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1、加 速 康 复 外 科 (ERAS)围手术期管理专家共识（2016）,1,加速康复外科,加速康复外科（enhanced recovery after surgery）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。,2,现状,ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普外科等领域，均取得了良好的效果。,3,术前宣教,口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议。缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复
2、。,4,营养不良的筛查和治疗,（1）6个月内体重下降10%15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续10 d；（3）体重指数18.5 kg/m2；（4）清蛋白30g/L（无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养。,5,禁食及口服碳水化合物,长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗；无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质；若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率；,6,预防性应用抗菌药物,I类切口通常不需要应用，在下列情况
3、时考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会多，手术涉及重要脏器（心脏、颅脑等），异物植入，存在高危因素（高龄、糖尿病、免疫力低下、营养不良等）II类和III类切口需要应用；IV类切口术前已治疗性应用抗菌药物；,7,预防性抗血栓治疗,恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓的危险因素。手术前2-12小时开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14天。,8,呼吸系统管理及并发症预防,术前肺功能评估：呼吸困难程度、气道炎症、肺功能检查、吸烟指数等。肺康复锻炼：术前戒烟至少2周，指导有效咳嗽、体位引流、拍背等；药物治疗：抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂、粘液溶解剂等，通过静脉、口服、雾
4、化等方式给药。对于高危患者（高龄、肥胖、吸烟史、支气管哮喘和慢阻肺）推荐术前一周至术后三个月行雾化。,9,麻醉管理与优化,术前麻醉评估：心血管系统、呼吸系统、肝肾功能不全、是否贫血。麻醉前用药：减轻紧张焦虑情绪，使用短效抗焦虑与镇痛药物。,10,麻醉选择,麻醉方法：全身麻醉、区域阻滞及两者联合使用均可，要求既满足手术要求，又有效减少手术应激。麻醉药物：尽可能选用短效药物。麻醉管理：合适的麻醉深度、肌松程度。,11,术中管理,术中保温：提高手术室温度，使用保温毯、暖风机，术中冲洗液加温等，维持患者术中中心体温大于36摄氏度。液体治疗：避免容量不足或容量过负荷。血糖控制：术中使用胰岛素泵控制血糖。
5、术中建议使用下肢加压装置预防深静脉血栓。预防术后恶心、呕吐等。,12,疼痛管理,预防性镇痛；多模式镇痛：各种方法和药物联合使用。包括：神经阻滞、椎管内镇痛、静脉镇痛、口服给药、皮下或肌肉注射给药、切口局部浸润等；,13,14,手术管理,减少手术应激是ERAS理念的核心原则，也是患者术后康复得以加速的基础。减少手术应激的原则是：精准、微创及损伤控制。,15,手术管理,术前诊断明确，确定合理的手术方式，尽量采用微创技术；手术中精细操作、爱护组织、减少术中创伤与出血；缩短手术时间；,16,引流管的留置与拔出,选择性的使用各种导管，应尽量减少使用或尽早拔除，有助于减少感染、减少对术后活动的影响。手术后
6、不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。避免使用导尿管或尽早拔出，其可能影响患者术后活动、增加感染风险，通常术后1-2天即可拔除。,17,引流管的留置与拔出,不推荐常规放置引流管，在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及其他可能导致愈合不良的因素存在的情况下，建议放置引流管。胰腺手术需常规放置引流管。,18,切口管理,注意切口的清洁与监测，及时发现并处理切口的并发症，如血肿、感染、裂开等。,19,促进胃肠功能恢复,多模式镇痛，减少阿片类药物用量；控制液体入量；实施微创手术；不留置胃管；咀嚼口香糖；早起进食与下床活动；,20,早期下床活动,鼓励早期下床活动，可降低下肢静脉
7、血栓、胰岛素抵抗、肺功能损害等风险。术后充分镇痛是早期下床的重要保障。,21,营养支持,尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，且不增加吻合口瘘发生率。直肠或盆腔手术后4小时开始进食；结肠及胃切除术后1天开始进食进水，并根据自身情况逐渐增加；胰腺术后根据情况第3-4天逐渐恢复经口进食；,22,营养支持,对于营养不良的患者，建议补充口服营养制剂。管饲营养与肠外营养不作为常规推荐，但在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应考虑实施。,23,出院标准及随访,缩短住院时间并非ERAS的终极目的，应在患者康复的基础上制定出院标准并执行；基本标准：无需液体治疗，恢复固体饮食，无疼痛或经口服止痛药可良好止痛，伤口愈合佳，无感染迹象，器官功能良好，自由活动。,24,结语,ERAS更是一种理念，它是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，贯穿始终。提倡由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、心理咨询师等专家共同参与，组成规范化团队，制定明确、标准的目标。践行ERAS需坚持个体化原则，使患者最大获益。,25,
