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1、急性颈髓脱髓鞘疾病护理查房,神经内科2017年2月份护理查房主讲人：陈正芳,时间：2017年2月10地点：神经内科护办室主讲人：陈正芳参加人员：神经内科全体护理人员,定义病因临床表现治疗原则临床资料护理心理社会文化体现健康教育,目录,髓鞘定义：包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜，由髓鞘形成细胞的细胞膜所组成。髓鞘的功能：有利于神经冲动的快速传导对神经轴突起绝缘作用对神经轴突起保护作用,相关定义,中枢神经系统脱髓鞘疾病：是一组脑和脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要特征的疾病。分类：遗传性：髓鞘形成障碍性疾病获得性：正常髓鞘为基础的脱髓鞘病,相关定义,病毒感染自身免疫反应遗传因素环境因素,病因,肢体
2、无力：最多见，包括一个或多个肢体无力，可为偏瘫、截瘫、或四肢瘫以不对称性瘫痪多见。感觉异常：表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感、束带感、蚁走感、瘙痒感、烧灼样疼痛。眼部症状：多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累。,临床表现,共济失调：行走不稳。精神症状：多表现为抑郁、易怒、脾气暴躁、欣快、兴奋、记忆力下降、注意力损害。泌尿系统症状：尿频、尿急、尿失禁、尿潴留发作性症状：局限于肢体或面部的强直性痉挛，常伴反射性异常疼痛，称痛性痉挛。是因被动屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高，脱髓鞘的脊髓颈断后索受激惹引起。,临床表现,急性发作期：大剂量甲泼尼龙冲击治疗。激素治疗无效者：血浆置换、大剂量丙种球
3、蛋白免疫调节：复发性型（-干扰素）；继发进展型（米托蒽醌、环磷酰胺）；原发进展型（目前尚无有效的治疗药物）,治疗原则,患者，杨长珠，女，46岁，诊断：颈髓脱髓鞘，患者因胸闷、双下肢无力20余天，加重2-3天入院，入院时体温：36.6，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压100/60mmHg，神志清楚，对答切题，吞咽正常，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，两肺呼吸音粗，血氧饱和度98%，双侧上肢近端肌力4级，远端3级，左侧下肢肌力4级，右侧下肢肌力3级，上下肢体肌张力均减低。,临床资料（病史）,患者既往体健。患者排尿困难，尿潴留，入院时带入导尿管，尿色淡黄，尿中少于絮状物，病程中出现痛性痉挛、发热、低
4、血压、主诉胸部束带感、两次拔除尿管均未自行排尿（尿潴留），未见咳嗽咳痰。,临床资料（病史）,医嘱给予电监护，吸氧，医嘱给予激素冲击治疗以及活血化瘀、升压、营养神经、抗炎抗病毒、维持水电解质等对症治疗。,临床资料（治疗原则）,白细胞2.83109/L，钾3.04mmol/L，尿沉渣白细胞438/HP、白细胞2+，脑脊液蛋白定量0.39g/L，丙氨酸氨基转移酶73.6IU/L,白蛋白23.9g/L。,临床资料（阳性的实验室检查）,头颅核磁平扫示两侧额叶区腔梗；颈椎核磁平扫颈5椎体下缘至T2椎体下缘水平脊髓内异常信号影；胸片左下肺炎伴少量积液。,临床资料（阳性的影像学检查）,急性发作后患者至少可部分
5、恢复，但复发的频率和严重程度难以预测。提示预后良好的因素：女性、40岁以前发病、单病灶起病、临床表现视觉或感觉障碍、最初2-5年的低复发率。尽管最终可能导致某种程度功能障碍，但大多数患者预后较乐观，约半数患者发病后10年只遗留轻度或中度功能障碍，病后存活可长达20-30年，但少数可于数年内死亡。,预后评估,一、躯体移动障碍 与脱髓鞘肢体偏瘫有关护理目标：1、病人能够适应进食、穿衣等缺陷的状态。 2、能得到照顾，生活需要得到满足。 3、在协助下能够更换卧位护理措施：1、经常巡视病房，了解病人需求。 2、保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的刺激。 3、正确使用便器。 4、保证病人安全，防止坠床。 5、
6、协助病人洗漱、进食等。 6、注意保暖，防止感冒。 7、协助其增强自我照顾能力与自信心。 8、指导协助患者进行功能锻炼。 护理评价： 病人在住院期间生活需要得到满足，下肢肌力逐渐恢复 ，可自行控制体位，生活半自理。,护理,二、焦虑：与急性发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理目标：患者三日内焦虑情绪能缓解护理措施：1.向病人讲解疾病的相关知识，及预后。2. 作好心理护理，多与患者交流，多鼓励，保持情绪稳定，让患者家属及孩子多陪伴，减少孤独感。 3.排便时保护患者隐私、自尊。 4. 让同病房已康复的病人给其现身说法，树立战胜疾病的信心。护理评价：病人三日后焦虑情绪缓解,护理,三、有皮肤完整性受
7、损的危险 与肢体活动障碍有关护理目标：患者在住院期间皮肤完好无破损。护理措施：1、评估患者营养状况、皮肤完整性，饮食给予高蛋白、高维生素饮食，增进营养的摄入。2、讲解定时翻身的意义，指导患者及家属翻身的技巧，增加营养的摄入。3、协助患者每两小时翻身一次，垫气垫床，避免拖拉推等动作。每班定时检查受压处皮肤情况，班班严格交接班。4、保持床单、衣服清洁干燥、平整。5、保持皮肤清洁干燥避免大小便刺激，每天温水擦浴，温水浸足，促进血液循环。6、病情稳定鼓励患者尽早做肢体的主动及被动运动，增强抵抗力。护理评价：患者在住院期间皮肤完好，无破损。,护理,四、有废用综合症的危险 与双下肢肢体偏瘫、右上肢痛性痉挛
8、有关护理目标：患者在住院期间配合运动训练，不发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。护理措施：1、评估患者肢体活动障碍程度。 2、告知病人及家属早期康复的重要性，尽早行肢体按摩、被动及主动运动，保持肢体功能位，穿丁字鞋床尾避免压重物，预防足下垂。3、根据病情为患者制定锻炼计划。4、不在患侧肢体进行输液。5、痛性痉挛发作间隙期，加强右上肢的功能锻炼，防止关节挛缩、僵硬。护理评价：患者在住院期间配合运动训练，未发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩，肌力逐渐增强，在搀扶下可下地行走。,护理,五、知识缺乏 缺乏疾病及护理相关知识。护理目标：患者及家属在三天之内了解疾病及护理相关知识。护理措施：1、用通俗的语言向病人及其
9、家属讲解相关知识及预后。2、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。3、告知病人卧床进食的方法，注意保暖防止受凉。4、告知病人保持情绪稳定，保持大便通畅，多食绿叶蔬菜及水果。 5、可用询问的方式让病人复述所说内容。6、发放健康教育处方，提供适合病人所需学习的材料。7、告知患者长期带尿管期间多饮水，达到内冲洗，妥善固定，防止尿液逆流，告知患者尿液性状如何观察及留置尿管期间如何进行会阴护理。护理评价：病人及家属在三天内了解疾病及护理相关知识。,护理,六、电解质紊乱 低钾 与大剂量激素冲击治疗、钾摄入不足有关护理目标：患者低钾症状改善、不发生失跌等意外 护理措施：1、遵医嘱给予补钾药物治疗，有计划的安排补钾
10、计划，静脉补钾加强巡视，注意补钾速度防止外渗。2、为患者制定补钾食谱，指导病人饮食增加桔子、榨菜、香蕉、木耳等含钾食物摄入。3、嘱患者卧床休息，满足生活基本需要，保障安全。4、心电监护，密切观察心率、心律，耐心倾听患者主诉。5、正确采集血标本，严密监测患者血钾状况评价：患者血钾正常（4.61mmol/L），低钾期间未发生失跌。,护理,七、营养失调低于机体需要量 与食欲减低、不思饮食、胸部束带感有关护理目标：病人住院期间进食量增加护理措施：1、向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食。进食高蛋白、高热量、高维生素易消化、少量多餐，改善体质。 2、指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲。3、为患
11、者提供整洁安静的进餐环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理。 4、指导家属烹饪色香味俱全的食物，以增进食欲。评价：患者食欲增加，住院期间患者体重未减轻,护理,八、活力无耐力 与患者四肢肌力下降，胸闷胸部束带感有关 护理 目标：病人活动耐力逐渐提高，能进行基本的自主活动 护理措施：1、休息与活动 让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复，急性期嘱绝对卧床休息，协助取舒适体位，减少机体的耗氧量。2、给予持续的氧气吸入。3、减少体力消耗： 指导取既利于气体交换又省力的姿势，卧位是抬高床头，卧床休息。摇高床头30度，协助身体前倾位， 使辅助呼吸肌参与呼吸。 4、协助病人生活需要减少氧耗。5、病情稳定
12、尽早行功能锻炼，加强四肢的被动及主动运动，提高肌力，增强活动的耐受力。 评价：病人活动耐力逐渐提高,护理,九、体温过高 与大剂量激素冲击治疗抵抗力下降，受凉感染有关 护理目标：患者退热过程中不发生虚脱，体温逐渐恢复正常。护理措施：1、患者行大剂量激素冲击治疗时，注意对患者进行保护性隔离，有条件放单间，病室定期通风，保持空气清新。 2、感冒者避免接触患者，为患者进行任何操作时注意无菌观念，加强手卫生。3、q4h测量体温，高热时遵医嘱使用退热剂，退热的过程中注意及时擦干汗液，多补充水分，避免对流风。翻身时注意保暖，指导患者使用保暖腿套。饮食清淡易消化。遵医嘱合理使用抗生素。评价：患者退热过程中未发
13、生虚脱，体温逐渐恢复正常。,护理,十、疼痛 与脱髓鞘痛性痉挛有关护理目标：减少痛性痉挛的发作，患者掌握减轻疼痛的方法护理措施：1、指导患者保持良好的体位，尽量避免猛屈颈动作，避免诱导痛性痉挛的发作。2、关心安慰患者，分散注意力，遵医嘱使用止痛药。3、按摩痉挛肢体，减轻疼痛。 评价：患者发作次数减少，能掌握减轻疼痛的方法,护理,十一、失跌的危险 与低钾及双下肢无力行走不稳有关护理目标：及时识别风险因素，住院期间不发生跌倒护理措施：1、及时评估患者的跌倒风险，向患者及家属宣教，让患者及家属配合并落实预防跌倒的措施，床尾挂标识，引起患者及家属的高度重视。2、床周升护栏，24小时留陪护，照顾生活起居。
14、3、积极纠正低钾，嘱患者先床上活动四肢，下床行走前要评估肌力，遵循床上坐位、床边坐位、床边站立能耐受，最后行走，行走时家属陪伴左右，勿单独锻炼。评价：护士能及时识别风险因素，住院期间未发生跌倒,护理,十二、潜在并发症有感染的危险、应激性溃疡1、 放单间，给予保护性隔离，注意保暖避免受凉感冒。2、进食时，先进行饮水试验，正常凡可由口进食，进食时抬高床头，小口慢喂，防止误吸。3、多饮水，加强留置尿管的护理，更换尿袋时注意无菌操作，观察尿液的性状。4、保持口腔清洁。5、监测体温变化，及时发现感染的征兆。6、耐心倾听患者主诉，密切观察呕吐物及大便颜色，询问患者有无腹痛、腹胀，遵医嘱使用抑酸剂、胃粘膜保
15、护剂。,护理,精神状态：患者精神状态一般。对疾病的了解程度： 对该疾病不了解，经医务人员健康教育后有一定了解。家庭关系：和睦，生病有人照顾。社会交往能力：性格内向。经济状况：家庭条件一般，有医保。职业：家庭主妇,心理社会体现,1、 避免诱发因素：指导患者保持良好的生活习惯，注意保暖避免病毒感染等诱因。 2、饮食指导：指导患者进食低盐低脂、高蛋白、营养丰富、富含纤维素的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。3、大小便护理：指导患者留置尿管家庭护理的方法，及促进排便的护理方法。指导患者盆底肌的训练方法，促进膀胱功能的恢复。4、体位性低血压的护理：指导患者多补充水分，改变体位时动作要缓慢，一旦出现头晕、
16、出冷汗，立即卧床休息，防止失跌。5、坚持康复训练：教会患者及家属有关护理知识和改善后遗症的方法，尽量让病人做到日常生活自理，康复训练时注意克服急于求成的心理，做到循序渐进，持之以恒。 6、心理护理：此病会复发，取得患者家庭强大的心理支持及安慰，让患者建立乐观、积极向上的精神面貌，遵强战胜疾病的信心。7、复发的自我评估：当患者再次出现肢体无力、吞咽障碍、呼吸困难、感觉异常（束带感、蚁走感、痛性痉挛）等症状，一定要及时就诊救治。,健康教育,谢谢大家聆听,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(prob
17、lem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房
18、,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房
19、病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房
20、前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学
21、目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检
22、：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据
23、评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求
24、学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
