皮肤肿瘤医学宣讲讲义课件.ppt

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1、皮肤肿瘤医学宣讲,Paget病,第十二节,重点难点,Paget病的临床表现,Paget病的组织病理学特点、诊断和治疗,Paget病的病因、发病机制,一、病因和发病机制,二、临床表现,三、组织病理,四、诊断和鉴别诊断,五、治疗,多认为是起源于乳腺导管及顶泌汗腺导管开口部的原位癌，并从该处向下沿乳腺导管及腺上皮扩展，最终可侵入结缔组织；向上则扩展到表皮内而形成Paget病皮损。,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,皮肤性病学（第9版）,二、临床表现,（一）乳房Paget病,（二）乳房外Paget病,皮肤性病学（第9版）,1.好发人群 女性。2.好发部位 单侧乳房和乳晕部。3.典型皮损 皮损初

2、发为鳞屑性红斑或斑块，常伴有湿疹样变，呈表浅糜烂、渗出或结痂，浸润明显，缓慢向周围扩大，可形成溃疡和乳头回缩。4.预后常伴发乳腺癌，可有腋窝淋巴结转移。,（一）乳房Paget病,皮肤性病学（第9版）,1.好发部位女性外阴和男性阴茎阴囊。2.典型皮损（1）缓慢延伸的红色斑块，边界清楚，表面常糜烂，呈湿疹样外观。（2）可能会伴发瘙痒和烧灼感，或无症状。,（二）乳房外Paget病,病理变化：表皮内单个或呈巢状排列的Paget细胞，胞体大，圆形或椭圆形，无细胞间桥，细胞内含一个大的胞核，胞质丰富而淡染，甚至空泡状，PAS反应阳性，耐淀粉酶。Paget细胞增多时可将周围细胞挤压成网状，还可将表皮基底膜带

3、挤压成细线状；真皮内伴慢性炎症细胞浸润。,皮肤性病学（第9版）,三、组织病理,Paget病组织病理,皮肤性病学（第9版）,五、治疗,（一）手术治疗,（二）光动力治疗,（一）手术治疗乳房Paget病应进行乳房次全切除术，如伴发乳房内肿块，应进行乳房根治术。乳房外Paget病应进行广泛深切除，以免复发。（二）光动力治疗对于不能耐受手术或皮损较大的患者可采用光动力治疗。,皮肤性病学（第9版）,五、治疗,Paget病又名湿疹样癌，临床上表现为湿疹样皮损。本病可分为乳房Paget病和乳房外Paget病。乳房Paget病好发于女性单侧乳房和乳晕部；乳房外Paget病好发于女性外阴和男性阴茎阴囊。典型组织病

4、理为表皮内有大而淡染的异常细胞（Paget细胞）。治疗上采用手术治疗；对于不能耐受手术或皮损较大的患者可采用光动力治疗。,基底细胞癌,第十三节,重点难点,基底细胞癌的临床表现、组织病理学特点,基底细胞癌的诊断和治疗,基底细胞癌的病因、发病机制,一、病因和发病机制,二、临床表现,三、组织病理,四、诊断和鉴别诊断,五、治疗,基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）又称基底细胞上皮瘤，为发生于皮肤基底细胞层的肿瘤。分化较好，生长缓慢，有局部破坏性，但极少转移。,皮肤性病学（第9版）,基底细胞癌,发病与长期日晒密切相关，此外大剂量X线照射、烧伤、瘢痕等与本病的发生、发展亦可能有关

5、。,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,皮肤性病学（第9版）,二、临床表现,1.好发人群 老年人。2.好发部位 曝光部位，特别是颜面部。3.临床分型（1）结节型（最常见）（2）表浅型（3）硬斑病型（4）囊肿型（5）Pinkus纤维上皮瘤型,结节型基底细胞癌,（一）结节型1.好发部位 颜面部。2.典型皮损（1）皮损初起为灰白色或蜡样小结节，质硬，缓慢增大并出现溃疡，绕以珍珠状向内卷曲的隆起边缘，称侵蚀性溃疡（rodent ulcer）（2）色素型BCC是结节型BCC的一个变异型，皮损呈褐色或深黑色，边缘部分色泽较深，中央呈点状或网状，易误诊为恶性黑素瘤3.预后 偶见结节型BCC皮损呈侵袭性

6、扩大，或向深部生长，破坏眼、鼻，甚至穿通颅骨，侵及硬脑膜，造成患者死亡。,二、临床表现,皮肤性病学（第9版）,皮肤性病学（第9版）,二、临床表现,（二）表浅型1.好发部位 躯干部。2.典型皮损 一个或数个轻度浸润性红色鳞屑性斑片，可向周围缓慢扩大，境界清楚，常绕以细线状珍珠状边缘，表面可见小片表浅性溃疡和结痂。愈后留有光滑萎缩性瘢痕。（三）硬斑病型1.好发部位 头面部。2.典型皮损 扁平或轻度萎缩的黄白色蜡样硬化性斑块，无隆起性边缘、溃疡及结痂，类似局限性硬皮病。,皮肤性病学（第9版）,二、临床表现,（四）囊肿型1.典型皮损 为透明、圆顶状、蓝灰色囊肿性结节，易与汗腺囊瘤混淆。（五）Pinku

7、s纤维上皮瘤型1.好发部位 背部。2.典型皮损 为一个或数个高起性结节，触之呈中等硬度，表面光滑，类似纤维瘤。,病理变化：瘤细胞团位于真皮内与表皮相连。瘤细胞似表皮基底细胞，但不同之处是瘤细胞核大，卵圆形或长形，胞质相对少，细胞境界不清，无细胞间桥，周边细胞呈栅栏状排列，境界清楚。瘤细胞的核大小、形态及染色均颇一致，无间变。瘤细胞团周围结缔组织增生，围绕瘤团排列成平行束，其中有许多幼稚成纤维细胞，并可见黏蛋白变性。瘤细胞团周围出现裂隙。,皮肤性病学（第9版）,三、组织病理,表浅型组织病理,病理分型：实体型、色素型、硬斑病型、表浅型、角化型、囊肿型、腺样型、Pinkus纤维上皮瘤型。,皮肤性病学

8、（第9版）,三、组织病理,皮肤性病学（第9版）,四、诊断和鉴别诊断,（一）诊断依据根据临床及病理表现诊断。（二）鉴别诊断1.鳞状细胞癌2.Bowen病3.Paget病4.日光角化病5.脂溢性角化病等,皮肤性病学（第9版）,五、治疗,（一）手术治疗,（二）局部治疗,（三）其他治疗,治疗关键：应根据年龄、皮损大小和部位加以综合考虑。,（一）手术治疗理想疗法是手术切除或切除后植皮，建议应用Mohs外科切除技术。（二）局部治疗局部外用维A酸霜、咪喹莫特乳膏、5-氟尿嘧啶软膏等有一定疗效。（三）其他不能手术的患者可应用光动力疗法、放射疗法、电烧灼、激光、冷冻等治疗。,皮肤性病学（第9版）,五、治疗,基底

9、细胞癌为发生于皮肤基底细胞层的肿瘤。分化较好生长缓慢，有局部破坏性，但极少转移。临床表现可分为结节型、表浅型、硬斑病型、囊肿型和Pinkus纤维上皮瘤型，其中结节型最常见。典型病理变化为：瘤细胞团位于真皮内与表皮相连，瘤细胞似表皮基底细胞，周边细胞呈栅栏状排列，境界清楚，瘤细胞团周围出现裂隙。理想疗法是手术切除或切除后植皮。,鳞状细胞癌,第十四节,重点难点,鳞状细胞癌的临床表现、组织病理学特点,鳞状细胞癌的诊断和治疗,鳞状细胞癌的病因、发病机制,一、病因和发病机制,二、临床表现,三、组织病理,四、诊断和鉴别诊断,五、治疗,鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）简称

10、鳞癌，又称棘细胞癌，是一种发生于上皮细胞的肿瘤。,皮肤性病学（第9版）,鳞状细胞癌,1.紫外线照射、放射线或热辐射损伤2.化学致癌物 如砷、多环芳香族碳氢化合物、煤焦油、木馏油、石蜡、蒽、烟草焦油、铬酸盐等。3.病毒感染 特别是人类乳头瘤病毒16、18、30和33型感染。4.某些慢性皮肤病 如慢性不愈合伤口、慢性骨髓炎、长期的盘状红斑狼疮、汗孔角化症（尤其是线状）等均可诱发或继发鳞状细胞癌。5.遗传因素 某些遗传性皮肤病如着色性干皮病、白化病等患者本病发病率较高。6.免疫抑制 器官移植、HIV感染等。,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,皮肤性病学（第9版）,鳞状细胞癌,二、临床表现,1

11、.好发人群 老年人。2.好发部位 曝光部位皮肤。3.典型皮损（1）皮损初起常为小而硬的红色结节，境界不清，易演变为疣状或乳头瘤状。（2）表面可有鳞屑，中央易发生溃疡，溃疡表面呈颗粒状，易坏死、出血，溃疡边缘较宽，高起呈菜花状，质地坚实，伴恶臭。（3）部分肿瘤可呈凹陷性，进行性扩大并出现溃疡，进一步侵犯其下方筋膜、肌肉和骨骼。4.预后鳞状细胞癌可以发生淋巴结转移。,病理变化：不规则肿瘤细胞团块构成癌巢，侵入真皮网状层或更深，瘤细胞团由不同比例的非典型（间变）鳞状细胞和正常鳞状细胞构成。非典型鳞状细胞的特点是细胞大小和形状不一，核增生，染色深，出现核分裂，细胞间桥消失，个别细胞出现角化不良和角珠。

12、,皮肤性病学（第9版）,三、组织病理,鳞状细胞癌组织病理,皮肤性病学（第9版）,四、诊断和鉴别诊断,（一）诊断依据1.根据临床表现，结合组织病理可作出诊断。2.应用抗前角蛋白和抗角蛋白单抗进行免疫过氧化酶染色，或在电镜下观察到张力细丝也可协助诊断。（二）鉴别诊断1.角化棘皮瘤2.基底细胞癌3.其他恶性皮肤肿瘤,皮肤性病学（第9版）,五、治疗,（一）手术治疗,（二）放射治疗,（三）化疗,治疗关键：根据肿瘤的大小、组织分化程度、患者的年龄和身体状态等选择治疗方法。治疗应彻底，以免发生转移。,（四）其他治疗,（一）手术治疗手术切除为主，建议应用Mohs外科切除术。（二）放射治疗放射治疗仅对部分患者有

13、效。（三）化疗已经转移或晚期患者可试用顺铂、阿霉素或博来霉素等进行化疗。（三）其他治疗光动力疗法、维A酸、干扰素、电烧灼等治疗。,皮肤性病学（第9版）,五、治疗,鳞状细胞癌简称鳞癌，是一种发生于上皮细胞的肿瘤。鳞癌好发于老年人曝光部位皮肤，初起常为小而硬的红色结节，易演变为疣状或乳头瘤状，表面可有鳞屑，中央易发生溃疡，易坏死、出血。组织病理表现为由不同比例的非典型（间变）鳞状细胞和正常鳞状细胞构成的癌巢，侵入真皮网状层或更深。治疗以手术切除为主。,原发性皮肤T细胞淋巴瘤,第十五节,重点难点,原发性皮肤T细胞淋巴瘤的临床表现,原发性皮肤T细胞淋巴瘤的组织病理、诊断和治疗,原发性皮肤T细胞淋巴瘤的

14、病因、发病机制,一、病因和发病机制,二、临床表现,三、组织病理,四、诊断,五、治疗,原发性皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneous T cell lymphoma，CTCL）属结外非霍奇金淋巴瘤，是T淋巴细胞（特别是记忆性T辅助细胞亚群）起源的一种皮肤原发淋巴瘤。蕈样肉芽肿（granuloma fungoid）是其中最常见的一种类型。本病呈慢性进行性经过，可累及淋巴结和内脏。,皮肤性病学（第9版）,原发性皮肤T细胞淋巴瘤,遗传、感染和环境因素可能与本病发生发展有关。,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,皮肤性病学（第9版）,二、临床表现,（一）斑片期,（二）斑块期,（三）肿瘤期,可分为斑片期

15、、斑块期和肿瘤期，但各期表现可重叠。,皮损特点：皮损无特异性。类似于慢性单纯性苔藓样变、湿疹、慢性接触性皮炎、脂溢性皮炎、特应性皮炎、副银屑病等。多伴有剧烈顽固性瘙痒。,皮肤性病学（第9版）,（一）斑片期,斑片期,典型皮损：可由斑片期发展而来或直接在正常皮肤上发生。皮损呈形态不规则、境界清楚、略高起的浸润性斑块。颜色暗红至紫色。可自行消退，亦可融合形成大的斑块。边缘呈环状、弓形或匍行性。颜面受累时皮肤褶皱加深形成“狮面”。,皮肤性病学（第9版）,（二）斑块期,斑块期,1.典型皮损皮损呈褐红色隆起性结节，大小、形状各异。易早期破溃，形成深在性卵圆形溃疡，基底被覆坏死性灰白色物质，溃疡边缘卷曲。继

16、发感染可伴疼痛及恶臭。2.预后患者常在数年内死亡。偶亦见开始即表现为肿瘤而未经斑片期或斑块期皮损者，称暴发型皮肤T细胞淋巴瘤，预后差。,皮肤性病学（第9版）,（三）肿瘤期,肿瘤期,病理变化：表皮内亲表皮现象（epidermotrophism）及Pautrier微脓疡。真皮上部出现带状多形性细胞浸润。有些单一核细胞是异型T淋巴细胞，后者核大而深染，外形呈特征性脑回状。附属器上皮（特别是毛囊）也可见散在的单一核细胞浸润。在肿瘤期，异型T淋巴细胞浸润，可达皮下脂肪层。,皮肤性病学（第9版）,三、组织病理,MF组织病理,皮肤性病学（第9版）,四、诊断,诊断依据1.斑片期 皮损及组织病理均无特异性，往往

17、难于作出诊断。2.斑块期及肿瘤期 根据临床表现，结合组织病理学表现可作出诊断。3.临床上可以采用临床评分系统（四分法）来诊断蕈样肉芽肿（1）T细胞受体基因重排阳性（2.5分）；（2）典型形态（2分）；（3）典型分布（1.5分）；（4）总分3.5分即高度怀疑（85%）为蕈样肉芽肿。,皮肤性病学（第9版）,五、治疗,（一）皮肤局部治疗,（二）系统治疗,（三）系统性化疗,治疗关键：根据不同分期，患者的年龄和全身情况选择不同的治疗方法。,（一）皮肤局部治疗糖皮质激素类、维A酸类、局部细胞毒药物（氮芥类）、光疗、放射疗法。（二）系统治疗生物免疫调节剂（如干扰素等）。（三）系统性化疗出现皮肤外转移的患者常

18、需要系统性化疗。常用药物：环磷酰胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤或维A酸等。,皮肤性病学（第9版）,五、治疗,原发性皮肤T细胞淋巴瘤属结外非霍奇金淋巴瘤，是T淋巴细胞起源的一种皮肤原发淋巴瘤。蕈样肉芽肿是其中最常见的一种类型。临床表现可分为斑片期、斑块期和肿瘤期，各期表现可重叠。病理变化表现为表皮内亲表皮现象及Pautrier微脓疡，真皮上部出现带状多形性细胞浸润，部分异型T淋巴细胞核大而深染，外形呈特征性脑回状。治疗应根据患者的年龄和全身情况选择不同的治疗方法，包括局部治疗、系统治疗及系统性化疗。,黑素瘤,第十六节,重点难点,恶性黑素瘤的临床表现、组织病理学特点,恶性黑素瘤的治疗,恶性黑素瘤的病因、

19、发病机制,一、病因和发病机制,二、临床表现,三、组织病理学特点,四、诊断和鉴别诊断,五、治疗,黑素瘤（melanoma）又称恶性黑素瘤（malignant melanoma），是来源于黑素细胞、恶性程度较高的恶性肿瘤，多发于皮肤、皮肤-黏膜交界、眼脉络膜和软脑膜等处。,皮肤性病学（第9版）,黑素瘤,此病发生与以下因素有关：1.发病人群 大于60岁，男性。2.个人史 既往黑素瘤病史；癌前病变/癌症；儿童时期癌症患者；免疫抑制/免疫紊乱；实体器官移植；造血细胞移植；人体免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征（HIV）；罕见的基因皮肤病（如着色性干皮症）。3.家族史 家族聚集性发病常见于多发肿瘤灶的患者

20、。4.环境因素 间歇性、强烈的阳光照射，长期慢性阳光暴露。,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,此病发生与以下因素有关：5.其他因素不典型痣/发育异常的痣。痣数目增多（特别是大痣）。红头发蓝眼睛/Fitzpatrick皮肤分型为I型/褐色素为主的浅肤色型人种。外伤、病毒感染等。遗传突变：CDKN2a、CDK4、MC1R、BAP1等黑素瘤易感基因多态性或突变为本病危险因素之一。,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,皮肤性病学（第9版）,二、临床表现,（一）肢端雀斑痣样黑素瘤,（二）恶性雀斑痣样黑素瘤,（三）结节性黑素瘤,（四）浅表扩散性黑素瘤,1.基本特点我国常见类型，约占亚洲人黑素

21、瘤的50%。2.好发部位掌跖、甲、甲周。3.预后进展快，易发生溃疡和转移，存活率低。,皮肤性病学（第9版）,（一）肢端雀斑痣样黑素瘤,肢端雀斑痣样黑素瘤,1.好发人群及部位（1）好发于老年人。（2）日光暴露部位，常由恶性雀斑样痣发展而来。2.典型皮损（1）淡褐色或褐色不均匀色素性斑片。（2）边缘不规则，逐渐向周围扩大。3.预后生长慢、转移晚。,皮肤性病学（第9版）,（二）恶性雀斑痣样黑素瘤,恶性雀斑痣样黑素瘤,1.好发部位头颈、躯干部、足底、外阴、下肢。2.典型皮损初起多为蓝黑或暗褐色隆起性结节，沿水平和垂直方向迅速增大。,（三）结节性黑素瘤,结节性黑素瘤,皮肤性病学（第9版）,1.好发部位躯

22、干、四肢。2.典型皮损（1）皮损小于恶性雀斑样痣，直径很少超过2.5cm。（2）不规则斑片状，可呈棕黄、褐色、黑色、淡红、蓝色或灰色等。3.预后若出现丘疹、结节、硬化、溃疡，则提示预后不良。,皮肤性病学（第9版）,（四）浅表扩散性黑素瘤,浅表扩散性黑素瘤,（一）组织病理病理变化：表皮和真皮内可见较多分散或成巢分布的黑素瘤细胞，瘤细胞沿水平和垂直方向扩展，浸润至真皮深层。部分瘤细胞形成结节状。瘤细胞呈异型性，可见明显核分裂，胞质内可见较多色素颗粒。,皮肤性病学（第9版）,三、组织病理学,病理报告发布需包括肿瘤厚度、是否溃疡、有丝分裂率；与肿瘤分期、手术范围、判断预后密切相关。,黑素瘤组织病理,（

23、二）免疫组化抗S-100蛋白、抗HMB-45、抗Melanin-A（+）等有助于诊断。,皮肤性病学（第9版）,三、组织病理学,1.影像学检测由于黑素瘤易出现腹盆腔淋巴结和肝脏转移，因此有必要进行腹盆腔增强CT检查PET-CT淋巴结超声2.基因检测欧美国家较为成熟的靶点是BRAF、CKIT、NRAS，与预后、分子分型、晚期治疗相关。,其他辅助诊断方法,皮肤性病学（第9版）,（一）诊断依据1.临床表现2.组织病理特征、免疫组化（二）鉴别诊断1.痣 尤其是交界痣和复合痣。2.色素性基底细胞癌3.脂溢性角化病4.化脓性肉芽肿5.Kaposi肉瘤6.甲下外伤性血肿,皮肤性病学（第9版）,四、诊断和鉴别诊

24、断,皮肤性病学（第9版）,五、治疗,（一）手术治疗,（二）辅助治疗,（三）免疫治疗,（四）靶向治疗,（一）手术治疗原发灶手术切除，肿瘤厚度1mm或者溃疡的患者推荐进行前哨淋巴结活检，厚度为0.761mm者可结合临床考虑行前哨淋巴结活检。（二）辅助治疗1.已转移患者 联合化疗。2.肢端恶黑 可采用局部灌注化疗。3.内脏及中枢神经系统转移灶 放疗可缓解压迫症状。,皮肤性病学（第9版）,五、治疗,皮肤性病学（第9版）,（三）免疫治疗1.非特异性免疫治疗 干扰素、白介素单抗、反义寡核苷酸技术、小RNA干扰技术、抑癌基因和自杀基因导入等。2.特异性免疫治疗 多效价细胞疫苗、多肽疫苗、无修饰的DNA疫苗、树突状细胞疫苗、抗P97或gp240糖蛋白的抗体等。（四）靶向治疗BRAF抑制剂如维罗非尼、达拉非尼等。,五、治疗,恶性黑素瘤来源于黑素细胞，恶性程度高。临床特点上主要有肢端雀斑痣样、恶性雀斑痣样、结节性、浅表扩散性黑素瘤四种类型。恶性黑素瘤的典型组织病理变化为表皮或真皮内分散或巢状黑素瘤细胞，沿水平和垂直方向扩展，可深达真皮和皮下。黑素瘤细胞呈异型性。形态可呈多样性，以梭形和上皮样细胞为主。黑素瘤治疗方法多样，手术切除为理想疗法，可联合化疗和放疗；近年来在免疫治疗、靶向治疗方面有所突破。,