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1、胃肠道分化极好腺癌的诊断思考摘要对于胃肠道分化极好的腺癌，近年来涌现出一些诊断名称，它们含义有重叠也有差别，需辨析后准确应用。低异性度分化型腺癌和超高分化腺癌，是一组分化好、细胞异型性小的腺癌的总称，包含多种组织学类型，诊断时建议应尽量列出具体的组织学类型，不单独使用“低异性度分化型腺癌”或“超高分化腺癌”作为完整的诊断。这类腺癌细胞异型性小，需观察结构异型性进行诊断，同时注意和反应性改变、低级别异型增生、黏膜内陷等病变的鉴别。正文胃肠道肿瘤是常见的恶性肿瘤，在我国，胃癌和结直肠癌的发病率均位于前3位。同时因为胃肠道活检标本较易获得，因此无论是基层医院还是大型三甲医院，胃肠道活检标本常是病理医
2、师每天都要面对的标本。胃肠道是和外界相通的器官，其形态学变化除了病变本身的改变，也会受到环境等因素的影响从而发生变化。特别是胃的早期肿瘤，因其发生过程中可能经历了慢性炎症、肠上皮化生等影响，导致肿瘤的分化方向多样、形态多样，非常复杂，一些少见病例是对病理医师的极大挑战。随着对病变的细致观察，胃肠道腺癌中也不断提出新的肿瘤类型，日本学者在这方面做了很多研究，提出了很多新的名词和分型。但因为日本胃肠道早期肿瘤的整体诊断体系与我国有一定的差异，所以我们在学习的同时，如何接纳这些概念的本质，如何真正吸收其精华并转化为我国的有实践意义的标准，还需要我们深入思考。现就近年来涌现的一些概念进行分析和讨论，并
3、提出一些可行的诊断建议，希望对我国广大病理医师有所帮助。近年来，学者们发现一些胃肠道腺癌分化很好，或者细胞的异型性很小，在活检诊断时难以和非肿瘤黏膜鉴别，容易漏诊。对这些分化很好或异型性不明显的腺癌，提出了很多诊断名词，包括低异性度分化型腺癌(differentiatedadenocarcinomawithIow-gradeatypia)、超高分化腺癌(VeryWe1.1.differentiatedadenocarcinoma)、牵手癌/爬行型癌(handinhand/CraW1.ingtypeadenocarcinoma)等。众多的名称本意是提升对这些肿瘤的认识，避免漏诊，但其内涵互有交叉
4、，如果只是望文生义，不深入了解准确的诊断内涵，反而容易混淆，造成误诊从而误导临床。异型性(atypia)指病变组织与正常组织之间形态学上的差异程度。对腺癌的诊断，我们需要观察细胞异型性和结构异型性，至少二者其一达到了癌的标准可以诊断腺癌。低异性度分化型腺癌，主要指低细胞异型性的癌，即细胞核质比低于50%,核基本为纺锤形(瘦长形)，排列在基底侧并保持一定的极性。而分化包含两个含义，一方面，指肿瘤细胞的形态和免疫表型与正常相应组织的相似程度，如胃底腺型腺癌，其肿瘤细胞向主细胞和壁细胞分化，其细胞的形态和免疫组织化学标记同胃泌酸腺的主细胞和壁细胞一致。另一方面，指通过腺管形成的状态，将腺癌分为高分化
5、、中分化及低分化。腺管形成良好的管状腺癌为高分化，腺管形成不良，破裂、融合等，划分为中分化或低分化。低异性度分化型腺癌，于21世纪初由日本学者提出，并在2010年的胃与肠杂志做了专题，强调了细胞异型性很小，肿瘤细胞的免疫表型与相应正常组织相似。超高分化腺癌借鉴了描述宫颈微偏腺癌的术语，强调的是肿瘤细胞的形态和表型与相应正常组织的相似，但有浸润的能力。两个概念略有不同，但实际的肿瘤形态是较为一致的。但是，牵手癌或称爬行型癌，主要指位于黏膜深层为主的，细胞异型性较小，同时腺管结构横向走行，形成异常分支和融合的腺癌，传统上归为中分化腺癌，但因有些病例的细胞异型性小，也有学者将其归为低异性度分化型腺癌
6、。但是牵手癌侵袭性并不低，远比一些分化极好的腺癌如胃底腺型腺癌等预后差，如果都用一组名称来诊断，实际上会误导临床。由以上的讨论我们可以体会，低异性度分化型腺癌和超高分化腺癌，并非特定的组织学类型，而是一组分化好、细胞异型性小的腺癌的总称，可以归入高分化管状腺癌或乳头状腺癌的范畴。它们更多的是一个概念性的合集，不同的日本学者，对于其内涵概念差异也有不同的意见。同时因为这一组肿瘤的分化良好，所以包含了一些较为特殊的、分化方向明确的组织学亚型。李君等对此范畴的不同组织学亚型进行了较好的梳理，可以作为诊断时的参照。这些组织学亚型，有些已经被WHo收录，如胃底腺型腺癌、结直肠腺瘤样腺癌等，也包括一些尚未
7、清楚认识的亚型，如胃小凹型腺癌等。它们有各自的形态和免疫组织化学特点，生物学行为也有一定差别，有时可合并或转化为普通型腺癌。因此我们认为，在诊断中不建议单独使用“低异性度分化型腺癌”或“超高分化腺癌”作为完整的诊断，而应尽量列出具体的组织学类型，才能方便交流及临床的预后判断。对于WHO分类已经纳入的组织学类型，应该明确使用，而对于尚未纳入的组织学类型，则应结合形态和免疫组织化学表型，尽量列出其分化方向，如“胃小凹型腺癌/胃小凹型超高分化腺癌”等，以减少混淆。这一组腺癌细胞异型性小，与正常上皮相似，在诊断中应注意识别以免漏诊，同时也应该注意避免误诊。切忌仅了解名称，未仔细学习其形态学特点，而不顾
8、鉴别，盲目诊断。低异性度分化型腺癌或超高分化腺癌通常细胞异型性小，或者与腺瘤相似，但有明确的结构异型性，一定有浸润的形态才能诊断腺癌。在诊断中，要明确观察到明显扭曲或不规则分支的腺体，可呈现弯曲、分支、囊性扩张、尖角或不规则形、腺体融合、“流产型”腺体改变等。同时要找到浸润性生长的形态，包括黏膜肌层及黏膜下层的浸润、纤维增生的间质反应等。当反复活检诊断困难或与临床不符时，建议与临床医师深入讨论，必要时可以选择诊断性内镜下黏膜剥离术（ESD）,完整切除病变获得明确诊断。特别要注意和反应性改变、低级别异型增生、黏膜内陷等病变的鉴别。炎症刺激后的反应性改变，细胞核可以有增大或深染的表现，并且常常细胞
9、核之间的差异相对小，损伤后的腺体有轻度扭曲。但反应性改变总体保留了正常的组织学结构，虽然可能有乳头状改变和腺体的轻微扭曲，但是不会出现分支、尖角等明显的结构异型性。此外，炎性细胞的浸润，和炎性细胞已有些减少但小血管扩张充血等表现也提示了强刺激的存在，与病变形态改变匹配则支持反应性改变的情况。与低级别异型增生鉴别时，明显的结构异型性也同样适用，此外腺癌累及深层并有浸润非常重要。对于位于黏膜下层的病变，也需要和内陷的黏膜鉴别，如腺管聚集，总体轮廓圆滑，间质的纤维增生不直接与腺体相接，有固有膜组织包绕，内见陈旧出血等情况，都提示为黏膜内陷，不应误诊为浸润。胃肠道分化极好的这一组腺癌，近年来受到重视和讨论，主要是细胞异型性小，活检诊断困难，关注并了解它们的特点，提升诊断准确率非常必要。但同时我们要避免仅接受了名称就盲目应用，追赶潮流把相似的病变勉强上靠。我们还是要了解名称的内涵，仔细学习和辨析它们的诊断标准，在实践工作中既不漏诊也不误诊。
