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1、病案号(ID):MS整形美容医院门诊病历患者姓名(Name):性别(GendCr):年龄(Age):住址(Address):药物过敏史(DrUga1.1.ergyhistory):MS整形美容医院门诊病历首页门诊病案号：姓名性别出生年月日婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号通信地址：邮编联系电话联系人姓名联系人电话病历记录就诊时间：年月一日时病案号：主诉：现病史：既往史：外伤史口1、有2、无生殖器疱疹病史1、有2、无孕产史末次月经手术史口1、有2、无高血压病史：口1、有2、无心脏病史：口1、有2、无糖尿病史：口1、有2、无药物过敏史：口1、有2、无（注明药物名称）既往与本次就诊相关疾病
2、的治疗史：口1、有2、无查体:外阴萎缩程度:白红溃疡白斑分泌物量颜色性状异味阴道弹性皱褶瘀点前后穹窿宫颈光滑糜烂(I度II度III度)触血阴道前壁脱垂无I度II度IH度阴道后壁脱垂无I度II度III度子宫脱垂I度轻型重型II度轻型重型III度尿失禁I级口级III级情况：辅助检查结果：血常规：快速免疫检查TeTB超初步诊断：治疗建议：医师签名:非手术治疗知情同意书科别或机构名称病案号患者姓名性别年龄身份证号码治疗前诊断治疗名称方法与剂量麻醉方式拟行手术时间年月日时尊敬的患者及家属：非手术治疗是指运用药物、医疗器械以及其它具有创伤性或者侵入性医学技术方法实施的治疗。是一种创伤性的治疗手段，无论治疗
3、大小,客观上都存在一定的风险。由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：1、麻醉药物过敏，这里特指全身麻醉以外的麻药接触或注射过敏。须采取相应治疗。2、出血：注射如刺破较大血管，可能需要长时间压迫甚至终止治疗。3、感染：治疗区可因操作导致皮肤创伤，创面感染引起愈合性瘢痕；正常皮肤也可因注射物感染需切开引流而形成皮肤瘢痕。4、瘢痕增生：治疗，特别是注射治疗，可能因异物刺激反应、个人体质、手术部位、年龄等多种因素导致局部非感染性瘢痕增生，而非治疗医师能够人为控制和预测。5、可能出现局部皮肤的红斑、水疱、色素沉着或
4、色素脱失等。6、可能出现局部凹凸不平。7、其它。患者意见：经医师告知,我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解，并就治疗相关问题进行讨论，同意由医师实施治疗。同意治疗。（签字）患者：家属:与患者关系：年月曰时治疗前谈话医师签字：医师签字：年月曰时注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。蒙娜丽莎之吻治疗知情同意书求美者：您好!如要求或决定治疗，请仔细阅读以下内容。患者姓名性始淤身份证别年龄号治疗前诊断治疗建议和介绍医生已告知我因可自愿选择进行蒙娜丽莎之吻的激光治疗。治疗部位治疗潜在风险和对策医生告知我蒙娜丽莎之吻治疗虽然是一种微创的治疗方式，但是也可能发生的
5、一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我进行蒙娜丽莎之吻治疗的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关蒙娜丽莎之吻治疗的情况：1）我知道并理解由于个人体质、胶原合成再生能力以及审美观点不同，蒙娜丽莎之吻治疗效果不一定能完全满足患者期待的要求。2）我理解蒙娜丽莎之吻治疗多为连续的过程，为了达到最佳效果常需数次治疗，治疗周期根据不同的阴道状况略有差异，因此应严格遵循医生书面或口头医嘱进行治疗。否则会影响疗效、增加治疗次数由此产生的费用应由就医者本人自行承担。3）我知道并理解蒙娜丽莎之吻进行阴道内治疗时
6、，有可能出现轻微泛红肿胀，极少数可能出现轻微渗血。若个人免疫能力低下（无论何种原因所致），可能出现腹股沟淋巴结结肿大。4）我知道并理解蒙娜丽莎之吻进行外阴治疗时有可能出现轻微泛红、肿胀等5）我知道并理解进行蒙娜丽莎之吻治疗前需要进行相关检查，排除感染性疾病、阴道炎症等不宜使用公用探头治疗的情况。对于医生询问的病史及个人用药等情况应如实回答。如存在以上情况仍有治疗需求，请使用个人专用探头，费用自行承担。6）我知道并理解蒙娜丽莎之吻治疗前需排除妇产科恶性疾病或癌前病变、因自身慢性疾病长期口服抗凝药物等相对禁忌症、绝对禁忌症等病症，对于医生询问的病史及个人用药等情况应如实回答。2、我知道并理解蒙娜丽
7、莎之吻治疗是一种微创性的治疗方式，可能存在一些风险，实施本医疗方案可能发生下述情况包括但不限于：1）局部轻微泛红、肿胀：根据体质不同，几天后可自行消失2）极轻微渗血：极少数进行蒙娜丽莎之吻阴道内治疗后出现，24小时可自行消失3）轻度疼痛或酸胀感：进行蒙娜丽莎之吻外阴治疗时有可能出现，一般都可忍受，鉴于个人耐受疼痛的能力以及体质不同，可以应就医者要求局部给于外涂麻醉。蒙娜丽莎之吻治疗后注意事项：a.治疗后,建议病人穿着天然纤维成分的内衣,且宽松。b.阴道内治疗后34天内避免热水浴,提重物或剧烈运动。一般建议治疗后一周内不要进行性行为。C.外阴治疗后可能发生的水肿和炎症,建议治疗后,使用冷敷或预冷
8、的湿纱布敷于治疗部位。d.外阴治疗后1天,不能淋浴或盆浴（在恢复前,在治疗区域避免使用热水），.外阴治疗后3-4天,避免提重物或剧烈运动。一般而言,建议在治疗后两周,避免性行为。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我认可治疗前后须拍照，并同意院方选作学术交流或资料刊用。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我认可除非经鉴定属医疗事故或医疗禁忌症的其他任何情况一律不得变更/中止治疗、医疗费不予退还。患者签名签名日期年月B
9、如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月一一口一医生陈述我已经告知患者将要进行的蒙娜丽莎之吻治疗以及后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日治疗记录末次月经：治疗时间:治疗部位：PowerDwe1.1.TimeSpacingSmartStack上次治疗后反馈:治疗时间:末次月经:治疗部位:PowerDwe1.1.TimeSpacingSmartStack上次治疗后反馈：末次月经：治疗时间：治疗部位：PowerDwe1.1.TimeSpacingSmartStack上次治疗后反馈：末次月经：治疗时间：治疗部位：PowerDwe1.1.TimeSpacingSmartStack
