限量150mg,41,麻醉局部麻醉局麻方法,表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。1%2%丁卡因或2%4%利多卡因，滴眼用0.5%1%丁卡因；部位：眼，鼻，咽喉，气管，尿道；气管和尿道吸收快，注意剂量局部浸润麻醉：降局麻药注射入手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。0.5%普鲁卡因或0.25%0.5%利多卡因；注意：水压作用增强麻醉效果；降低浓度，减少用量；回抽；实质脏器和脑不需要注药；加肾上腺素1:20万40万（2.55ug/ml）区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维。用药

25、同局部浸润麻醉；优点：避免刺入肿瘤组织；避免小肿块无法扪及；避免局部解剖难于辨认,42,麻醉局部麻醉局麻方法,神经阻滞：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用。 臂丛神经阻滞：C58和T1脊神经的前支组成；阻滞方法有肌间沟径路，锁骨上径路，腋径路 适应证：肌间沟径路可用于肩部手术，腋径路更适于前臂和手部手术 并发症：局麻药毒性反应；肌间沟径路和锁骨上径路可能引起膈神经麻痹，喉返神经麻痹和Hornor syndrom（霍纳综合症是因星状神经节被阻滞，出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血和面部潮红等症候群）；锁骨上径路可引起气胸，肌间沟径路可引起硬膜外阻滞，

26、全脊麻 颈神经丛阻滞：C14脊神经组成。深丛阻滞（颈前阻滞法和肌间沟阻滞法），浅丛阻滞 适应证：颈部手术，如甲状腺手术，气管切开术和颈动脉内膜剥脱术 深丛阻滞并发症：局麻药毒性反应，误入蛛网膜下腔或硬膜外腔，膈神经阻滞，喉返神经麻痹（不做双侧深丛阻滞），霍纳综合症,43,麻醉局部麻醉局麻方法,神经阻滞： 肋间神经阻滞：阻滞部位在肋骨角或腋后线处；侧卧或俯卧；肋骨下缘 并发症：气胸，局麻药毒性反应 指（或趾）神经阻滞：手指，脚趾和阴茎等处局麻药不得加肾上腺素，用药量也不能太多，以免血管收缩或受压而引起阻滞缺血坏死,44,麻醉椎管内麻醉机制及生理,麻醉平面与阻滞作用：麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，

27、用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围；交感神经较感觉神经高24个节段，运动神经比感觉神经低14个节段 椎管内麻醉对生理的影响： 对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要 对循环的影响：低血压：交感神经阻滞，与麻醉平面和病人全身情况密切相关；交感阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢；高平面阻滞时，阻滞心脏加速神经 对其他系统的影响：迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易恶心，呕吐；尿潴留,45,麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞,定义：将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用分类：给药方式：单次法和连续法 麻醉平面：低平面腰麻为达到或低于T1

28、0，中平面腰麻为高于T10但低于T4，达到或高于T4为高平面腰麻 局麻药液的比重：与脑脊液比，重比重，等比重，轻比重腰麻腰麻穿刺术：L2-3，L3-4，L4-5 直入法和侧入法 穿刺的解剖层次：皮肤、皮下组织棘上韧带脊间韧带黄韧带硬膜外腔硬脊膜、蛛网膜蛛网膜下腔,46,麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞,常用局麻药： 普鲁卡因：成人一次用量为100150mg，鞍区麻醉为50100mg；5重比重液（150mg加5葡萄糖溶液或脑脊液2.7ml，再加0.1%肾上腺素0.20.3ml），可持续11.5小时；1.5%轻比重液（150mg溶于注射用水10ml） 丁卡因：成人一次用量为10mg，最多不超过15mg

29、；0.33%重比重液（脑脊液1ml加10mg丁卡因，再加10葡萄糖溶液和3麻黄碱溶液各1ml），起效时间510min，作用时间22.5h；0.1%轻比重溶液（10mg溶于注射用水10ml） 布比卡因：常用剂量815mg，常用浓度0.5%0.75%；重比重液（10葡萄糖液配比）；轻比重液（注射用水稀释成0.25%以下）麻醉平面的调节：影响因素有局麻药麻药的比重，剂量，容积，身高，脊柱生理弯曲度和腹腔压力等；药物剂量是主要因素；假使这些因素不变，则穿刺间隙，病人体位和注药速度等是调节平面的重要因素 鞍区麻醉：L45间隙，1/2药液缓慢注射，坐位,47,麻醉椎管内麻醉硬膜外阻滞,常用局麻药和注射方法

30、： 利多卡因：1.5%2%，起效时间58min，持续1h 丁卡因：0.25%0.33%，起效时间1020min，持续1.5h2h 布比卡因：0.5%0.75%，起效时间710min，持续2h3h 罗哌卡因：0.75% 试验剂量35ml，观察510min，确信后注入全量麻醉药物； 连续法追加剂量：为初量的1/22/3 麻醉平面的调节：麻醉平面是节段性的。影响平面的因素有： 麻醉药容积；穿刺间隙；导管方向；注药方式；病人情况；药液浓度，注药速度，病人体位等,48,麻醉椎管内麻醉硬膜外阻滞,适应证：常用于横膈以下的各种腹部，腰部和下肢手术，不受时间限制；颈部，上肢和胸壁手术，较少采用禁忌证：穿刺点皮

31、肤感染，凝血机制障碍，休克，脊柱结核，肿瘤或严重畸形，中枢神经系统疾患,49,心肺脑复苏,概述：心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR） 心肺脑复苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation ，CPCR） 三个阶段：初期复苏（basic life support， BLS） 后期复苏（advanced life support，ALS） 复苏后治疗（post-resuscitation treatment， PRT） CPCR成功的关键是时间，在心脏停搏（cardiac arrest）后4min内开始初期复苏，8min

32、内开始后期复苏者的恢复出院率最高,50,心肺脑复苏,初期复苏（心肺复苏）： BLS是呼吸、循环骤停时的现场急救措施，一般缺乏复苏设备和技术条件；任务是迅速有效地恢复生命器官（尤其心和脑）地血液灌注和供氧 A：airway 保持呼吸道通畅 B：breathing 进行有效的人工呼吸 C：circulation 建立有效的人工循环 主要措施：人工呼吸和心脏按压,51,心肺脑复苏,初期复苏（心肺复苏）： 人工呼吸(artificial respiration): 保持呼吸道通畅是行人工呼吸的先决条件 有效的人工呼吸应该能保持病人的PaCO2和PaO2接近正常 人工呼吸分类： 徒手人工呼吸（口对口（鼻

33、）人工呼吸）：开始时可连续吹入34次，然后以5s吹气一次的频率（12次/min）；吹出的氧浓度可达16以上，病人获得的VT可达800ml，对于原来肺功能正常者，PaO2可到75mmHg，SpO2高于90 器械或呼吸器人工呼吸：后期复苏和复苏后处理,52,心肺脑复苏,初期复苏（心肺复苏）：心脏按压：指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法 心脏停搏三类型：心室停顿（ventricular standstill） 心室纤颤（ventricular fibrillation） 电-机械分离（electro-mechanical dissociation） 病人神志突然丧失，大动脉搏动消失（触诊

34、颈总动脉或股动脉）以及无自主呼吸，即可诊断为呼吸循环骤停 脑细胞经受46min的完全性缺血缺氧，即可引起不可逆性损伤,53,心肺脑复苏,初期复苏（心肺复苏）：心脏按压： 有效的心脏按压：维持心脏的充盈和搏出，诱发心脏的自律性搏动，可能预防重要器官（脑）不可逆改变 胸外心脏按压：压迫胸壁所致的胸内压改变起着主要作用（胸泵机制）； 正确操作动脉压可达80100mmHg；按压点剑突上45cm处，即胸骨上2/3与下1/3交界处，胸骨下陷45cm，按压与松开的时间比为1:1，80100次/min；单人：15:2，双人：5:1，若已气管插管，f 12次/min，可不考虑是否与心脏按压同步的问题 ETCO2

35、升高表示心排出量增加，肺和组织的灌注改善 并发症：肋骨骨折 开胸心脏按压：解决冠脉，脑灌注问题 胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉破裂需要立即进行体外循环者，开胸手术心跳骤停者，首选开胸心脏按压 按压频率：6080次/min,54,心肺脑复苏,后期复苏：ALS是BLS的继续，借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段，包括：继续BLS；维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱紊乱；药物，电除颤等维持循环功能稳定 呼吸道管理：气管内插管或气管切开术 呼吸器的应用：便携式人工呼吸器，

36、多功能呼吸器 监测：心电图非常重要（鉴别心室停顿和心室纤颤，其他的心律失常）；呼吸，循环，肾功能监测（血气分析，有创血压，导尿，CVP，SpO2等） 药物治疗：用药目的是为了激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质；首选静脉给药；气管内给药（肾上腺素，利多卡因，阿托品10ml） 1.肾上腺素（epinephrine）：首选药物；有助于自主心律的恢复；增加心肌和脑的灌注量；细颤变粗颤，提高电除颤成功率； 用量：0.51.0mg/次，或0.010.02mg/kg，必要时每5min可重复一次,55,心肺脑复苏,后期复苏： 药物治疗： 2.阿托品（atropine

37、）：降低心肌迷走神经张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导；适用于严重窦缓合并低血压，低组织灌注或合并频发室性早搏者 心脏停搏时用量为1.0mg静注，心动过缓时首次用量为0.5mg，每隔5min可重复注射，直到心率恢复到60次/min以上 3.氯化钙（calcium chloride）：增强心肌收缩力，延长心脏收缩期，并可提高心肌的激惹性；适用于高血钾或低血钙引起的心脏停搏者，使用肾上腺素和碳酸氢钠后心搏未恢复者，以及电-机械分离时； 10氯化钙2.55ml，缓慢静脉注射 4. 利多卡因（lidocaine）: 适用于室性早搏或阵发性室性心动过速，除颤后又室颤者； 常用11.5mg/kg缓慢静

38、脉注射，必要时可重复，亦可24mg/min维持,56,心肺脑复苏,后期复苏： 药物治疗： 5.碳酸氢钠（sodium bicarbonate）:血气分析来指导应用，一般碱剩余（SBE）达到-10mmol/L以上时，才予以处理 碳酸氢钠（mmol）SBE体重（kg）/4 若不知血气分析，首次按1mmol/kg给予，然后每10min给予0.5mmol/kg “宁酸勿碱”原则，大量使用碳酸氢钠的缺点：低钾血症和氧离曲线左移；高钠血症和血浆渗透压升高；CO2产生增加导致高碳酸血症，并引起心肌和脑细胞抑制 注射速度以5碳酸氢钠15ml/min 左右的速度为宜，同时过度通气 6.其他药物：多巴胺：25ug

39、/(kg.min) 去甲肾上腺素 0.04ug/(kg.min) 异丙肾上腺素 220ug/min,57,心肺脑复苏,后期复苏： 体液治疗：积极恢复有效循环容量，晶体和胶体（代血浆），不主张输血，除非有明显的失血 心室纤颤和电除颤：电除颤是治疗室颤的唯一有效办法，应尽快实施，室颤后4min内，CPCR8min内除颤可使其预后明显改善 电除颤（defibrillation）是以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的办法 胸外除颤：成人200J，小儿为2J/kg 胸内除颤：成人2080J，小儿为550J 最大可达360400J 室性心动过速不超过50J，心房扑动25J，阵发性室上性心动过速和房颤7510

40、0J 起搏：起搏器（pacemaker）是以电刺激波激发心肌收缩的装置 治疗心动过缓，房室传导阻滞,58,心肺脑复苏,复苏后治疗：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容；而在防治多器官功能衰竭时，首先应保持呼吸和循环功能的良好和稳定 维持良好的呼吸功能：良好的氧合，轻度过度通气（PaCO22535mmHg）减轻脑水肿 确保循环功能的稳定：维持有效循环血容量，严密监测；维持血压正常或稍高于正常水平，有利于脑内微循环血流的重建；合理应用血管活性药物 防治肾衰竭：维持循环稳定，保障肾脏的灌注压；避免肾损药物，纠正酸中毒，肾血管扩张药物（小剂量多巴胺）；监测肾功能，及时发现，及时处理

41、脑复苏： 主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，减轻和避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。 原则是防止或缓解脑组织肿胀和水肿，脱水，降温和肾上腺皮质激素治疗是三大措施,59,心肺脑复苏,复苏后治疗： 脑复苏： 1.脱水：减少细胞内液和血管外液为主，而血管内液不仅不应减少和浓缩，还应保持正常或高于正常并适当稀释； 维持血浆胶体渗透压不低于15mmHg，白蛋白在30g/L以上，血液渗透压在280330mmol/L;以渗透性利尿为主，快速利尿药（如速尿）为辅助措施 甘露醇：20甘露醇0.51.0g/kg静滴，46次/d，必要时可加用速尿2040mg以保持利尿有效；可同时用白蛋白；50葡萄糖50ml在两次甘露醇间用；在第34d脑水肿达到高峰，脱水治疗应维持57d 2.降温：心脏停搏未超过34min或病人已呈软瘫状态时，不是低温的适应证；心脏停搏较久，或病人呈现体温升高或肌张力增高者，予以降温 头部冰帽，大血管处冰袋，体温降至3533即可，加用辅助药物丙嗪类，苯二氮卓类或巴比妥类，且在体温恢复12d后再行停药 3.肾上腺皮质激素：有争议；对于预防神经组织水肿似乎较为有效 心脏停搏时可静滴氢化可的松100200mg，以后用地塞米松2030mg/24h，34d后可全部停药,