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1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人的护 理,1,一、概念,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，也称鼾症。是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降以及白天嗜睡等 症状，是最常见、危害严重的一种睡眠低通气综合征。OSAHS可发生于任何年龄，但以中年肥胖男性发病率最高。,2,3,4,5,正常咽部结构和正常呼吸,6,7,8,9,10,11,12,病因和发病机制,OSAHS的病因尚不完全清楚，目前研究表明与下列3个方面因素有关1、上气道解剖结构异常导致气道 不同程度的狭窄（1）鼻腔和鼻咽部狭窄：如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺样体肥大等，其中鼻咽部狭
2、窄是发生OSAHS的重要原因之一。（2）口咽腔狭窄：如扁桃体肥大、软腭肥厚、舌根肥厚、舌根后缩、和舌根淋巴组织增生，均可引起该部位狭窄。由于咽腔无支架，故口咽狭窄在OSAHS发病中占有重要地位。（3）喉咽及喉腔狭窄：如婴儿型会厌 、会 厌组织塌陷、巨大声带息肉、喉肿物等 。（4）由于上下颌骨发育障碍，畸形等导致的上气道骨性结构狭窄。,13,病因和发病机制,2、上气道扩张肌肌张力异常 主要表现为颏舌肌、咽壁肌肉、软腭肌肉张力异常3、呼吸中枢调节异常 主要表现为睡眠中呼吸驱动力降低及对高二氧化碳、高氢离子及低氧的反应阈提高。4、某些因素及疾病也可以通过影响以上三种因素而诱发本病，如肥胖、妊娠期、更
3、年期、甲状腺功能低下、糖尿病等。遗传因素可使OSAHS的发病机率增加2-4倍，饮酒、安眠药物等 亦可加重本病。,14,腺样体肥大,腺样体肥大就是咽扁桃体增生，腺样体藏在鼻腔的后面，是鼻咽顶部的淋巴组织，腺样体出生后即存在，并随年龄而增生，6岁左右最大，以后 逐渐退化，一般10岁左右开始萎缩。 小儿腺样体肥大多属生理性，只有影响全身健康或邻近器官者才称腺样体肥大，一般的腺样体肥大对孩子的健康影响并不是十分大，但如果孩子反复患上呼吸感染，因炎症的反复刺激腺样体会发生病理性增生，可迅速增生肥大，加重鼻阻塞、阻碍鼻腔引流，鼻腔引流物又刺激腺样体使之继续增生，形成互为因果的恶性循环，影响孩子的生长发育。
4、,15,16,17,18,腺样体面容,腺样体面容：由于长期张口呼吸，影响孩子的面骨发育，上颌骨狭长，硬腭高拱变窄，牙齿外突，牙列不整，上颌下 垂，唇厚。上唇上翘，下唇悬挂，外眦 下拉，鼻唇沟浅平。加有精神萎靡，面部表情呆板，愚钝，即所谓的“腺样体面容”,19,腺样体面容图片,20,21,22,23,24,病理 生理,1、氧及二氧化碳潴留：呼吸暂停或低通气可导致动脉 血氧分压下降、二氧化碳分压上升和PH值下降，低氧血症和高碳酸血症刺激肾上腺至少髓质大量释放儿茶酚胺，引发高血压，心律失常，并导致促红细胞生成素水平升高，促使红细胞增殖和血红蛋白合成；同时血小板活性亦升高，纤溶活性下降，容易诱发冠心病
5、和脑血栓等心脑血管病变。,25,病理生理,2、睡眠结构紊乱 呼吸暂停或低通气引起睡眠过程反复出现微觉醒，导致呼吸结构紊乱，病人睡眠效率下降，出现白天瞌睡、 力、注意力不集中、注意力下降等症状，长期影响可导致病 人性格改变，睡眠结构改变可使机体内分泌激素分泌混乱，影响患儿的生长发育，或引起成人机体的代谢紊乱，使脂肪过度增加，肥胖加重，性与生育能力下降。,26,病理 生理,3、咽腔、胸腔压力的变化 呼吸暂停可导致吸气时咽腔、胸腔压力明显增加，影响心血管系统功能，也可能引起返流性食管炎、咽喉炎。,27,护理评估,（一）健康史1、评估病人是否有口腔狭窄，上气道扩张肌肌力异常及肥胖、甲状腺功能低下、糖尿
6、病等致病因素.2、了解病人夜间打鼾的程度、憋醒的频率和时间以及家族史有无肥胖、鼾症病人。,28,护理评估,（二）身体状况1、症状（1）睡眠打鼾 随年龄和体重的增加而增加，呈间歇性，是病人就诊的主要原因。（2）呼吸暂停 即睡眠时憋气，频繁发作，每次持续10秒，严重者会憋醒。早期憋气常见于仰卧位，侧卧时减轻或消失，打鼾与呼吸暂停交替出现。（3）白天嗜睡 由于夜间睡眠质量不高，病人白天常出现晨起头痛、力、过度瞌睡，记忆力减退、注意力不集中、工作效率低，性格乖戾和行为怪异等情况。,29,护理评估,（4）心血管症状 病人憋醒后常感心慌，胸闷右心前区不适，病程较长的病人可并发高血压、心律失常、心绞痛与心肺
7、功能衰竭等。（5）其他症状 夜间不能安静入睡，常有躁动、多梦、遗尿、阳萎等。儿童病人还可以出现胸廓发育畸形、生长发育差等。,30,护理评估,2、体征（1）一般征象：病人多为肥胖，颈短，颈围大。部份病人可有颌面部、胸廓部发生畸形现象。（2）上气道征象：口咽腔狭窄、扁桃体肥大、软腭组织肥厚、悬雍垂过长肥厚等，部分病人还可以有鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大、舌扁桃体肥大及舌根肥厚等引起上气道狭窄的相关病变。,31,护理评估,（三）辅助检查1、内镜检查 如鼻内镜、纤维鼻咽镜、喉镜等，有助于明确病因、部位及性质。2、多导睡眠监测 应且多导睡眠描记仪 对病人进行整夜连续的睡眠观察和监测，可测试肺功能 ，自
8、动记录口鼻气流、胸腹呼吸运动、脑电图、眼电图、血氧饱和度等，是诊断OSAHS 金标准。OSAHS具体是指成人于7小时睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有动脉血氧饱和度下降4%；或呼吸暂停低通气指数（即平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数）5.,32,护理评估,（三）辅助检查3、影像学检查 可以作头颅X线、CT扫描右MRI等检查，对查明原因、 判断阻塞部位有一定意义。（4）声学监测 用声级计和频谱仪测量鼾声，用于比较治疗效果。,33,护理评估,（四）心理-社会状况OSAHS起病初期往往被忽视，直到引起严重并发症
9、才引起重视，频发呼吸暂停、 缺乏相关知识及对预后的担心及家属感到焦虑和担心。病人因性格改变、行为怪异等易导致人际关系紧张。因此，应重点评估病人睡眠情况、性格特征、情绪状况、社交水平及对疾病的认知程度等。,34,治疗要点,1、一般治疗 减肥、烟 酒、建立侧卧位睡眠习惯。2、内科治疗 （1）持续正压通气治疗(CPAP) 是目前运用较为广泛且有效的方法之一。原理是通过一定压力的机械通气，保证OSAHS病人时呼吸道通畅，以纠正缺氧。其工作压力维持在4-20cmH2O之间。,35,36,治疗要点,（2）应用口器治疗:睡眠时佩戴特定口内装置，将下颌向前拉伸，使舌根前移，以扩大舌根后气道。适应于以舌根后气道
10、阻塞为主，病情较轻的病人。（3）手治治疗 若病因明确，原则上予以手术袪除病因，如可行鼻息肉摘除术、鼻中隔偏曲矫正术、扁桃体、腺样体切除术以及悬雍垂腭咽成形术等。,37,常见护理诊断/护理问题,1、焦虑 与健康受到威胁，担心治疗效果有关2、气体交换受损 与呼吸道狭窄等原因影响通气有关3、睡眠型态紊乱 与呼吸道阻塞引起憋气、觉醒有关4、潜在并发症 脑卒中、心肌梗死、呼吸衰竭、睡眠中猝死等5、知识 本病相关知识及手术配合知识。6、意外受伤的可能 与病人白天过度瞌睡有关,38,护理目标,1、病有能够保持情绪稳定，应对能力增强2、通气状况改善，气体交换恢复正常3、睡眠情况有所改善4、及 时发现并发症的征
11、象，及时处理5、了解本病相关知识，积极配合治疗与护理6、防止意外受外的发生,39,护理措施,1、心理护理 鼓励病人表达自已的感受，并给予安慰与疏导，详细解释本病基础知识，治疗的目的，方法及疗效等，消除紧张恐惧心理及对预后的担心,40,护理措施,2、一般护理（1）密观生命体征，特别是凌晨4-6时呼吸、血压变化，因为这段时间内容易发生频繁呼吸暂停或猝死，同时备抢救用物。（2）指导病人釆取半坐卧位或侧卧位睡眠，以防止软腭及舌根塌陷导致呼吸道阻塞，睡前不用安眠药，睡前3-4小时内不饮含酒精的饮料。避免擅自应用镇静安眠等中枢系统的抑制药，以免直接导致睡眠窒息的发生。,41,护理措施,3、正压通气治疗病人
12、的护理（1）通气前的准备 初次通气治疗上机前向病人解释目的和方法，消除病人顾虑及紧张情绪，训练病人呼吸，使其很快与呼吸机同步。（2）人机连接界面的选择，根椐病人及的耐受情况选择鼻罩或面罩，对轻症呼吸阻塞病人首选鼻罩通气，无效时换用面罩，重症呼吸衰竭时首选面罩。（3）体位与面罩松紧度 病人治疗时可取半卧位、坐位、但要使头、颈、肩在同一平面上，头略后仰 ，保持气道通畅 ，四头带或软帽固定带的松紧度以无明显漏气的最小张力为宜，注意防止鼻梁、鼻翼两侧皮肤受损及因头发的滑动影响头带的固定。,42,护理措施,3、正压通气治疗病人的护理(4) 气道管理 加强气道湿化和雾化 ，指导病人进行有效咳嗽、排痰、协助
13、翻身、拍背、在病情允许的情况下鼓励病人多饮水，如病人无力咳嗽或出现意识障碍不能自行排痰，应 卸除面罩吸痰，必要时行气管插管（5）加强监护 治疗过程中密切观察动脉血氧饱和度、SaO2、血压、心率、呼吸频率、幅度、呼吸肌运动情况及病人精神状态。,43,护理措施,4、对使用口器治疗者 睡前可用舌保护器置于口中，使舌保持轻度前置位，增加喉腔前后距离，从而减轻上呼吸道阻塞症状。,44,护理措施,5、手术病人的护理 （1）OSAHS病人多合并有高血压、冠心病、高血脂，术前应遵嘱留取各种标本，配合各种检查，并督促病人按时服药。（2）术后密切观察病人的呼吸情况，及时吸出口鼻咽腔分泌物，保持呼吸道通畅。（3）注
14、意观察病人睡眠时打鼾是否有改善及有无鼻腔堵塞情况出现。（4）其他部分参照扁桃体切除术的护理。,45,护理措施,6、健康指导（1）由于术中切除部分软腭及悬雍 ，术后有可能出现饮食误呛、鼻腔反流现象，一般会在2周内消失。（2）术后2-4周内勿进坚硬、粗糙以及酸 刺激性食物，防止切口出血，注意口腔卫生，进食漱口，预防切口感染。（3）告知病人术后一般1-2个月效果才比较显著，6-12个月疗效才稳定，嘱病人定期随访并监测心脏功能、血压等，防止并发症发生。（4）指导病人控制饮食， 除烟酒，多休息健身运动。制定减肥计划并落实。（5）告诫病人不宜从事驾驶、高空作业等有潜在危险的工作，以免发生意外。,46,护理评价,（1）情绪稳定，应对能力增强。（2）气体交换正常（3）睡眠良好（4）无并发症发生（5）了解本病相关的知识（6）未出现意外受伤,47,
