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1、中国变应性鼻炎诊断和治疗指南202201.前言变应性鼻炎(a1.1.ergicrhinitis,AR)是特应性个体暴露于过敏原(变应原)后主要由免疫球蛋白E(IgE)介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病。鉴于近5年取得的有关AR的研究进展和国内外的临床实践，对“天津(2015)”诊疗指南进行修订，综合阐述了AR的诊断和治疗，重点强调对AR疾病本质的认识、对健康和生活质量的影响以及如何进行规范化诊断和治疗，其目的是向临床医师提供相应的指导性建议，针对患者的实际病情制订最优化的防治措施和疾病管理方案，科学地作出临床决策，增强患者对治疗的依从性，提高疗效和安全性，进而减少
2、医疗资源的消耗。02.流行病学AR是临床常见的慢性鼻病，影响着全世界10%20%的人口，已成为全球性的健康问题。国内特定环境下的AR确诊患病率也呈现较高态势,城乡差异也十分显著。国内有关AR的各项流行病学数据由于采用的研究方法不一，导致可比性差，农村地区的AR流行病学研究值得更深入和全面的探索；另外，儿童青少年AR的流行病学研究不多，且多为针对省市级行政区的单中心研究。既往的调查显示出AR具有比较明显的地域性。我国幅员辽阔，不同地区的地形、环境、气候条件多样化，过敏原的地区差异显著。尘螭在南方的致敏率最高，艾蒿、豚草和蒲公英则是西北最常见的过敏原。此外，宠物引起的AR比例呈逐年上升趋势，说明我
3、国社会经济高速发展下的快速城市化与生活方式的转变将持续影响国内AR过敏原谱的变化。03.发病机制AR是特应性个体接触过敏原后，主要由过敏原特异性IgE介导的鼻黏膜慢性非感染性炎症，非IgE介导的机制及神经免疫失调也参与其中（图1）O.iij图1月件鼻丸先戈毛知校大田OC为小臾状IB超；H为RfH胞；II,为白缰电介索TIG为老年间屈医学，T为C1.RT埴融:Hh力士泡利明性T物!fe：m为2型辅助性T细胞（姨银、刘争Hi+j1”一AR的发病与遗传和环境的相互作用有关。AR具有遗传易感性，生活环境和肠道微生物菌群在AR的发病中也起着重要的作用。“卫生假说”认为，由于环境卫生过于清洁，使得生命早期
4、暴露于微生物和寄生虫的机会减少，日后发生AR和哮喘等变应性疾病的风险增高。生命早期肠道微生物菌群稳态的建立对机体免疫耐受状态的形成至关重要。尽管IgE介导的I型变态反应是AR发病的核心机制，但非IgE介导的炎性反应也参与了AR的发生发展。组织重塑在AR发病中的机制目前尚不十分明确。虽然AR和哮喘被认为是“同一气道、同一疾病”，鼻腔与支气管暴露于相同的环境中，但与哮喘发病过程中的支气管组织重塑相比，AR鼻腔组织的重塑较轻微，但其发病机制、临床和流行病学特征有待进一步明确。04.临床分类关于AR的分类，目前仍主要是基于病程(间歇性和持续性)和对生活质量的影响程度(轻度和中-重度)的临床分型，同时也
5、保留季节性和常年性的分类。这些分类和基本临床分型可以认为是AR的基本表型(PhenotyPe)。有关鼻窦炎内在型(endotype)的研究已取得进展，可引导更精准的临床诊疗，但AR内在型研究尚缺乏足够的证据支持，目前临床仍沿用“天津(2015)”诊疗指南和变应性鼻炎及其对哮喘的影响(ARIA)推荐的疾病分类和严重程度判定方法。(一)按过敏原种类分类1.季节性AR:症状发作呈季节性，常见过敏原为花粉、真菌等季节性吸入过敏原。花粉过敏引起的季节性变应性鼻结膜炎也称花粉症。不同地区季节性过敏原暴露的时间受她理环境和气候条件等因素影响。2.常年性AR:症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螭、蜂螂、动物皮屑
6、等室内常年性吸入过敏原，以及某些职业性过敏原。（二）按症状发作时间分类1.间歇性AR:症状发作V4d周，或V连续4周。2.持续性AR:症状发作24d周，且2连续4周。（三）按疾病严重程度程度分类1 ,轻度AR：症状轻微，对生活质量（包括睡眠、日常生活、工作学习）未产生明显影响。2.中-重度AR：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。05.诊断（一）临床表现：1.症状AR的典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞；可伴有眼部症状，包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等，多见于花粉过敏患者。随着致敏花粉飘散季节的到来，花粉症患者的鼻、眼症状发作或加重。如果致病因素以室内过敏原（尘螭、蜂螂、动物皮屑等）
7、为主，症状多为常年发作。40%的AR患者可合并支气管哮喘，在有鼻部症状的同时还可伴喘鸣、咳嗽、气急、胸闷等肺部症状。临床上应重视AR与哮喘的相互联系和影响，也应关注患者的精神心理状况。2 .体征：AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿，有时可见乳头样反应。伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。（二）过敏原检测1.皮肤试验过敏原皮肤试验是确定IgE介导的I型变态反应的重要检查手段，属于过敏原体内检测，主要方法包括SPT和皮内试验。SPT具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，因而对AR的诊断可提供有价值
8、的证据，且可用于儿童和老年人，临床推荐该方法。如果患者对某种过敏原产生超敏反应，则20min内在皮肤点刺部位出现风团和红斑，与阴性对照比较，风团平均直径3mm判定为SPT阳性。SPT所采用的过敏原种类应该是本地区常见的过敏原，主要包括尘螭、蟀螂、动物皮屑、真菌和花粉等。评价SPT的反应强度可采用皮肤指数（skinindex,SI）,分别测量过敏原和组胺风团的最长直径及最长垂直直径，同时要避开伪足，计算出风团平均直径，两者平均直径的比值即为S1.,分为4个等级：+为0.3WS1.VO.5cm,+为0.5WSI5个鼻分泌物O分:无1分:少量（WIm1.）2分:多ht（1.InI）鼻外症状O分:无1
9、分:腭痒、眼痒、耳痒2分:结膜炎、球结膜水肿、尊麻疹、咳嘴戮潞原I（三）其他检查包括鼻分泌物涂片细胞学检查、鼻灌洗液中过敏原特异性IgE和嗜酸粒细胞阳离子蛋白测定、血清过敏原组分特异性IgE检测、外周血嗜碱粒细胞活化试验、呼出气一氧化氮检测和肺功能检查等。（四）临床诊断诊断依据为：症状：阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在Ih以上，可伴有流泪、眼痒和眼红等眼部症状；体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；过敏原检测：至少1种过敏原SPT和/或血清特异性IgE阳性，或鼻激发试验阳性。AR的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的过敏原检测结果
10、而作出。过敏原检测通常需要将体内和体外检测相结合，且充分结合临床病史，以判断患者是由何种过敏原致敏，以及致敏的程度与疾病症状的关系。06.鉴别诊断（一）血管运动性鼻炎，又称特发性鼻炎，发病机制不明，可能与鼻黏膜自主神经功能障碍有关。诱发因素包括冷空气、强烈气味、烟草烟雾、挥发性有机物、摄入乙醇饮料、体育运动、强烈的情感反应等。主要症状是发作性喷嚏、大量清涕。血清总IgE正常，过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。（二）非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征是一类以嗜酸粒细胞增多为特征的非变应性鼻炎，发病机制不明，主要症状与AR相似，但症状较重，常伴有嗅觉减退或丧失。过敏原检测阴性，鼻激发试验阴性；嗜酸
11、粒细胞异常增多，其判断标准为鼻分泌物中嗜酸粒细胞数超过粒细胞和单核细胞数（除外上皮细胞）的20%,外周血嗜酸粒细胞数5%。（三）感染性鼻炎由病毒或细菌感染引起，病程短，一般为710d。鼻部症状与AR类似，常伴有发热、头痛、乏力、四肢酸痛等全身不适症状。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。急性细菌感染者，外周血白细胞总数及中性粒细胞数增加。（四）激素性鼻炎人体内分泌激素水平发生生理和病理改变时出现的鼻部症状，发病与性激素、甲状腺素、垂体激素等有关，常见症状为鼻塞、流涕。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。（五）药物性鼻炎鼻腔长期使用减充血剂所致，主要症状为鼻塞。下鼻甲红肿、充血、肥大、弹性差，可呈结
12、节状或桑根样，减充血剂的收缩效果差。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。（六）阿司匹林不耐受三联征是一种机制不完全明确的气道高反应性疾病，常伴有鼻息肉和支气管哮喘。水杨酸制剂或其他解热镇痛药可诱发鼻炎和哮喘发作，可伴有尊麻疹和血管性血肿等。鼻息肉手术后极易复发，哮喘不易控制。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数常增多。以往有明确病史，阿司四林激发试验阳性。（七）脑脊液鼻漏可有外伤史，表现为水样鼻漏，但无鼻痒和喷嚏。鼻腔漏出液含糖量高，与脑脊液相同。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。B2转铁蛋白、B2示踪蛋白检测有助于鉴别诊断。07.伴随症状（一）支气管哮喘AR是哮喘发病的独立危险因素，40%的AR患者可
13、合并哮喘。上下气道炎性反应具有相似性并相互影响，被形容为“同一气道、同一疾病”。AR合并哮喘的主要评估内容是哮喘控制水平、有无未来急性发作的危险因素、过敏状态及触发因素、药物使用情况和是否有合并症，主要评估方法包括症状、哮喘控制测试问卷和肺功能。（二）变应性结膜炎AR患者经常出现眼痒、流泪和眼红等症状，在花粉季节眼部症状更多见。（三）慢性鼻窦炎流行病学调查显示，慢性鼻窦炎与AR关系密切，慢性鼻窦炎患者的过敏原检测阳性率可达53%。AR引起鼻黏膜肿胀和黏膜纤毛清除功能障碍，影响慢性鼻窦炎的严重程度和治疗效果。（四）上气道咳嗽综合征鼻腔鼻窦炎性疾病引起鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激
14、咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要临床表现的一类疾病称为上气道咳嗽综合征，是儿童和成人慢性咳嗽的常见病因。（五）分泌性中耳炎是以中耳积液（包括浆液、黏液、浆-黏液）及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，患者常伴有耳胀、耳闷、耳痛等耳部症状。AR可能是儿童分泌性中耳炎的发病相关因素之一。（六）睡眠障碍AR对睡眠的影响是多因素的，鼻塞是睡眠障碍的重要原因之一，AR的严重程度与睡眠障碍密切相关。诊断AR时应注意详细询问病史，评估对睡眠的影响。（七）特应性皮炎是一种常见的慢性炎症性皮肤病，以湿疹样皮炎、皮肤干燥和瘙痒为主要特征。15%61%的特应性皮炎患者合并AR。（八）嗜酸粒细胞性食管炎是一种以嗜酸
15、粒细胞浸润为主要特征的慢性食管炎症，表现为吞咽困难、食物嵌顿、反流、呕吐、腹泻等症状。儿童和成人均可发生，50%75%的患者合并AR。08.治疗AR常用治疗药物分为一线用药和二线用药（表4）o一线治疗药物包括鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂；二线治疗药物包括口服糖皮质激素、口服和鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱能药。表4变应性鼻炎常用治疗药物药物种类给药方式临床治疗推荐程度糖皮质激素鼻用一线用药推荐使用口服二线用药酌情使用第二代抗组胺药口服一线用药推荐使用鼻用一线用药推荐使用白三烯受体拮抗剂口服一线用药推荐使用肥大细胞膜稳定剂口服二线
16、用药酌情使用鼻用二线用药酌情使用减充血剂鼻用二线用药酌情使用抗胆碱能药鼻用二线用药酌情使用（一）糖皮质激素糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用，其抗炎作用为非特异性，对各种炎性疾病均有效，包括基因效应（基因组机制）和快速效应（非基因组机制）。快速效应可在短时间内控制急性炎性反应，缓解症状；基因效应需数日至数周起效，可持续控制炎性反应状态。鼻内局部使用糖皮质激素可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体部位而发挥治疗作用。1 .鼻用激素：是AR的一线治疗药物，临床推荐使用。其强力的抗炎特性直接影响AR患者鼻腔炎症的发展过程，可显著减少炎性介质和细胞因子的释放，抑制鼻黏膜和分泌物中
17、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞和单核细胞等的募集，并显著降低由过敏原和组胺诱导的鼻腔黏膜高反应性。鼻用激素分为第一代（包括布地奈德、曲安奈德、丙酸倍氯米松、氟尼缩松）和第二代（包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、倍他米松、环索奈德），与第一代鼻用激素相比，第二代鼻用激素具有高亲脂性、与受体结合力强、抗炎活性更强、生物利用度低等特点。在使用时按推荐剂量每天喷鼻12次，对于轻度AR和中-重度间歇性AR,疗程不少于2周；对于中-重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。由于AR存在黏膜最轻炎症持续状态，持续治疗或者最低维持剂量持续治疗对病情的长期控制效果明显优于间断治疗。鼻用激素可通过减少
18、嗅区的炎症和增加鼻腔气流而改善嗅觉功能。两项meta分析显示，鼻用激素除了能显著改善AR患者的鼻部症状外，对眼部症状如眼痒、流泪和眼红等也有缓解作用。鼻用激素还能显著改善AR患者的生活质量和睡眠质量。合并支气管哮喘的AR患者在使用鼻用激素后，也可改善其哮喘控制水平和肺功能。鼻用激素和第二代鼻用及口服抗组胺药的比较研究证实，鼻用激素在控制鼻部症状（包括鼻塞）方面优于抗组胺药，在缓解眼部症状方面两者无显著差异。一项meta分析显示，与标准剂量相比，2倍剂量的鼻用激素能更好地改善成人AR患者的鼻部和眼部症状。对于常规剂量疗效不佳的成人AR患者，可使用2倍剂量的鼻用激素以更有效地控制鼻部和眼部症状。2
19、倍剂量与标准剂量鼻用激素的不良事件发生率并无明显差异。鼻用激素的安全性和耐受性良好，常见的不良反应是局部不良反应，包括鼻腔烧灼感、干燥、刺痛、鼻出血、咽炎和咳嗽等，多为轻度。鼻用激素短期治疗（疗程212周）的鼻出血发生率不到10%,与安慰剂相比无明显差异，而长期治疗（疗程1年以上）的鼻出血发生率可达20%。鼻中隔穿孔是鼻用激素的罕见并发症。鼻用激素引起局部真菌感染也非常罕见。长期使用未发现引起鼻黏膜增厚或萎缩的情况，也未发现引起眼压升高、青光眼或后囊膜下白内障的证据。鼻用激素的全身不良反应较少见，其发生率可能与药物的全身生物利用度有关。鼻用激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用，临床观察显
20、示，采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻喷剂治疗AR（疗程1年）对儿童的生长发育总体上无显著影响，但也存在个别对糖皮质激素极度敏感的患者，因此应用鼻用激素长期治疗时，建议使用全身生物利用度低的制剂，用药时需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量，注意定期监测儿童身高。合并哮喘的AR患者，常联合吸入、口服或雾化糖皮质激素进行治疗，应注意剂量累积导致下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制。考虑到药物对妊娠期妇女胎儿和哺乳期妇女婴儿的潜在影响，一般不推荐在妊娠期和哺乳期使用鼻用激素。一项大型前瞻性队列研究显示，妊娠期前3个月使用鼻用曲安奈德可增加胎儿呼吸系统缺陷的风险，包括喉、气管、支气管畸形和后鼻孔闭锁。在妊
21、娠16周后，当益处大于风险时，应严格遵循医嘱，使用鼻用激素的最低有效剂量。2 .口服糖皮质激素：是AR的二线治疗药物，临床需要慎重和酌情使用。对于症状严重难以控制的AR可考虑短期口服糖皮质激素，宜选择安全性和耐受性较好的剂型，剂量按患者体重计算（以泼尼松为例，剂量为O.51.Omgkg）,早晨顿服，疗程47d。必须注意全身使用糖皮质激素的不良反应，避免用于儿童、老年人以及有糖皮质激素使用禁忌证的患者。3 .注射糖皮质激素：临床不推荐应用肌肉、静脉或鼻内注射糖皮质激素。（二）抗组胺药H1抗组胺药（简称抗组胺药）与组胺共有的乙胺基团X-CH2-CH2-N可以直接阻断组胺与H1受体的结合，发挥拮抗组
22、胺作用，也称H1.受体拮抗剂。目前认为，抗组胺药作为反向激动剂竞争性结合H1.受体，稳定其非活性构象，使平衡向非活性状态转换。研究还表明，第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，包括抑制黏附分子、白三烯、5-羟色胺和血小板活化因子等炎性介质的表达、释放和功能。1.口服抗组胺药：第二代抗组胺药为AR的一线治疗药物，临床推荐使用。这类药物起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用药1次，疗程不少于2周。对花粉过敏的患者，推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗，有利于症状控制，并根据花粉播散时间以及对症状产生的影响而决定疗
23、程。第二代抗组胺药可常规用于老年AR患者。研究显示，第二代口服抗组胺药对鼻部症状的疗效虽然不及鼻用激素，但能有效控制轻度和大部分中一重度AR。第二代口服抗组胺药具有良好的安全性，其血脑屏障的穿透性低，减少了对中枢神经系统的抑制作用，镇静和嗜睡不良反应较少见。第一代口服抗组胺药由于明显的中枢抑制和抗胆碱能作用，以及对认知功能的潜在影响，不推荐用于儿童、老年人以及从事危险性职业（例如高空作业、职业驾驶员等）的特殊人群。口服抗组胺药罕见发生心脏毒性作用，但应引起重视，临床表现为QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速等严重心律失常，如阿司咪喳、特非那定禁止与大环内酯类抗生素、抗真菌药物、人类免疫缺陷病毒
24、蛋白酶抑制剂及其他可潜在引起心律失常类药物合用。部分第二代口服抗组胺药会加重酒精造成的认知和精神运动障碍，所以用药期间需作好患者健康教育。2,鼻用抗组胺药：是AR的一线治疗药物，临床推荐使用。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。一般每天用药2次，疗程不少于2周。鼻用抗组胺药比口服抗组胺药起效更快，通常用药后1530min即起效。对第二代口服抗组胺药不能有效控制症状的中-重度季节性AR患者，单独采用氮卓斯汀鼻喷剂治疗2周可明显改善鼻部症状。meta分析显示，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素混合制剂（内含盐酸氮卓斯汀和丙酸氟替卡松）喷鼻治疗2周，对中-重度季节性AR患者鼻部症
25、状的改善效果明显优于单一药物治疗。鼻用抗组胺药安全性好，苦味为主要不良反应，发生率在1.4%16.7%之间。其他不良反应少见，包括鼻腔烧灼感、鼻出血、头痛和嗜睡等。鼻用抗组胺药妊娠期使用的安全性尚缺乏数据。（三）抗白三烯药白三烯是对含有半胱氮酰基的一大类脂质炎性介质的统称，其主要作用是刺激血管平滑肌扩张，增加容量血管的通透性，导致黏膜充血、肿胀。白三烯还能促进嗜酸粒细胞的趋化、黏附、活化和抗凋亡，刺激上皮杯状细胞和腺体分泌黏液。白三烯是引起AR患者产生鼻塞、流涕等鼻部症状的主要炎性介质之一。临床上用于治疗AR或哮喘的抗白三烯药主要为白三烯受体拮抗剂（如扎鲁司特和孟鲁司特）和白三烯合成抑制剂。白
26、三烯受体拮抗剂通过竞争性结合1型半胱氨酰白三烯受体（Cys1.TD,阻断各类白三烯的生物学作用而发挥抗过敏和抗炎作用。口服白三烯受体拮抗剂为治疗AR的一线药物，临床推荐使用。孟鲁司特是临床最为常用的口服白三烯受体拮抗剂，成人IOmg每晚睡前口服，推荐连续使用812周；儿童可根据年龄酌情减为4mg或5mg的片剂或颗粒剂。口服白三烯受体拮抗剂对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状，可用于伴或不伴哮喘的所有类型的AR患者。口服白三烯受体拮抗剂可以单独应用，但更推荐与第二代抗组胺药和/或鼻用激素联合使用。meta分析显示，孟鲁司特单独使用对AR患者的鼻、眼症状及生活质
27、量均有明显改善；一项常年性AR的临床开放性研究表明，孟鲁司特使用12周时的疗效显著优于使用2周和4周时的疗效，提示口服白三烯受体拮抗剂的治疗时间要足够长。但也有研究提示单用口服白三烯受体拮抗剂对比单用抗组胺药物并无明显获益。而与单用鼻用激素相比，单用口服白三烯受体拮抗剂的效果欠佳。白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好，不良反应较轻微，主要为头痛、口干、咽炎等。在35项针对成人和11项针对儿童的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，孟鲁司特的行为相关不良事件发生率为2.73%,与安慰剂相比无显著差异。虽然循证医学证据尚不充足，但临床医生应注意筛查精神症状高风险的患者，防患于未然。（四）肥大细胞膜稳定
28、剂肥大细胞膜稳定剂通过抑制细胞内环磷腺甘磷酸二酯酶，使细胞内环磷腺甘浓度增加，阻止钙离子转运入肥大细胞内，稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞脱颗粒，抑制组胺、5-羟色胺及白三烯等多种炎性介质的释放，发挥抗过敏作用。肥大细胞膜稳定剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用。这类药物属于色酮类化合物，包括色甘酸钠、尼多酸钠、四哇色酮、奈多罗米钠、毗喀司特钾和曲尼司特等。色甘酸钠和曲尼司特临床较常用，对缓解儿童和成人AR的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果，但对鼻塞的改善不明显。由于起效较慢，作用维持时间短，通常需要每天用药34次，口服或鼻内给药，疗程2周以上，持续治疗效果更好，但每天多次给药可能会影响患者的依从性
29、。肥大细胞膜稳定剂可作为预防性治疗药物，在花粉播散前2周左右开始使用，对季节性AR患者因花粉过敏而引起的症状发作具有缓解作用。肥大细胞膜稳定剂的安全性和耐受性好，不良反应少，无嗜睡和口干等。口服曲尼司特偶有胃肠道不适、头痛、心悸、皮疹和膀胱刺激症状等发生。（五）减充血剂减充血剂是肾上腺素能受体激动剂，可直接激动血管平滑肌Q受体，引起血管平滑肌收缩，减少局部组织液生成。局部应用于鼻腔时，可减轻鼻腔黏膜充血、肿胀状态，迅速缓解鼻塞。减充血剂有两种，第一种为非选择性受体激动的拟交感胺类，包括肾上腺素和麻黄碱等，可以同时兴奋和B肾上腺素能受体，全身及局部不良反应较明显；第二种为选择性受体激动的半拟交感
30、胺类（咪喳啾衍生物类），包括羟甲喳咻、赛洛哇咻、蔡甲喳咻等，是目前常用的鼻腔减充血剂。减充血剂使用不当可致药物性鼻炎。鼻用减充血剂可快速有效缓解鼻塞，在鼻用激素之前应用时，能扩大糖皮质激素在鼻腔的分布范围，增强其抗炎作用。因此鼻用减充血剂仍然为国内外指南推荐治疗鼻炎的二线治疗药物，临床酌情使用。为减少其不良反应，建议尽量选择咪喳咻类药物的鼻喷剂型，同时建议选用较低浓度的制剂，连续用药不超过2周，儿童患者更需注意。鼻用减充血剂的常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感等，部分患者可出现头痛、头晕和心率加快等反应。浓度过高、疗程过长或用药过频可导致反跳性鼻黏膜充血，易发生药物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎缩
31、性鼻炎、高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺功能亢进、闭角型青光眼、正在接受单胺氧化酶抑制剂（苯乙朗、超环苯丙胺等）或三环类抗抑郁药治疗的患者、妊娠期妇女及3周岁以下儿童不推荐使用。临床不推荐口服减充血剂（伪麻黄碱等）治疗AR。（六）抗胆碱能药抗胆碱能药通过抑制胆碱能神经释放递质乙酰胆碱，阻止乙酰胆碱与毒蕈碱受体（M受体）相互作用，阻断副交感神经节后纤维，降低副交感神经张力，从而减少腺体的分泌并松弛气道平滑肌。抗胆碱能药也可能具有抑制气道炎症和重塑的作用。鼻用抗胆碱能药为AR的二线治疗药物，临床酌情使用，可控制流涕症状。目前主要药物有苯环喳澳锭和异丙托澳校等。苯环喳漠校是一种高选择性的M1.和M3胆
32、碱能受体拮抗剂，相比于异丙托滇锭，其在减少鼻腔分泌物的同时，还可改善鼻塞、鼻痒和喷嚏等。苯环喳澳校为国内自主研制药物,临床应用时间较短，尚待进一步开展高质量的真实世界研究。异丙托滇锭是第四代阿托品类药物，可抑制浆黏液腺分泌，主要用于改善流涕症状，对常年性鼻炎和感冒也有疗效,但对鼻痒、喷嚏和鼻塞等症状无明显效果。各种鼻用抗胆碱能药的用法用量，具体参照药品说明书。鼻用抗胆碱能药很少全身吸收，无明显全身性抗胆碱能作用，但对严重心血管系统疾病、闭角型青光眼、前列腺增生或膀胱颈梗阻的患者应慎用。局部除可有鼻黏膜干燥、出血等不适外，对鼻腔黏液纤毛传输功能无影响，长期使用未见反跳作用、黏膜损伤等不良反应。有
33、鼻腔出血现象的患者慎用。（七）中药祖国医学提倡辨证论治，AR属于中医“鼻熟”的范畴，其常见证型为肺气虚寒证、脾气虚弱证、肾阳不足证和肺经伏热证。一项纳入7个随机对照试验的meta分析显示，中草药与安慰剂相比可明显降低持续性AR患者的鼻部症状总评分。另一项纳入11个随机对照试验的meta分析显示，中草药与安慰剂相比可显著改善AR患者的生活质量。然而，AR的中药治疗效果还需要通过高质量、大样本、多中心临床研究加以证实。（八）鼻腔盐水冲阳鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗，具有稀释黏液、改善黏液纤毛清除功能、减轻黏膜水肿和减少鼻腔鼻窦中的过敏原负荷等作
34、用。目前在临床使用的鼻腔冲洗装置和方法主要有鼻腔灌洗、喷液和雾化等，冲洗液包括生理盐水、深海盐水和高渗盐水等种类。一项Cochrane系统评价显示，AR患者进行鼻腔冲洗与未行鼻腔冲洗相比可降低症状严重程度，且无不良反应，但证据的整体质量较低，尚无持续冲洗3个月以上的研究数据。鼻腔冲洗可作为妊娠期AR的替代疗法。（九）抗IgE治疗奥马珠单抗为抗IgE人源化单克隆抗体，通过与IgE的Ce3区域特异性结合，形成以异三聚体为主的复合物，剂量依赖性降低游离IgE水平，同时抑制IgE与肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的高亲和力受体FCRI的结合，从而阻断IgE介导的超敏反应以及炎症级联反应。奥马珠单抗为生物制剂，
35、目前获得国家药品监督管理局批准的适应证为成人和6岁以上儿童中-重度持续性变应性哮喘。奥马珠单抗虽未批准用于单纯AR,但已有meta分析显示，奥马珠单抗可有效改善儿童及成人严重季节性AR的鼻部症状，减少其他药物用量，提高生活质量，且安全性良好。由IgE介导的变应性哮喘合并严重AR患者，在过敏原回避和基础药物治疗效果不佳时，临床推荐使用奥马珠单抗治疗。奥马珠单抗治疗严重AR的用法用量参照变应性哮喘适应证的推荐剂量。治疗开始前测定血清总IgE,结合患者体重计算给药剂量和给药频率，每次给药剂量为75600mg,按照需要分厂4次皮下注射，每2周或4周给药1次，具体参照药品说明书的规定。血清总IgE150
36、0IUm1.的患者不在推荐剂量表范围内。成人和12岁以上青少年患者最常见的不良反应为头痛和注射部位疼痛、肿胀、红斑和瘙痒，612岁儿童最常见的不良反应为头痛、发热和上腹痛，这些不良反应多为轻度至中度，总体耐受性良好。奥马珠单抗可通过胎盘屏障，尚不确定对胎儿是否有潜在伤害，不推荐在妊娠期使用。（十）药物联合治疗策略对于轻度AR和中-重度间歇性AR,使用一线药物单一治疗通常能获得良好的疗效；对于中-重度持续性AR,推荐在首选鼻用激素的基础上联合使用第二代抗组胺药和/或白三烯受体拮抗剂31oARIA（2016年）指出，对于季节性AR的治疗，可选择鼻用激素联合第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药；对于常年
37、性AR的治疗，则建议联合使用鼻用激素和鼻用抗组胺药，但证据确定性均不高，有待进一步开展高质量临床研究。Meta分析显示，白三烯受体拮抗剂孟鲁司特与第二代口服抗组胺药联合使用，对季节性AR患者的日间和夜间症状（包括鼻塞及睡眠障碍）的改善作用更显著，其疗效优于孟鲁司特或抗组胺药单独治疗。另有meta分析显示，白三烯受体拮抗剂与鼻用激素联合治疗AR,其疗效优于鼻用激素单独治疗，原因可能与糖皮质激素对脂质代谢和半胱氨酰白三烯的合成及白三爆诱导后续的炎性反应过程缺乏有效的抑制效应有关。因此，对鼻用激素治疗后鼻部症状（主要是鼻寒）未得到良好控制的中-重度AR,可联合使用白三烯受体拮抗剂以增强疗效。有研究显
38、示，对于鼻塞症状严重的AR患者，在鼻用激素治疗时联合使用鼻用减充血剂24周，能明显提高疗效，并且未发生药物性鼻炎。根据AR治疗效果可施行阶梯治疗方案，治疗效果好时可降级治疗，治疗效果差时可升级治疗。升级治疗通常需要增加联合用药，降级治疗则可减少联合用药。免疫治疗免疫治疗是AR的一线治疗方法，临床推荐使用。该疗法是针对IgE介导的I型变态反应性疾病的对因治疗，即给予患者逐步增加剂量的过敏原提取物（治疗性疫苗），诱导机体免疫耐受，使患者再次接触相应过敏原时症状明显减轻，甚或不产生临床症状。研究证实这种治疗方法对AR具有近期和远期疗效，且有可能改变疾病的自然进程，预防AR发展为哮喘，减少产生新的致敬
39、。目前临床常用的过敏原免疫治疗方法有皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下含服法（舌下免疫治疗），分为剂量累加和剂量维持两个阶段，总疗程为3年，推荐使用标准化过敏原疫苗。值得注意的是，针对不同过敏原、不同厂商生产的过敏原疫苗的剂量及浓度单位尚未统一，其疗效和安全性均有差别，治疗方案也不尽相同。因此，在进行皮下免疫治疗时，宜在确保安全性的前提下，充分依据已有临床研究结果，根据患者的病情调整治疗方案。（一）适应证与禁忌证1 .适应证：免疫治疗适用于过敏原特异性IgE介导的疾病，包括AR、变应性结膜炎和变应性哮喘。根据临床症状、体征、SPT和/或血清特异性IgE检测结果阳性确诊疾病者，适宜进行免疫治疗，在
40、疾病初期即可开展，无需以药物治疗失败为前提。根据目前国内可供临床使用的标准化过敏原疫苗种类，免疫治疗适用于由屋尘螭、粉尘螭以及黄花蒿花粉过敏导致的AR,合并其他过敏原数量少（12种），最好是单一尘螭或蒿属花粉过敏的患者。皮下免疫治疗通常在5岁以上的患者中开展，舌下免疫治疗可以放宽到3岁，具体需遵循药品说明书中的年龄规定。免疫治疗没有绝对的年龄上限，但要充分评估老年人基础性疾病的影响，还要考虑其依从性和风险获益比。有报道认为在老年患者中开展免疫治疗，有助于减少糖皮质激素的用量，从而减少不良反应。免疫治疗尤其适用于以下患者：用常规药物治疗和过敏原回避等措施不能有效控制症状者；需要大剂量药物和/或多
41、种药物联合使用方能控制症状者；药物治疗引起不良反应者；希望避免长期使用药物者；希望预防AR或哮喘发病者。对出现严重不良反应、无法频繁至医院等不能进行皮下免疫治疗的患者，可考虑舌下免疫治疗。2 .禁忌证：包括绝对禁忌证和相对禁忌证。绝对禁忌证包括：未控制的或重症哮喘第一秒用力呼气容积(FEV1)70%预计值和不可逆的呼吸道阻塞性病变；免疫性疾病活动期；恶性肿瘤。免疫治疗可诱导T细胞耐受，该过程可能影响肿瘤微环境的免疫状态，破坏肿瘤细胞的免疫监视。鉴于免疫治疗对恶性肿瘤的影响目前尚不明确，因此不推荐对AR合并恶性肿瘤患者进行免疫治疗。相对禁忌证包括：哮喘得到部分控制；正在使用B受体阻滞剂或血管紧张
42、素酶抑制剂；严重的心血管系统疾病，发生严重不良反应时可能增加使用肾上腺素的风险；自身免疫性疾病缓解期；严重的精神系统疾病或依从性差(包括不能理解治疗的风险和局限性)、经常不能按时返院就诊者；原发性或继发性免疫缺陷；免疫治疗过程中曾发生过严重不良反应；不推荐在妊娠期或计划妊娠期开始免疫治疗，在维持治疗阶段出现妊娠的，应充分告知患者风险并征得同意，再决定是否继续治疗，发生不良反应时应终止免疫治疗；几种特殊情况：花粉过敏引起的季节性AR患者在花粉播散期禁止开始免疫治疗；急性感染、发热或接种其他疫苗（如新型冠状病毒疫苗）等情况下，应推迟或暂停免疫治疗，必要时调整剂量；皮下免疫治疗注射治疗当天应避免剧烈
43、运动和饮酒，口腔溃疡或外伤时不应给予舌下免疫治疗。相对禁忌证在评估获益大于风险时可以谨慎使用，在治疗期间应严密观测。（二）皮下免疫治疗自1911年问世以来，皮下免疫治疗经历了100余年历史，在AR治疗体系中占据重要地位。根据剂量累加阶段注射频率的不同，皮下免疫治疗可分为常规免疫治疗和加速免疫治疗，后者又可分为集群免疫治疗和冲击免疫治疗。目前国内临床应用较多的是常规免疫治疗和集群免疫治疗。常规免疫治疗剂量累加阶段需36个月，此间每周注射1次，每次1针。而应用尘螭过敏原疫苗进行集群免疫治疗，可将剂量累加阶段缩短至6周，与常规免疫治疗相比，其疗效和安全性均未见显著差别，但集群免疫治疗可较早出现临床疗效。1 .临床操作规范：临床开展皮下免疫治疗应由接受过相关专业培训的医务人员进行，严格遵循操作规范，包括以下3方面内容。（1）注射前：医护人员首先应对治疗和抢救所需设备进行检查，检查过敏原疫苗包装、批号、浓度和有效期。对患者应询问上次注射后出现的不良反应及其处置情况、近期接触过敏原情况、是否并发感染和其他疾病、是否妊娠等。然后询问是否接受疫苗接
