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1、门静脉高压症病人的护理,解剖生理概要,肝脏是受肝动脉和门静脉双重血液供应的器官，正常人全肝血流量每分钟1500ml，其中门静脉血占 60%80%，肝动脉占 20%40%。,定义,门静脉高压症是门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。门静脉正常压力为 1324cmH2O，门静脉高压症时，压力大都 增至 3050cmH2O。,门静脉高压的分型和常见原因,门静脉高压,肝前型,肝内型,肝后型,门脉主干的血栓形成,窦前阻塞,肝窦阻塞,窦后阻塞,肝炎后肝硬化,血吸虫病性肝硬化,肝静脉或肝后段下腔静脉阻塞,脾大
2、及脾功能亢进食管胃底静脉曲张或破裂出血及并发呕血和黑便腹水其他 常有消化吸收功能障碍或营养不良的表现，鼻与齿龈出血等全身出血倾向，还可有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。,临床表现,实验室检查 ： 血常规， 脾功能亢进时，全血细胞计数减少，以血白细胞及血小板计数减少最为明显 。 肝功能检查 ，血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；活动性肝病还可见凝血酶原时间延长，血清转 氨酶及血清胆红素升高等。,辅助检查,影像学检查 腹部 B 型超声检查有助了解肝硬化程度、脾大情况、有无腹水以及门静脉扩张情况等。 X 线食管吞钡检查可见食管静脉曲张影像。,门静脉高压症以非手术治疗为主。但食管胃底曲张静脉破
3、裂发生大出血、严重的脾大或伴明显的脾功 能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术处理。,治疗原则,1.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗,（1）断流术（2）分流术（3）肝移植,脾切除术主要用于消除脾功能亢进，脾切除可以减少门静脉血源 量 20%40%，但其降低门静脉压的效果和术后控制食管胃底曲张静脉破裂出血的效果都很不理想。,脾大、脾功能亢进的外科手术治疗,断流术：通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目地。最有效的手术方式是脾切除加贲门周围血管离断术，贲门周围血管包括冠状、胃短、胃后和左膈下四组静脉，彻底切断上述静脉，同时结扎、切断伴行的同名动脉，从而彻底阻断门-奇静脉间的反常血流。从
4、而防止曲张静脉破裂出血，又能保持门静脉的向肝血流，有利于维护术后肝功能。,病史,主诉：患者孙韩氏，女，57岁，2013-11-8 因“黑便四小时余入院”现病史：既往患者曾有数次黑便病史，四小时前患者无明显诱因出现黑便一次，伴剑突下不适，轻度恶心，未呕吐，无呕血，无发热，无腹痛腹胀，近期饮食可，小便正常。查体：神情、精神可、全身皮肤黏膜及巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大。肝掌（+），蜘蛛痣（+）。腹部无明显压痛，无反跳痛，腹水征（-）。CT示：肝硬化，腹水表现。T: 36.5,P:78次/分，R:16次/分，BP：120/75mmhg，体重：卧床。,病人的基本资料,既往史：乙肝病史二十余年，
5、服用药物治疗，否认输血史，否认食物、药物过敏史。既往无高血压病史。个人史：无血吸虫疫水接触史。无吸烟嗜好。无 饮酒嗜好。无吸毒史，无冶游史，婚姻史，已婚。家族史：家族中无类似病例。无其他遗传性疾病史,患者2013-11-8入院后，积极协助完善相关检查，于2013-11-11在全麻气管插管下行“脾切除+贲门周围血管离断术+食管断开吻合术”术毕安返病房，神志清楚，刀口敷料清洁，术后留置，胃管、腹腔引流管、皮下引流管，尿管，中心静脉管，镇痛泵。遵医嘱予床边心电监护，抗炎止血支持等对症治疗，术后恢复良好，病理汇报：脾;慢性脾淤血。,治疗经过,护理计划,有体液不足的危险恐惧知识缺乏-缺乏预防上消化道出血
6、的相关知识知识缺乏-缺乏术前准备的相关知识,术前护理诊断,潜在并发症：出血疼痛潜在并发症：感染排尿模式异常清理呼吸道无效营养失调有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：吻合口漏潜在并发症：肝性脑病潜在并发症：静脉血栓,术后护理诊断,THANKS FOR YOUR ATTENTION,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问
7、题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理?
8、 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：
9、（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查
10、房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护
11、理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程
12、序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应
13、掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分
14、析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
