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1、大家好,1,第十四章 肾功能及早期肾损伤检验,2,第一节 概 述,肾的结构肾的功能,3,4,肾单位,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近端小管,近曲小管,近曲小管直段,髓袢降支细段,髓袢升支细段,髓袢升支粗段,远端小管,远曲小管,髓袢细段,一、肾的结构,5,二、肾的功能,尿液的生成(排泄功能)肾小管的内分泌功能,重要功能,肾的滤过功能肾重吸收功能肾的分泌功能,6,（一）尿液的生成,、肾小球滤过,影响原尿生成的因素,肾小球滤过膜的通透性有效滤过压（ ）肾血流量（ ）,7,8,毛细血管内皮细胞层,基膜层,肾小囊脏层上皮细胞层,分子屏障：三层的孔、裂（为主） 电荷屏障：负电荷,9,肾小管重吸收,（）近
2、端小管：肾小管的重吸收作用主要在此段进行。 （）髓袢：此段在尿液的浓缩稀释中起重要作用。 （）远端小管：此段参与机体对体液和酸碱平衡的调节，在维持机体内环境的稳定中起重要作用。,经过肾小管的重吸收以后，最终进入集合管的滤液不到原尿的。,10,肾小管与集合管分泌,（）、：肾小管与集合管分泌的机体正常代谢产 ；（）对氨基马尿酸、肌酐等都是正常机体代谢产物，既能从肾小球滤过，又能从肾小管、集合管分泌。（）进入体内的一些外来物质，如酚红、青霉素等药物也由肾小管与集合管分泌到尿液中。,肾小管和集合管的上皮细胞能够将细胞或血液中的一些物质转运到管腔中.,11,（二）肾脏的内分泌功能,肾素血管紧张素醛固酮系
3、统（ ）激肽释放酶激肽前列腺素（）系统 促红细胞生成素（，），二羟维生素,此外，肾脏也是一些激素的代谢场所靶器官,12,肾脏功能损伤的试验项目,血清尿素、肌酐、尿酸的测定常规检验项目,血尿微量蛋白质等的测定早期损伤检验项目,肾功能的特殊试验,第二节肾脏功能常用检验,判断肾远端小管功能的指标,13,血清尿素、肌酐、尿酸的测定,非蛋白氮()化合物：,尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等,测定的意义：,非蛋白氮化合物是体内蛋白质、肌酸、核酸等的代谢产物，均由肾脏排泄，其在血中的浓度在一定程度上反映了肾脏的功能，是临床常用的肾功能指标。（ 大部分由肾排出，血中浓度是反映功能的一个指标）,14,
4、一、血清肌酐（，）的测定,测定方法,化学法：去蛋白苦味酸终点法苦味酸速率法,酶法：肌氨酸氧化酶法肌酐氨基水解酶法肌酐亚氨基水解酶法,15,（一）肌氨酸氧化酶法：、原理：,16,、方法学评价,方法简便，特异性好，准确度高，需建立本地参考方法。消除内源性肌酸干扰的方法是采用双试剂法测定。反应中宜选用适当的色原物质。常用抗凝剂对本法无干扰。适用于自动化分析。但试剂价格昂贵且不易保存。,17,（二）苦味酸速率法（推荐方法）,反应法：原理：肌酐与碱性苦味酸作用，生成黄红色化合物，在处比色分析。方法评价：是测定肌酐常用的方法，适用于血、尿标本的检测。但最大的问题是非特异性干扰大（假肌酐）。,18,假肌酐：
5、一些具有还原性能与碱性苦味酸产生同样反应的物质,维生素、丙酮、乙酰乙酸、酮酸、葡萄糖、蛋白质以及头孢菌素类抗生素、强心甙、甲基多巴等,排除假肌酐的干扰：,速率监测法,测定区间时间段,快反应假肌酐反应时间段,慢反应假肌酐反应时间段,19,【参考范围】,血清 （速率法）,尿液（苦味酸法）婴儿 儿童 成人 男 女,【临床意义】,. 反映减退的后期指标。(晚期肾脏疾病）. 日内生理变动幅度通常在以内. 妊娠期内可上升，但肌酐生成速度不变，因 血浆稀释作用而比常人偏低。. 进肉食对有一定影响。. 剧烈肌肉活动后有一过性增加。,20,二、血清尿酸（）的测定,来自体内和食物中嘌呤代谢的最终产物，主要从肾脏排
6、泄。血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功能的影响。,（一）尿酸氧化酶过氧化物酶（）偶联法：,醌亚胺,21,（二）磷钨酸法：无蛋白滤液中的尿酸在碱性条件下使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝，可在波长下进行比色测定。,方法学评价,磷钨酸法试剂易得、费用低廉，但灵敏度较低,尿酸酶过氧化物酶偶联法简单、快速、特异性好、灵敏度高。易于自动化，不需要去除标本中蛋白质。,【参考范围】 血清 成人 男 女 尿液 ,22,（）可见于高血压，子痫等 肾血流量减少，因排泄减少而使血清升高，但此时常无变化。 （）其他：慢性铅中毒，氯仿及四氯化碳中毒等。,.血清水平升高,（）减退,但因其肾外影响因素较多，血中浓度变
7、化不一定与肾损伤程度平行。,（）痛风的诊断指标,痛风是嘌呤代谢失调所致，血清可明显升高。,（）核酸代谢亢进,过多见于白血病，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症等。,【临床意义】,.血清减低,见于病（肝豆状核变性），综合症，严重贫血等。,23,（一）酶偶联速率法（脲酶法）,第一步：,，,第二步：,三、血清尿素的测定,测定吸光度下降的速率，注意氨污染。双试剂法消除氨及丙酮酸的干扰。避免标本溶血。,24,（二）尿酶波氏比色法：,处有吸收峰,（反应）,（三）二乙酰一肟显色法（直接法）：,25,方法学评价,二乙酰一肟法：,灵敏度高、操作较为简便线性范围较窄（）特异性不高；本法难以实现自动化，目前临床上已很少
8、使用。,脲酶法（酶偶联速率法）,特异性强，反应专一，易受体液及环境中氨的干扰，因此测定时需严防外源性氨的污染。准确度和灵敏度较高，多用于自动分析系统。,26,【参考范围】 血清 （速率法） 尿液（速率法）,【临床意义】,. 在一定程度上能反映功能 肾小球功能受损， 升高，但只有在有效肾单位约以上受损时才开始上升。该指标灵敏度不高，不能作为早期肾功能指标。,的升高可受多种肾外因素影响：（）肾前因素：肾血流量明显减少，减退，导致尿素排出减少，血中浓度上升。常见于各种原因造成的脱水，急性失血，休克等有效循环容量急剧减少时；（）肾后因素：见于尿路梗阻，如尿路结石，肿瘤，前列腺肿瘤或肥大等。,.蛋白分解
9、亢进：见于消化道出血，甲状腺功能亢进，烧伤，挤压综合征等。.生理性：增高见于高蛋白饮食后；减低见于妊娠期。,肝病患者,增 高,降 低,27,第三节早期肾功能检验,反应早期肾功能损伤的常用指标：一、尿液微量清蛋白()二、微球蛋白三、微球蛋白四、胱抑素（），又称痕迹蛋白五、视黄醇结合蛋白（）六、尿液转铁蛋白,28,蛋白尿尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于根据发生的病理生理机制可分为：肾小球性蛋白尿: 由于肾小球滤过屏障损伤或缺陷导致血浆低分子量蛋白质大量滤入原尿血浆性（或溢出性）蛋白尿:当尿中蛋白超过了肾小管的重吸收能力产生的蛋白尿肾小管性蛋白尿:当近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低
10、或丧失时，小分子量蛋白质遂自尿中排出产生的蛋白尿。,一、蛋白尿概念,29,尿蛋白选择性指数可用于评估肾小球滤过膜的病变程度、预后及指导治疗。 选择性蛋白尿,表明肾小球损害较轻，治疗反应和预后大多较好； 非选择性蛋白尿,表明肾小球损害较重，预后大多不良。,选择性蛋白尿：肾小球损伤较轻（电荷屏障损伤），尿液中以 的中分子量的清蛋白、转铁蛋白等出现。 非选择性蛋白尿：肾小球滤过屏障严重损伤，尿液中有高分子量免疫球蛋白（、）、和中分子量的清蛋白以及小分子量的微球蛋白等。,尿蛋白的选择性,选择性指数（）,是指清除率与转铁蛋白清除率的比值,肾小球毛细血管壁实际上对血浆蛋白能否通过具有选择性,30,（一）微
11、量白蛋白（）： .概念：指尿中排出量在范围内，即已超出正常上限（）但尚未达临床蛋白尿水平的中间阶段。 .测定方法：免疫透射浊度法和散射浊度法。 .临床意义： （）早期肾小球损伤的敏感指标 （）监测糖尿病和高血压患者的肾功能状态 （）肾小球和肾小管损伤的鉴别诊断 （）肾外疾病也可升高,二、肾小球标记物,31,（二）尿转铁蛋白（）：的分子量与接近，直径大小也相似（，），在生理状态下和都很难通过肾小球滤膜，但由于的负电荷相对比少，当小球的电荷屏障发生早期损害时，比更容易漏出。是一项反映肾小球滤膜损伤的灵敏指征。.测定方法：测定可用、和免疫浊度法。近年多采用散射浊度法的专用设备，可同时测定包括和在内的
12、多项标记蛋白。,.临床意义：尿中排出量增加可见于肾小球损伤可早于，对早期发现糖尿病肾病的变化更为敏感。尿中浓度与相比很低，检测值离散度较大，在的酸性尿中易降解。在糖尿病肾病的早期诊断和监测中目前首选项目仍是。,32,（一）尿中低分子量蛋白质： . 一组可自由通过肾小球滤过膜、能被肾近曲小管完全重吸收的分子量低于的蛋白质，称为低分子量蛋白（）,三、肾小管标记物,.临床意义：（）肾近曲小管受损的早期生化诊断指标肾小管损伤时重吸收障碍而导致尿中排出增加。（）蛋白质重吸收障碍，低分子量蛋白质遂自尿中排出，称为肾小管性蛋白尿或低分子量蛋白尿。（）当某种在血清中浓度异常增高，超过了重吸收阈值时出现溢出性排
13、出增加，也可使尿中排出增加。,33,尿中排出量通常在以下。 产生较恒定，不受尿等因素的影响，故尿 比尿 更敏感地反映肾小管早期损害。 目前已成为中首选指标，正逐渐取代长期沿用的尿微球蛋白。.测定方法：检测早年采用法，现多用法和免疫浊度法。.参考值：（散射浊度法）.临床意义：（）肾小管重吸收功能损伤时即增加。与联合测定时如不增加或只有轻度增加，而明显增高，提示为小管损伤。 连续测定可帮助观察病情的变化和评估预后。在临床应用时常与尿酶分析并用，用于糖尿病、药物或化学因子、感染等诱发的诊断与监测，也用于肾移植后排异反应的观察。 （）评估肾小球滤过功能 （）鉴别诊断上下尿路疾病 （）浓度随年龄增加有增
14、高趋势。成人男性高于女性，运动后尿中排出可增加。,微球蛋白（）：,34,广泛存在于有核细胞表面，尤其富含于淋巴细胞和单核细胞，在免疫应答中起重要作用。 通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被重吸收，故尿中生理浓度很低。 临床意义： （）血清升高见于减低血清升高还可见于恶性肿瘤及自身免疫病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，干燥综合征等（在疾病活动期升高）。（）尿液微球蛋白升高，肾近曲小管重吸收功能受损。（）肾前性因素增高可见于自身免疫病（，干燥综合征等）、恶性肿瘤（如多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、消化系及呼吸系恶性肿瘤）。（）合成亢进可使原尿中排出增多，如超过小管上皮细胞的胞饮作用的最大负荷
15、时，尿中浓度也可增高。,微球蛋白（）：,35,36,第四节肾功能特殊检查,一、反应肾小球滤过功能的试验,肾小球滤过率率（）：单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量，称,若某物质由肾小球滤过后，既不被肾小管重吸收又不被肾小管所分泌，那么它的肾清除率可反映肾小球滤过率（）。,单位时间内肾排除某物质的总量（尿中浓度X尿量）与同一时间该物质的血浆浓度之比。,能自由通过滤过膜； 不能通过小管分泌或重吸收； 该物质血中浓度保持相对恒定； 测定方法简单,37,概念：单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称内生肌酐清除率。肌酐的生化特性：肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐克，其中存在于肌
16、肉内，每天更新，肌酐全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少排泌，可基本代替。血液中的肌酐包括：内源性：体内肌酸或磷酸肌酸转化而来。外源性：来自外界食物的摄入。,（一）内生肌酐清除率（，）,38,（）测定方法,受试者禁食肉类天，试验日禁用茶、咖啡，停用利尿剂，试验前避免剧烈运动，饮用足量的水，使尿量不少于。,准确收集小时尿，记录尿量、身高、体重。在收集尿液的同时，最好在收集尿液的中期，收集血样。对收集的尿样及血样进行肌酐测定。按照下列公式计算内生肌酐清除率。,：尿液肌酐浓度（） ：每分钟尿量（） ：血肌酐浓度（） ：标准体表面积（） ：实际体表面积（）,39,【参考范围】 ,（）方法学评价及注
17、意事项：,操作简便,及时检测或将尿标本冷藏可减少此误差。测定前应充分饮水，使尿量不少于,【临床意义】,、降低可反映肾小球的早期损害敏感指标。、评估肾功能损害程度（指导临床治疗和用药） ，表示肾功能轻度损伤（肾衰竭代偿期）； ，表示肾功能中度损伤（肾衰竭失代偿期）； ，表示尿毒症期（肾功能衰竭期）； ，表示尿毒症终末期； 、判断肾移植是否成功,40,血清尿素和血清肌酐浓度与的关系见图。,41,（二）胱抑素（）,、又名痕迹蛋白；、特性：体内生成量恒定的小分子蛋白质，只被肾小球滤过，不被肾小管分泌和重吸收，是较为理想的内源性肾小球滤过率的标志物。、测定方法：免疫浊度分光光度法、临床意义：是反应肾小球
18、滤过功能的理想指标。,42,二、反应肾小管重吸收功能的实验,（一）尿酶检验 反映肾小球滤过及肾小管重吸收功能应用较多的为乙酰氨基葡萄糖苷酶（）和丙氨酸氨基肽酶（）。（二）酚红排泄试验（） 酚红（）排泄率可作为判断近端小管排泄功能的粗略指标。由于各种原因引起的肾血流量下降或尿路梗阻，均会造成排泄量减低。测定肾近曲小管重吸收功能可用肾小管葡萄糖最大重吸收量试验 （）。,43,三、尿蛋白电泳,通过此测定，可估计尿蛋白的选择性和用来鉴别肾脏病变在肾小球还是在肾小管。,见于整个肾单位受损的病理情况，如慢性肾炎晚期、严重间质性肾炎累及肾小球，以及各种病因引起的慢性肾衰竭等。,尿蛋白电泳主要用于蛋白尿的分型：,低相对分子质量蛋白：,见于以肾小管损害为主的疾病，如急性肾盂肾炎、肾小管性酸中毒、慢性间质性肾炎早期、重金属及药物引起肾损害等。,中及高相对分子质量蛋白：,见于以肾小球损害为主的疾病如各类原发性、继发性肾小球肾炎、肾病综合征等。,混合性蛋白尿：,44,远端肾单位功能试验主要有：浓缩稀释试验尿渗量测定渗透溶质清除率测定自由水清除率测定,判断肾远端小管功能的指标,45,
