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1、直肠肛管疾病,1.基本解剖知识2.特殊解剖结构（1）齿状线（2）肛管、直肠环（3）直肠、肛门周围间隙3.肛管、直肠的血管、淋巴和神经,一、结直肠肛门解剖生理概要,肛门直肠为消化道的末端，是通于体外的出口。直肠起源于内胚层，而肛管则起源于外胚层形成的原肛，由于两者起源不同，所以在血液供应、神经支配、内衬上皮上也各不相同，故齿线作为其分界，是临床上重要的标志。,一、结直肠肛门解剖生理概要齿线,一、结直肠肛门解剖生理概要,肛管长约3-4cm，其外端为肛门，上端与直肠相连接,周围有内、外括约肌环绕。肛管的表层覆以肛管皮肤，在直肠黏膜与肛管皮肤交界处黏膜呈610个纵行皱折，称为直肠柱或肛柱。两个直肠柱下
2、端之间有半月形黏膜皱襞，称为肛门瓣；肛门瓣与直肠柱之间的肠壁黏膜形成向上开口的袋状间隙，称为隐窝或窦。隐窝底部有肛腺体的导管开口。肛腺较集中于肛管的后壁，呈分支状，一般在黏膜下，但部分分支可穿通肛管周围组织，因此肛门直肠周围脓肿的发生与肛腺的感染化脓有关。上述结构使直肠黏膜与肛管皮肤之间形成一条不整齐的界线，称为齿线。齿线上有26个三角形乳头状突起，称为肛乳突。,肛门括约肌分为外括约肌与内括约肌。外括约肌有三部分：皮下部、浅部和深部。皮下部是环状肌束，不附着于尾骨，围绕肛管下端，位于内括约肌的外下方，两括约肌之间有一沟，称为括约肌间沟，恰与肛门白线相当。皮下部外括约肌常在手术时被切断，不致引起
3、大便失禁。浅部位于皮下层的外上方，后部与尾骨连结构成肛尾韧带，在内括约肌水平面分为两束，围绕肛管再合而为一止于会阴。深部外括约肌位于浅部的上外侧，也是环状肌束，不附着于尾骨。内括约肌为不随意肌，是直肠的环状肌在肛管上部的肥大部分，围绕肛管的上2/3。外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌，并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。此环如手术时被切断，即可引起肛门失禁。,一、结直肠肛门解剖生理概要,肛门直肠周围有盆腔直肠间隙、直肠后间隙、肛门皮下间隙、肛管后深间隙、肛管后浅间隙、肛管前深间隙、肛管前浅间隙、黏膜下间隙等，其间充满脂肪组织，容易感染，发生脓肿。
4、两个坐骨直肠窝在肛管的两旁，肛提肌以下，坐骨、闭孔内肌的内侧。在肛管前方和后方，感染时脓液可从一个坐骨直肠窝通至对侧坐骨直肠窝，形成“蹄铁形”脓肿。,一、结直肠肛门解剖生理概要肛周间隙,一、结直肠肛门解剖生理概要动脉,肛门直肠的血液来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉及骶中动脉四支动脉供应。直肠上动脉是肠系膜下动脉的末段，沿直肠两侧下行，在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。直肠下动脉为髂内动脉的分支。肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管分为数小支。骶中动脉是腹主动脉的连接分支，一般很小。,静脉主要来自两个静脉丛，以齿线为界，齿线上为痔内静脉丛(直肠上静脉丛)，分布在右前、右后、左侧者
5、最为显著，是内痔的好发部位。直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜下静脉，纳入脾静脉、门静脉。齿线下为痔外静脉丛(直肠下静脉丛)，汇集于直肠下静脉、肛门静脉，流入髂内静脉。直肠上静脉无瓣膜，血液可逆向回流，且直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近互相交通，使门静脉系统与体静脉系统相通，在门静脉高压患者，此处是一侧支循环，故门静脉高压者“痔出血”不宜手术结扎。,一、结直肠肛门解剖生理概要 静脉,肛门直肠的淋巴组织分为上下两组，上组在齿线以上包括直肠黏膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要流向三个方向：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周围
6、淋巴结，向旁至肛提肌上淋巴结，再至闭孔淋巴结，最后至髂内淋巴结，向下至坐骨直肠窝淋巴结，然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组在齿线下包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴网，经会阴部汇流至腹股沟淋巴结。上下组淋巴网经过吻合支可以相通。,一、结直肠肛门解剖生理概要淋巴,直肠受交感、副交感神经支配，属于植物神经系统。肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支，分布至肛 提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。所以齿线以上黏膜对痛感迟钝，而肛管和肛门周围皮肤感觉异常敏锐，肛门部刺激可以引起反射性肛提肌和外括约肌痉挛。另外，膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配，因此肛门部疾病或手术可引起小便困难、尿潴留等。,一、结
7、直肠肛门解剖生理概要神经,肛管与直肠的主要生理功能是排便，吸收水分和部分药物。在正常情况下，粪便储存于乙状结肠内，直肠无粪便。排便是由于结肠出现蠕动，粪便下行至直肠内，使直肠下端膨胀而引起便意，同时外括约肌因反射性抑制而松弛，肛提肌松弛使粪便排出。,一、结直肠肛门生理功能,一、结直肠肛门生理功能,正常排便过程 直肠膨胀 抑制反射 收缩反射 抑制内括约肌 外括约肌 耻骨直肠肌 不许可 许可（反射） 加强收缩，有意识控制 停止收缩 内容返回 腹压 内容排出,二、肛管、直肠检查方法,（一）体位膝胸位左侧卧位膀胱截石位蹲位折刀位,（二）肛门视诊（三）直肠指诊（四）肛门镜检,（五）纤维或电子结肠镜检,肠
8、镜正常,憩室,黑变病,乙状结肠息肉,直肠癌,结肠癌,克隆病,克隆病,溃结,出血性肠炎,肠套叠,肛裂,肛裂实际上是肛管溃疡，分急性与慢性两种，肛管前、后正中线部位的扩约肌较两侧薄弱，肛裂形成后，因粪便的刺激摩擦，继发感染，同时扩约肌痉挛收缩，使局部缺血，形成慢性溃疡，溃疡下端的皮肤因长期炎性刺激，水肿增生而形成皮赘，称为前哨痔（哨兵痔）。肛裂三联征（溃疡、肥大肛乳头、前哨痔）临床表现： 疼痛：排便时剧烈疼痛，难以忍受，便后疼痛 持续数小时，恶性循环； 出血：量少；,肛裂治疗,保守治疗：适于急性肛裂，重点是防治便秘，软化粪便，以减轻疼痛，热水坐浴；扩肛术：急慢性肛裂，尤其是急性肛裂效果好；方法：麻
9、醉后手指扩肛，使内外括约肌瘫痪数日至一周，以缓解疼痛，改善局部血液循环，扩肛动作应缓和，从2个手指开始，扩至4-6手指，牵张5-10分钟；手术切除：肛裂切除术，内括约肌切开术，,三、肛管、直肠周围脓肿,（一）病因及分类1.肛周脓肿2.坐骨直肠窝脓肿3.骨盆直肠窝脓肿,三、肛管、直肠周围脓肿,（二）临床表现及诊断1.局部表现2.特殊表现3.全身表现,（三）治疗,1.基本治疗2.手术治疗,四、肛瘘,1.病因2定义：肛管或直肠与皮肤之间的慢性感染性瘘管。 3分类：按瘘管形成与肛管括约肌的关系而分：高位肛瘘：瘘管的位置肛管直肠环以上；低位肛瘘：瘘管的位置肛管直肠环以下；单纯性肛瘘：一个外口；复杂性肛瘘
10、：多个外口；,临床表现及诊断,有肛周脓肿的切开引流史，分泌物流出，直肠指诊可摸到外口与肛门之间的较硬的索条状物；,治疗,很少自行愈合肛瘘切开、切除术：正确处理内口，切开或切除内口方能治愈肛瘘，所有支管均应逐一切开，不可遗漏。手术一般仅切开全部内括约肌和大部分外括约肌，一般不会引起大便失禁；挂线疗法：适用于高位肛瘘，可避免发生肛门失禁；,手术治疗肛瘘,挂线,五、痔,（一）病因 解剖因素 腹内压增高 静脉壁薄弱 肛垫下移学说（二）分类1.内痔 I 期：排便时出血，无疼痛，无脱出，好发于肛管左侧、右前、右后三处；II 期：排便用力时脱出，可自行还纳，便血明显；III 期：排便咳嗽、用力、行走、蹲位时
11、均可脱出，不能自行还纳，必须用 手托回，容易嵌顿坏死；IV 期：内痔持续脱出，不能还纳，痔块表面覆以皮肤，多发生于老年人；2.外痔3.混合痔,（三）痔临床表现,（1）便血（2）痔块脱出：根据脱出的程度分为四期（3）疼痛（4）瘙痒,（四）诊断及鉴别诊断,痔,内痔,血栓性外痔,混合痔,嵌顿痔,（五）治疗,痔,1.注射治疗,2.套扎治疗,3.仪器治疗,4.痔切除术,5.PPH手术,Pph,直肠脱垂,定义：又称脱肛，是指直肠壁部分或全层向下移位而脱出于肛门外。部分脱垂及完全脱垂病因：解剖因素：盆底组织薄弱 长期腹内压增高 ：气管炎、前列腺增生、便 秘,直肠脱垂,临床表现 1.肛门可复性肿块 2.肛门坠
12、胀不适 3.脱出肠管发生嵌顿、绞窄、感染、出血,直肠脱垂治疗,非手术治疗 注射治疗 手术治疗,直肠息肉,定义：直肠粘膜表面隆起性病变病理与分类： 炎性息肉 腺瘤性息肉：最常见 儿童型息肉,直肠息肉-临床表现,1.便血：常见症状 2.脱垂症状 3.肠道刺激症状,直肠脱垂治疗,一旦确诊，应予摘除。内镜下摘除（EMR) 经肛切除经腹手术,直肠癌,在全部大肠癌中，直肠和直-乙交界处癌占6070%，依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。,我国结直肠癌的发病率居恶性肿瘤的第4-6位，占全部消化道癌的第2位，而且呈现上升趋势。,直肠癌病因,1.饮食因素：高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食大肠癌发生机会增加
13、；2. 慢性炎症刺激：溃疡性结肠炎；3.遗传因素：A：家族性多发性腺瘤病为常染色体显性遗传性疾病Gardners 综合征：家族性多发性腺瘤病伴发多发的皮肤表皮样囊肿与软组织肿瘤、颅骨和下颌骨多发骨瘤者，称为“Gardners 综合征”；Turcots 综合征：伴发中枢神经系统恶性肿瘤者；B：癌症家族综合征（cancer family syndrome）：属于常染色体显性遗传性疾病，外显率90%（即子女中90%可以发病）；癌的发病年龄较早，常为多发性大肠癌；4.癌前病变：绒毛状腺瘤,大肠癌大体分型 隆起型（肿块型）、溃疡型、浸润型（狭窄型）。组织学分型腺癌 75-80%，粘液腺癌，未分化癌。分化
14、程度 低度恶性（高分化）、中度恶性（中分化）、高度恶性（低 分化）；,直肠癌病理学,直接浸润淋巴浸润 为主要转移途径。分为三个方向：向上沿直肠上动脉、腹主动脉周围的淋巴结转移；向侧方经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下沿肛管动脉、阴部内动脉淋巴结到达髂内淋巴结。主要以向上、侧方为主。血行转移 肝脏（门静脉），肺、骨、脑（髂静脉）种植转移 少见,直肠癌扩散与转移,远处转移 M,A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。 B期：癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。 C期：癌肿侵犯肠壁全层，但伴有淋巴结转移。 C1：癌肿伴有癌灶
15、附近淋巴结转移； C2：癌肿伴供应血管和系膜切缘附近淋巴结转移，尚 能根治切除。 D期：癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。,直肠癌病理分期（Dukes分期）,结直肠癌临床表现,直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，肛门有下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期可有下腹痛。肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，大便变细、变形，严重时出现肠梗阻表现。癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便。,结直肠癌诊断,常用诊断方法：A：直肠检查：是诊断直肠癌最重要的方法；B：内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜、电子纤维结肠镜等；C：钡灌肠和结肠镜检查：40岁以上的可疑病人应做为常规
16、检查，必要时应行纤维结肠镜检查，如果直肠癌已经直肠指诊和直肠镜确诊，仍需要做全结肠镜检查，以除外近端结肠是否同时有癌灶；D：为确定病变范围、转移情况，大肠癌患者全面检查应包括：胸片，肝功能，肝脏超声，腹部CT，CEA测定，直肠腔内超声扫描；,结直肠癌,结直肠癌,结直肠癌手术治疗,局部切除术：适用于瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的早期直肠癌。 直肠低位前切除术（Dixon术） 腹会阴联合直肠癌切除术（miles术）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann术）：,结直肠癌手术治疗,1982年Heald提出了全直肠系膜切除术（TME），即切除全部直肠系膜或至少包括肿瘤下5cm的直肠系膜。,结直肠癌辅助治疗,：化学治疗 术后辅助， 晚期肿瘤、手术后复发和转移病人 新辅助化疗：放射治疗 术前放疗可使直肠癌缩小，减少局部复发率；术后放疗可减少或延缓局部复发，放疗还可以解除骶前疼痛。,谢！,
