《肛痈肛瘘脱肛》PPT课件.ppt

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1、,肛痈,1、掌握肛痈的基本概念,了解肛痈的病 因病机。2、掌握肛痈的临床表现。3、掌握肛痈的分类方法及诊断方法。4、熟悉肛痈的辩证及手术治疗。,目的与要求,1、定义 是直肠周围间隙发生急慢性感染而形 成的脓肿。西医病名为:肛门直肠周围脓肿。,一 概述,2、祖国医学 灵枢痈疽篇认为发病原因为:“营气不从,逆于肉里,乃生痈肿。”疮疡经验全书:“脏毒者,生于 大肠尽处肛门是也。”宋:脏毒;明清:肛痈。,一 概述,3、祖国医学分类 根据发病位置和性质不同可分为:穿档发,坐马痈,跨马痈,上马痈,下马痈及悬痈等。4、现代医学分类 肛门旁皮下脓肿,坐骨直肠窝脓肿,骨盆直肠间隙脓肿,直肠后间隙脓肿。,一 概述

2、,1、祖国医学:,外感风、寒、湿、燥、火邪气。灵枢痈疽篇:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿,寒气化为热,热胜则肉腐,肉腐则为脓。”河间之书“风热不散,谷气流溢,传于下部,故令肛门肿满,结如梅李核,甚者及变而为瘘也。,二 病因病机,文献记载,饮食辛辣,醇酒厚味。外证医案汇编 肛痈篇“肛痈者。即脏毒之类也,始则为肛痈,溃后为痔漏。病名虽异,总不外乎醉饱入房,膏粱厚味,炙博热毒,湿热瘀毒下注,致生肛痈。”外科正宗“夫脏毒者,醇酒厚味,勤劳辛苦,毒流注,肛门结成肿块。”,文献记载,二 病因病机,综上所述:,痈,过食肥甘辛辣醇酒,湿热内生,下注大肠,肛门破损染毒,经

3、络阻塞,气血凝滞,肺脾两虚,湿热乘虚下注,二 病因病机,现代医学认为与肛窦感染有关,分为3期:,2、现代医学:,细菌进入肛窦,形成肛窦炎。,感染沿肛腺扩散,扩延至肛门直肠周围间 隙,形成肛周炎,脓肿前驱期。,炎症继续发展,沿括约肌各部的肌间膈蔓 延,形成不同位置的脓肿。,二 病因病机,其他引起肛门直肠脓肿的原因:1、感染毛囊炎、粉瘤等2、全身疾病结核病、糖尿病、白血 病3、外伤肛裂、痔疮出血4、肿瘤:直肠癌溃破等,二 病因病机,常见细菌:大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌以肛提肌为界,脓肿分为:1、肛提肌以上脓肿高位脓肿 骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿 2、肛提肌以下脓肿低位脓肿 坐骨直肠间隙

4、脓肿、肛门旁皮下脓肿,二 病因病机,三 诊断,1、特点 位于提肛肌以上的高位脓肿:位置深,全身症状重,局部症状 轻。位于提肛肌以下的低位脓肿:位置浅,局部红肿热痛明显,全 身症状较轻。,2、不同位置脓肿的临床特点:肛门周围皮下脓肿:占4384;位于肛门周围皮下;自觉肛门持续性剧痛,排便时尤甚;检查:初期肛门旁有明显红肿、硬结、压痛,脓成有波动感,不及时切开可自行溃破;常伴有全身不适。,三 诊断,坐骨直肠窝脓肿:占1630 位置:肛门与坐骨结节之间,比皮下脓肿深而广泛。,三 诊断,坐骨直肠窝脓肿:症状:初起仅有肛门部局部不适感,肛管内有胀痛感,排便时尤甚,常伴有放射性膀胱颈痉挛,导致排尿困难;后

5、逐渐加剧,痛以跳痛或灼痛,活动不便,咳嗽、排便、行走时加剧。指诊:有明显压痛和波动感。,三 诊断,骨盆直肠间隙脓肿:位置:肛提肌以上,腹膜以下,位深,少见。症状:全身症状明显,有发热表现。指诊:直肠,质硬,有压痛及波动感。,三 诊断,直肠后间隙脓肿:位置:直肠后,尾骶。症状:有发热表现,直肠内明显坠胀,骶尾部可产生钝痛,可放射至下肢。指诊:直肠后方肠壁有触痛和波动感。本病一经形成多不易消散,既溃之后,脓水淋漓,经久不愈,均能成漏。,三 诊断,火毒蕴结:症状:肛周突然肿痛,持续加剧,伴有恶寒,发热,便秘,溲赤,触痛明显,质硬,表面灼热。舌脉:红,苔薄黄,脉数。治则:清热解毒。方药:仙方活命汤,黄

6、连解毒汤。,四 辨证施治,1、内治,热毒炽盛:症状:肿痛剧烈,持续数日,痛如鸡啄,难以 入寐,恶寒,发烧,口干便秘,小便困 难,按之有波动感,穿刺有脓。舌脉:舌红,苔黄,脉弦滑。治则:清热解毒透脓。方药:透脓散加减。,四 辨证施治,1、内治,阴虚毒恋:症状:肛门肿痛,皮色暗红,成脓时间长,溃 后脓出稀薄,潮热盗汗,心烦口干。舌脉:舌红,苔少,脉细数。治则:养阴清热解毒。方药:青蒿鳖甲汤加减。,1、内治,四 辨证施治,2、外治:初起:实证:金黄膏,黄连膏外敷。虚症:冲和膏或阳和解凝膏外敷。成脓:宜早期切开引流。溃后:红油膏纱条引流,成瘘者按肛 漏处理。,四 辨证施治,切开引流法适应证:肛周脓肿,

7、其体质虚弱或条件不具备一次手术者。,3、其它治疗(手术治疗),操作方法,四 辨证施治,一次切开根治术,适应证:,操作方法,四 辨证施治,一次切开挂线法适应证:高位(肛提肌以上)脓肿。作用机理:见右图。,操作方法,四 辨证施治,适应证:后蹄铁型脓肿。,两侧切开后位 挂线法,操作方法,四 辨证施治,术后处理:术后使用抗生素及缓泻剂;便后用1:5000高锰酸钾溶液洗浴、换药;10日左右挂线可自行脱落或剪断,换药至愈合,四 辨证施治,术后当日适当休息,减少出血,24小 时后可下地活动,便于引流。硬膜外麻醉的患者,术后6小时禁饮水。避免辛辣刺激性食物,保持大便通畅。养成良好的排便习惯。注意肛门清洁卫生。

8、,五 宜忌,1、以什么区分高位脓肿、低位脓肿?2、脓肿的部位不同各有什么临床症状?3、脓肿分为初期,中期,溃后,其治疗 原则及其方药是什么?,六 复习题,肛瘘,1、掌握肛瘘的基本概念,了解肛瘘 的病因病机。2、掌握肛瘘的临床表现。3、掌握肛瘘的分类方法及诊断方法。4、熟悉肛瘘的辩证及手术治疗。,目的与要求,1、定义 肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的管道。由原发性内口,瘘管和继发性外口三部分组成,内口为原发性,绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口,是继发的,在肛管周围皮肤上,常不止一个。肛漏是肛门直肠周围脓肿的后遗症,西医称为肛瘘。,一、概述,局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状,并可触及或

9、探入管道通向直肠。,2、特点,一、概述,“瘘”病,其病名最早见于山海经“食者不痛,可以为瘘。”神农本草经“痈肿恶疮,痔瘘瘿瘤。”首次将本病命名为痔瘘。疮疡经验全书称本病为漏疮。肛漏之名最早见于清外证医案汇编。,3、病名起源,一、概述,肛瘘是常见的肛门直肠疾病,在我国发病率占肛门直肠疾病的25%,国外为8%-25%,占外科3-5%。年龄:20-40岁的青壮年为主,多见于男性,男女发病之比为5:1,亦有为3:1。,4、发病率,一、概述,文献记载:,诸病源侯论“痔久不瘥,变为瘘也。”医学金鉴外科心法要决“漏,大多由肛痈发展而来,患部溃破,流脓血,黄水,日久患部形成孔窍,转而结成瘘管,不易痊愈。”,二

10、、病因病机,1、祖国医学,医门补要:“湿热下注大肠,从肛门先发疙瘩,渐大溃脓,内通大肠,日久难倒敛,或愈月余又溃,每见由此成痨者若先咳嗽而成漏者,不治。”,文献记载:,二、病因病机,综上所述:,瘘,肛痈溃后,余毒未尽,蕴结不散,血行不畅,疮口不合,日久成瘘 虚痨久咳,肺脾两虚,邪 下位,郁久肉腐成脓,溃后成瘘,二、病因病机,2、现代医学:,粪便经常侵入瘘管内口反复感染。管道细小,迂曲不直,引流不畅。,二、病因病机,管道穿过括约肌、肛提肌,因受刺激经 常痉挛,使瘘道周围缺血供养。管道形成瘢痕组织,影响血运。肛周脂肪组织丰富,缺乏修复能力。,2、现代医学:,二、病因病机,1、按内外口分类,单口瘘(

11、内盲瘘、外盲瘘)内外瘘(称完全瘘)全外瘘,三、分类,2、按97全国肛肠学术会议标准分类,低位单纯性肛瘘低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘高位复杂性肛瘘,三、分类,流脓:脓液多少与瘘管大小,长短及数目有关,急性发作直肠瘘管脓多,味臭,色黄而浓厚,经久不愈合的脓少或无。,四、诊断,1、临床表现,疼痛:平时不明显,脓液积存,引流不畅时,疼痛加重,脓液引流,痛减。瘙痒:肛内黏液分泌物多或外口脓液 刺激,肛门皮肤瘙痒或湿疹一般无全身症状,但在继发感染时,有不同程度表现,体温升高和中毒症状。,1、临床表现,四、诊断,2、专科检查,视诊:形状,瘘口多少和部位。A、一个外口距肛缘近,瘘管简单。B、外口距肛缘较远,瘘

12、管复杂。,四、诊断,C、外口在左后或右后,瘘管内口在肛管后正中 齿线上。D、外口在左前或右前,距肛缘5cm以上,其内口多在后正中齿线处。F、肛门左右均有外口,多为马蹄形肛瘘。,2、专科检查,四、诊断,附:索罗门氏定律(Solomns Law)或哥德素(Goodsall)可帮助寻找瘘管内外口。方法:肛门中部两坐骨结节划一横线。外口在横线之前,距肛缘小于5CM,内口在齿线上与外口相对应。外口距离超过5CM或在横线之后,瘘管多弯曲,内口常在肛管后正中线上。,索罗门氏定律,四、诊断,2、专科检查,触诊:轻摸可触,瘘管较浅。重压才感,瘘管较深。瘘管走向弯曲,内外口不在相对应位置,为弯曲瘘。条索较直,内外

13、口在相对应部位,为直瘘。肛诊:齿线附近触到硬结或凹陷,应疑为内口。压迫,脓液,内口。,四、诊断,内口检查法,2、专科检查,探针:目的,是探查清楚瘘管走行方向及内口部位。外口探入,另一食指肛门触按探头头部,确定内口位置。直瘘,顺利。弯曲瘘,不易探通。,四、诊断,2、专科检查,注射色素:5%美蓝溶液,肛镜干纱布卷,卷适当压紧,针管插入外口,注入美蓝,外口以纱布染色有内口,纱布染色方向即为内口方向,如若无染色,不一定无内口,与分泌物堵塞,括约肌痉挛等有关。碘油造影:位置高低,瘘管走向,官腔大小,方法,射线。,四、诊断,湿热下注:症状:流脓,脓质稠厚,肛门胀痛,局部灼 热,肛周溃破有口,按之有条索状物

14、 通向肛内。舌脉:舌红,苔黄,脉弦或滑。治则:清热利湿。方药:二妙丸合萆薢渗湿汤。,五、辨证施治,1、内治,正虚邪恋:症状:流脓脓质稀薄,隐隐作痛,皮色暗 淡,时溃时愈,肛周溃破,有脓液 流出,按有条索状物通向肛内,伴 神疲乏力。舌脉:舌红,苔薄,脉濡。治则:托里透毒。方药:托里消毒饮。,1、内治,五、辨证施治,阴液亏虚:症状:溃口凹陷,漏道潜行,脓出稀薄,伴有潮热盗汗,心烦口干。舌脉:舌红,少苔,脉细数。治则:养阴清热。方药:青蒿鳖甲汤加减。,1、内治,五、辨证施治,一般不需要外治,若局部有肿痛、流脓时可对症参照肛痈外治处理。,1、外治,五、辨证施治,2、手术治疗治疗原则手术成败的关健,在于

15、正确地找到内口,并将切开或切除。主管位于肛管直肠环以下,采用切开或挂线法。主管在肛管直肠环上方,采用低位切开高位挂线法。尽量避免同时切断两处括约肌。高位肛瘘通过肛尾韧带,只能纵切,不能横切。正确处理创面,使之引流通畅,防止假性愈合。,五、辨证施治,A、挂线疗法,作用机理,五、辨证施治,现代挂线,传统挂线,A A、挂线疗法,适应证:距肛缘4cm内,有内外口的肛瘘。,五、辨证施治,B、切开疗法,适应证:低位单纯性复杂性肛瘘。,操作方法:,五、辨证施治,适应证:高位单纯性复杂性肛瘘。,C、低位切除高位挂线法,操作方法:,五、辨证施治,高位肛瘘如何分类?肛瘘多次手术不能痊愈,为什么?,思考题,脱肛,1

16、、了解脱肛的基本概念,病因病机。2、掌握脱肛的临床症状。3、掌握脱肛的分类。4、熟悉脱肛的辩证施治,及手术疗法。,目的与要求,脱肛是直肠黏膜,肛管,直肠全层和部分乙状结肠向下移位,脱出肛外的一种疾病。,以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松驰为特点。,一 概述,1、定义,2、特点,3、发病率 据我国一些地区普查,本病在肛肠疾病中占0.58%,国外调查占0.4%-2.1%。,一 概述,4、祖国医学对脱肛的描述,五十二病方“人州出不可入者,倒 悬其人,以寒水溅其心腹,入矣。”晋针灸甲乙“脱肛者,肛门脱出也。”,一 概述,祖国医学对脱肛病因病机的描述,疡科心得录“老年人气血已衰,小儿气血未 旺,皆脱

17、肛。”疡科经验全书“肺与大肠相表里,故肺脏蕴 热,则肛闭结,肺脏虚,则肛脱出,此至当 之治,小儿久痢,皆能使肛门脱出。”素问:“气虚下陷,能使肛门脱出。”,一 概述,综上所述,1、祖国医学,脱,小儿气血未旺 老年气血衰退,中气不足 妇女分娩用力耗气,气血亏损 慢性泻痢,习惯性便秘 长期咳嗽,二 病因病机,2、现代医学:,有直肠黏膜下移学说,炎症学说,盆底松弛无力学说,目前医学界比较认可的有:滑动性疝学说:1912年Moschowitr认为,直肠脱垂是疝的发生过程,是直肠膀胱或子宫陷凹,沿直肠向下,通过盆底成为滑动疝。长大的疝束,由肛内脱出。,二 病因病机,肠套叠学说:1968Broden和Sn

18、ellman认为,直肠脱垂并不是滑动性病,而且乙状结肠和直肠连接处发生套叠而引起,此套叠的起点无固定部位,因反复下脱,直肠末端外翻,通过肛门口脱出。近年来较多的学者同意此学说。1970年,Theuerkonf用特殊的X线活动摄影术,进一步证实此学说,并指出,脱垂首先发生在直乙交界处。1975年,Stonleg认为肠套叠学说和滑动疝基本上是一致的。可以说滑动疝是肠套叠的早期表现,而肠套叠是滑动疝的后期结果。,二 病因病机,现代医学原因,1、解剖发育缺陷:4岁以内小儿、便秘、腹泻、百日咳2、支持直肠壁组织薄弱外伤、分娩、发育不全、全身情况差导致肛提肌和盆底肌肉松弛,支持固定作用减弱3、长期腹内压增

19、高便秘、排尿困难、慢性咳嗽、重体力劳动,二 病因病机,三 分类,1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:,度脱垂:直肠黏膜脱出,脱出物淡红色,长3-5cm,触之柔软,无弹性,不易出血,边后可自然回复。,度脱垂:直肠全层脱出,脱出物 淡红色,长5-10cm,呈圆锥状,表面为环状而有层次的黏膜皱襞,触之较厚,有弹性,肛门松弛,需用手回复。,三 分类,1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:,度脱垂:直肠及部分乙状结肠脱出,长10cm以上,呈圆柱形,触之很厚,肛门松弛无力。,三 分类,1975年全国肛肠外科会议统一分度标准:,四 诊断,1、临床症状,脱出 是临床上直肠脱垂的最主要症状。初期,黏膜脱出

20、,可自行复位,随着病情发展和日久失治,脱出物增长变粗,甚至咳嗽、走路、用力、下蹲时也会脱出,不易复位,须以手回托或窝床休息,方能复位,这已是较严重的脱垂。,出血 一般无出血,若大便干燥,衣裤摩擦刺激,黏膜充血,水肿,糜烂,大便时可滴血,手纸带血,但出血量较少。潮湿 肛门括约肌收缩无力,常有黏液、自肛内溢出,刺激肛门,故肛门潮湿,甚至刺痒。,坠胀 除直肠脱垂伴有发炎,腹泻有坠胀感外,全层脱垂者,由于直肠与乙状结肠套叠,压迫肛门部,影响到血液淋巴回流,产生坠胀或里急后重感。,四 诊断,视诊:嘱病人排便时可看到直肠黏膜或直肠全层脱出。指诊:可发现肛门括约肌松弛,收缩力减弱。镜检:可见到直肠黏膜折叠。

21、,2、专科检查,四 诊断,五 鉴别诊断,内痔脱出与直肠脱垂的鉴别,六 辨证施治,1、内治,脾虚气陷症状:便时肛内肿物脱出,轻重不一,色淡红,伴有肛门坠胀,大便带血,神疲乏力,食 欲不振,甚则头昏耳鸣,腰膝酸软。舌脉:舌淡,苔薄白,脉弦。治则:补气升提,收敛固涩。方药:补中益气汤加减。,六 辨证施治,湿热下注症状:肛内肿物脱出,色紫暗或深红,甚则表 面部分溃破,糜烂,肛门坠痛,肛内指 检有灼热感。舌脉:舌红,苔黄腻,脉弦数。治则:清热利湿。方药:萆薢渗湿汤加减。,1、内治,熏洗:以苦参汤加石榴皮,枯矾、五倍子,水煎熏洗,每日2次。外敷:五倍子散或 马勃散外敷。,2、外治,六 辨证施治,3、注射疗法:,黏膜下注射法直肠双层注射法,七 其它治疗,黏膜下注射法适应证:度脱垂,七 其它治疗,3 3、注射疗法:,操作方法,直肠双层注射法适应证:、度脱垂,七 其它治疗,3、注射疗法:,操作方法,瘢痕支持固定术直肠粘膜环切术直肠固定术肛门紧缩术肛门环缩术,七 其它治疗,4、手术疗法:,肛门紧缩术适应证:直肠脱垂伴肛门松驰者。操作方法:见下图,七 其它治疗,4、手术疗法:,肛门紧缩术示意图,七 其它治疗,脱肛的分度?脱肛如何辨证施治?其方药是什么?脱肛的外治方法有哪些?,思考题,

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