《病案首及国际疾病编码培训培训ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病案首及国际疾病编码培训培训ppt课件.ppt（175页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、病案首及国际疾病编码培训,病案首及国际疾病编码培训,1、医院等级评审的重要内容2、医院医疗质量评价的新手段3、国家医疗支付方式改革的要求,一、病案首页作用的变化,医院等级评审评价的四个维度,二、DRGS简介,DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 DRGsPPS（Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,设定DRGs权重的
2、基本原理,DRGPPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。 总费用=各DRGs组例数各DRGs的权重费率,DRGs的本质,Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.”David Burik and John G. Nackel . Diag
3、nosisRelated Groups: Tool for Management 从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。David Burik 和 John G. Nackel . 诊断相关组管理的工具 ,基本策略,临床经验与统计验证相结合；临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与,慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重6、疾病分类与疾病命名的转换（2）第一卷的排列高雄激素血症 卵巢雄激素分泌过多危及生命的疾病在前，其他疾病在后；(6)细目：指五位数编码。 DRG F60A, 价格 4400 临
4、床诊断与ICD-10的差异E83.并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。如：脊髓灰质炎后遗症 B91,核心技术分组原理,12,费 用,质 量,医 院,医 保,患 者,目前国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGs相关的指标。第六章耳部手术 18 206、疾病分类与疾病命名的转换第十七章体被系统手术 8586胃心综合征、珍贵儿(不正规)、胆囊切除术后(无就医原因)、急性黄疸性肝炎(无病因)、多处刀伤、软组织挫伤(无解剖部位)、胃癌术后、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、肿瘤(未指明疾病性质)、胆汁返流、T波倒置(实
5、验室报告)、瘤卒中(肺癌脑转移)、湿肺(成人呼吸窘迫综合症)、闸门综合症(后天性直肠纵膈)、盆底综合症(便秘)等。 泌尿系统插管（耻骨上造瘘的插管 要编 ）慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。临床诊断名称 ICD10名称消化道特指人工造口维护,DRGs应用,DRGs的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务绩效管理（一）医疗费用管理DRGs应用于费用管理上最著名的案例算数其在美国老年医疗保险（Medicare）上的应用。美国Medicare自1983年起，购买医疗服务的计费单元是病人的一次住院（episode）。,如德国、匈牙利等，也执行基于
6、DRGs按病例付费制度新加坡，在按天计费制度中，利用DRGs进行风险调整在法国、爱尔兰、挪威等国家，则利用DRGs进行医疗机构的预算管理,（二）医疗服务绩效管理目前国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGs相关的指标。著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。“低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重要指标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软件。,评价内容和指标
7、,综合医院技术能力全面性测评BJDRGs包含26个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖18个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。,反映基本职能的20类疾病,评价内容和指标,原北京市卫生局从2008年开始每年应用BJDRG方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评价，
8、并在行业内公布；2014年将结果向全社会公布；评价临床重点专科；利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。,医院质量绩效评价应用,（三） DRGs应用于医疗付费,23,目前医疗付费政策及其弊端,例一 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 价格 2900 例二 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎 , 心衰 , 脓毒症 DRG F60A, 价格 4400 例三 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎 , 心衰 , 败血症 操作 PCI 术，心脏导管 DRG F24A ，价格 7800 额外的机械通气 10 天，总价格 18
9、300 DRG 在德国,目前在我国临床诊疗信息 （包括用于 DRGs 分组的各项数据）主要来源于病案首页 同病 - 不同的诊断和疾病编码 不同病 - 相同诊断和疾病编码 编码的精度不足 治疗方式相同，上报不同 治疗方式不同，上报却是相同l 规范首页填报 工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、精准性和公平性的重要保证， 是目前我国迫切需要解决的问题。,三、病案首页易发生问题的项目,（一）入院病情,（二）切口,（三）离院方式,（四）31天再入院计划,（五）颅脑损伤患者昏迷时间,我院目前病案首页现状1、重度损伤原因处填（）共1124份病历。2、出入院日期填写错误；例109681儿科,2015年9月3
10、日出生，2015年7月1日入院。3、妇产科705份病历新生儿体重未填，儿科共13份病历入院体重未填。4、共161份病历身份证号码填写错误（少位）；39份病历无联系方式；800多份病历邮编不准确（错填或少位）。,5、共39份病历实际住院天数错误。6、数份病历在新生儿体重处填1g。例103133内科三，66岁，新生儿体重1g；107098新生儿、113061外科三，入院体重1g；7、共181份病历主要诊断码有误，妇产科共230份病历无分娩结局码。8、共1600份病历编码错误，例111169内科二,ICD编码I10 04（无）9、共3975份病历其他诊断有误；11份病历外因码写主要诊断码.例1130
11、87妇产科、108146外科三,10、妇产科共5份病历主要诊断成人码写为儿童码；例10354511、共36份死亡患者病历未填死亡时间，是否尸检处不能填。12、104732眼科，病理诊断不能打（）,13、共9704份病历手术编码错误14、手术编码日期不对，编码少位数。15、共3001份病历住院次数填写为0。,病案首页关键项目填写要求,1、凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“”。如联系人没有电话，在电话处填写“”。只能是一个“”。2、“第 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数，不能空，需填写阿拉伯数字。3、产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期
12、住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,4、身份证号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。不能填“不详”“未提供”“未带”.。5、入院途径指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。重点是急诊手术病人，此项内容非常关键。6、入院病情指对患者入院时病情评估情况。“1”必须是初步诊断明确提到；“2”必须是初步诊断提到且未确定的（待查、可疑、待定、？
13、）；“3”指新发现的诊断，即修正、补充等；“4”指新发生的诊断，主要是并发症、合并症及病情终末综合征等，负性事件多从此统计。,7、损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。8、死亡患者尸检指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“”，死亡患者必须填内容。9、手术级别一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术指风险高、过
14、程复杂、难度大的重大手术。,10、离院方式医嘱离院（代码为1）；医嘱转院（代码为2）如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称；医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。非医嘱离院（代码为4）指患者未按照医嘱要求而自动离院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。一般应有“自动出院告知书”或“放弃治疗告知书”。,11、是否有出院31天内再住院计划指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如进行二次手术。此项内容很重要，是评价医院质量水平指
15、标“重返手术率”的关键。12、颅脑损伤患者昏迷时间指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,1、什么是ICD？ 国际疾病分类(International Classification of Diseases)的缩写 世界卫生组织(WHO)制定的疾病分类方法 分类疾病的国际统一标准 我国死亡和疾病统计分类的国家标准(GBT143962001),四、国际疾病分类基础知识,2、为什么要使用ICD？ 卫生行政部门要求上报患者的诊疗信息 “三甲”复评疾病分类的核心条款之一 按病种付费诊断相关组(DRGs) 重点临床
16、专科申报 医疗保险结算 制定临床路径方案 医疗质量管理信息 医疗、教学、科研统计 疫情、死因、肿瘤及慢性疾病统计 国际、国内交流 ,卫生部办公厅关于印发疾病分类与代码（修订版）的通知卫办综发2011166号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属各单位，部机关各司局： 为加强医疗服务信息监管，满足临床路径管理、医保费用结算、付费方式改革等医改工作需要，做好疾病分类与代码（GB/T 14396-2001）修订工作，我部组织专家编写了标准试行稿。现印发给你们，试行期为1年（可在卫生部网站下载）。请参照执行，并及时将试行过程中发现的问题和有关建议反馈我部。 联 系 人：卫生部统计
17、信息中心 缪之文、伍晓玲 联系电话：（010）68792810、68792482二一一年十二月三十日,卫生部办公厅关于做好2013年医院评审评价工作的通知卫办医管函2013205号 一、科学规划，有序推进医院评审工作 二、评建并举，健全医院评审制度 三、做好县级医院和专科医院评审，优化医疗服务体系 四、加强医院基本状态数据常态监测HQMS 为满足评审工作需要，我部2012年建立了“医院质量监测系统（www.HQMS）”，要求三级医院完善医院信息系统，做好系统对接，实现基本数据自动上报，建立医院工作及其质量常态监测机制 。 医院评审结果报卫生部核准前，有关医院应当首先完成与“医院质量监测系统”对
18、接并实现数据自动采集要求。 五、分级负责，做好评审工作的组织管理卫生部办公厅2013年3月12日,（一）疾病分类的概念 病案信息库 疾病分类、手术操作分类钥匙 分类：是根据客观事物的某种外部或内在特征将事物分组、排列、组合的方法。 疾病分类涉及多个学科，它是将原始资料加工成为信息的重要工具。,1、疾病命名：是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。 理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。 例如：急性阑尾炎（K35.900），它既表示疾病的发生部位在阑尾，又表示了疾病的临床表现为急性炎症。,临床工作中疾病命名存在的一些问题 一种疾病有几种不同的名称：肝
19、豆状核变性又称威尔逊病。 以人名或地名命名的疾病：克山病(饮食性硒缺乏病)。 随意命名疾病：盆底综合征(便秘)等。 与国际上命名有冲突的特定含义命名： 例如：颈椎病 国际：颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出、颈椎骨性关节炎等等。 我国：颈椎骨性关节炎(骨质增生)。,2、疾病分类： 是根据疾病的某些特征（病因、解剖部位、临床表现和病理等），按照一定的规律将疾病分门别类，实际上就是分组，使其成为一个有序的组合，即在一个编码下放一组疾病，需要时可以及时找出来。,3、疾病分类轴心 疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。 国际疾病分类采用多轴心(混合轴心)分类 病因、解剖部位、临床表
20、现(症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症、发病时间等)和病理。 例如：浸润型肺结核 这一诊断术语采用了三个分类轴心： 临床表现、解剖部位、病因。,第一层次：类目按病因分类,第二层次：亚目按临床表现（分型）分类,第三层次：扩展编码按临床表现（并发病）分类,特殊情况：一个层次中出现两个分类轴心。如：类目A19的主要分类轴心是临床表现（急、慢性）；但亚目，A19.0至A19.2的分类则是以部位为分类轴心。,疾病分类的目的：是为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。 医疗单位、发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度分化的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。 预防保
21、健单位、国家卫生部、世界卫生组织发展中国家：只需要把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，叫分类编码。 没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面的需求，争取最大限度上达到各方的满意。WHO官员说：“国际疾病分类方案要尽量让各方面人员同等的不满意”。,4、疾病分类与疾病命名的关系 疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。 疾病命名：一个编码表示一个疾病，用于疾病资料的检索。 国际疾病分类(ICD)属于分类法编码体系。 临床疾病诊断名称 属于命名法编码体系。,5、疾病分类编码的弱点 在一个编码下面可能包括两种临床表现完全相反的疾病。 例如：E83.5 钙代谢紊乱 E
22、83.502 高钙血症 E83.503 低钙血症 这两种在临床上完全相反的疾病，但是在这里分类轴心是病因，由于它们都是由电解质紊乱引起的疾病，所以分类在一起。,6、疾病分类与疾病命名的转换 扩展编码：指在ICD10的亚目(第四位数)后面增加的数字编码，其作用是将分类编码转换为命名法的标题编码。 2012年以前：国内大部分医院使用北京协和医院编辑的扩展编码版本(约0.93万个词条), 2012年以后：卫生部要求使用ICD-10最新扩展码数据库(2.27万个词条)。,7、国际疾病分类不是疾病命名标准 国际疾病分类是疾病分类的国际标准，但不是疾病命名的国际标准，ICD-10中使用的疾病名称不能认定都
23、是标准的名称，医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10数据库中的疾病诊断名称，但不能要求完全按照ICD-10来书写诊断。,临床诊断名称与ICD-10编码的差异,临床诊断与ICD-10的差异,临床诊断与ICD-10的差异,临床诊断与ICD-10的差异,临床诊断与ICD-10的差异,8、临床疾病诊断名称与ICD-10差异的解决办法： 电子病历软件中设计疾病诊断的描述性功能 在ICD-10数据库中增加疾病编码,（二）国际疾病分类的概念和内容 1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法。 国际疾病分类第十次修订版：简称ICD10 全称：疾病和有关健康问题国际统计分类 (Internat
24、ional Statistical Classification of Disease and Related Health Problems.10th evision),国际疾病分类：把疾病诊断和其他健康问题的词句转换成编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理、国际间交流等功能。 编码形式：字母数字 例如：用A01表示伤寒和副伤寒。 第1位 第2位 第3位 . 第4位 英文 数字 数字 小数点 数字 A 0 0 . 0 例如：用 A00.9表示霍乱。,2、ICD-10分类系统的特点 科学性：能反映当前医学科学的认识水平，与当前医学分类相适应。 准确性：一个疾病只能分类到一处，
25、即只有一个编码。 完整性：能包括所有分类对象，即所有医疗事件都能找到相应的编码。如：ICD-9艾滋病(AIDS)：279.1（后天免疫缺乏综合征），ICD-10 SARS(严重急性呼吸道综合征)：U04.9。 适用性：ICD-10由ICD-9的1132个类目扩展到2036个类目，ICD-10第二版的类目扩展到2052个。 可操作性：索引条目比ICD-9增加了万余条，比较容易操作。,(三)国际疾病分类的任务和意义 1、国际疾病分类的意义 国内、国际的交流 医疗、教学、科研病案资料的检索 管理信息的提取 医疗付款中的疾病诊断相关分组(DRGs) 国际惯例：凡是涉及疾病问题研究时；如：肿瘤、疫情、死
26、因、流行病学调查均要求按ICD进行分类。,2、疾病与手术分类的应用范围 死因统计、疾病统计、现场流行病学调查、其他专题研究 为医疗机构的医、研、教服务 临床论文的85%来源于病案的统计与分析。 为医疗机构的管理服务 评估医疗质量与医疗效率、医疗管理效率 制定临床路径方案 单病种付费（DRGs）与管理服务 国内、国际交流,3增加新发现疾病编码 人感染高致病性禽流感 J09.X00 人感染高致病性禽流感H5N1 J09.X01 人感染H7N9禽流感 J09.X02 甲型H1N1流行性感冒 J10.101 严重急性呼吸道综合征(SARS) U04.901 4对死亡编码规则作了更易于执行的改进。,疾病
27、分类工具书,疾病编码范围 A-R, U 明确疾病 A00-Q99 不明确症状 R00-R99 特殊目的编码 U00-U99,损伤中毒编码范围S-Y(U除外) 临床表现 S00-T98 外部原因 V01-Y98,非疾病编码范围 Z00-Z99,三位数类目表及编码范围,（2）第一卷的排列 ICD10第一卷中，最重要的内容是：三位数类目表和四位数亚目、肿瘤的形态学编码。其编码的编排方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。 在ICD-10第二版中，新增第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后。,（3）特殊组合章：是指除了身体系统章以外的其他各章，它一般是按某一特定阶段(时期)
28、、某种特定的疾病、症状和体征分类等组成的章节。 一般来说，对于一种放到哪里都有疑问的疾病，应优先考虑特殊组合章。ICD各章有不同的分类顺序，在各章节开始常常有包括和不包括的注释来强调特殊组合章的优先分类。 ICD-10中，第3章第14章是按解剖系统分类的章(第5章除外)，其余各章是特殊组合章。对于特殊组合章，有不同的分类顺序。,V01-Y98 损伤的外部原因 (除外药物中毒),第二索引可查找的编码,第三索引可查找的编码,T36-T65药物中毒和毒性效应 X40-X49有毒物质的意外中毒 X60-X69药物中毒，故意自害 Y10-Y19药物中毒，意图不确定 Y40-Y59在治疗中使用药物和生 物
29、制品引起的有害效应,主导词的排列规律例题,主导词 1级主导词 2级主导词 3级主导词4级主导词 .(依此类推),病肺 J98.4阻塞性(慢性) J44.9伴有急性加重 NEC J44.1,慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重,慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重,损伤外部原因发生场所的共用亚目分类适用类目：W00Y34。.0 家，.1 居住的公共设施，.2 学校、其他机构和公共管理区域，.3 体育和运动区域，.4 街道和公路，.5 贸易和服务区域，.6 工业或建筑业区域，.7 农场、农村，.8 其他特指的场地，.9 未特指的场所。,(6)细目：指五位数编码。如： S02.00 额骨骨折(闭
30、合性) S02.01 额骨开放性骨折。 细目是选择性使用的编码，它提供一个与四位数分类轴心所不同的轴心分类，其特异性更强。 对于第十九章中表示骨折开放性(-.-1)或闭合性(-.-0)的细目编码，要求必须使用。,(7)扩展编码：指在ICD10的第四位数亚目后面增加的数字编码，如： A01.000 伤寒 A01.001K77.0* 伤寒性肝炎 A01.002G01 伤寒性脑膜炎,(10)主要编码：指对主要疾病的编码(统计编码)，通常是病人住院的原因。当住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。 (11)附加编码(次要编码、其他编码)：指除主要编码外的其他任何编码，包括损伤中毒的外部原因编码和
31、肿瘤形态学编码等。 如：小腿肌腱开放性伤口，被狗咬伤 主要编码：S86.910 附加编码：W54.900,(12)合并编码：是指两个诊断或一个诊断伴有相关的临床表现用一个编码表示。如：慢性胆囊炎伴胆石症，编码为：K80.1，而慢性胆囊炎K81.1和胆石症K80.2只能作附加编码。 (13)多数编码：是用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，如：复合损伤。,(14)形态学编码：是说明肿瘤的组织学类型和动态的编码，用加五位数字表示。没有形态学编码的新生物，将不被认为是肿瘤，不能分类到肿瘤章。如：前列腺纤维瘤 N40。 (15)肿瘤表：是指ICD10第三卷索引中的肿瘤部位编码表。 (16
32、)疾病性质分类：编码要到第一部分索引中查找。 (17)、损伤与中毒的外因分类：是指造成损伤的原因或中毒的原因及物质。编码分别要到第二部分和第三部分索引中查找。, “见 xxx ” / “现译名 xxx”：表示应 无条件地以主导词“ xxx ” 继续查找。,梗塞 - 见 梗死 癫痫 - 见 癫癎 阿狄森 - 见艾迪生美尼尔 - 现译名 梅尼埃何杰金 - 现译名 霍奇金不生育 - 见不育症, “另见情况” ：表示应有条件地决定是否需要重新确定主导词后再继续查找。,查找“化脓性脑膜炎”, 以“化脓性”为主导词：1. 化脓(性) - 另见情况脑 G06.0(脑脓肿)2. 脑膜炎化脓性 G00.9由自己
33、根据诊断及编码是否满足需要来确定, “另见 xxx ” ：表示应有条件地决定 是否需要以主导词“ xxx ” 继续查找。,查找“脑血栓形成后半身不遂”, 以“半身不遂为主导词：1. 半身不遂(另见 偏瘫) G81.92. 偏瘫血栓形成性(近期发生) I63.3由自己根据诊断及编码是否满足需要来确定,在编码过程中要注意资料的完整性，如果查到有：NOS、NEC、或 .9时，都是说明疾病资料不完整，这是由于医师书写诊断的省略，有的是由于某种原因而不能收集到，在这种情况下都会有假定分类，这种假定分类有的符合临床的实际情况，有的不完全符合，有的则可能相反。 例如：肺炎（J18.9 未特指的肺炎)，这是欠
34、缺病因资料，但真实的情况在病案中可能有记录，因此编码时一定要注意阅读病案，常常能够提供更特异性的信息，保证编码的准确性。,5、数字与编码的混淆 在国际疾病分类编码的使用中，特别注意字母I和O与数字的区别，M开头的编码要区别开。 6、ICD10与ICD9编码的区别： ICD9的M编码只是肿瘤形态学编码，而ICD10的M编码一部分是肿瘤形态学编码，一部分是肌肉骨骼系统和结缔组织疾病编码。 ICD9的E编码是损伤中毒的外因编码，而ICD10是内分泌、营养和代谢疾病，ICD10的损伤、中毒的外因编码是VY的编码。 ICD9的V编码则是与医疗机构接触的某些因素的编码，而ICD10是Z编码。,3、慢性病急
35、性发作： 慢性病急性发作原则上按急性病编码，例如：慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。 对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码。例如：慢性肾炎急性发作，按慢性肾炎编码。 索引中少数疾病的急性发作有特别说明，例如：慢性支气管炎急性加重要编码于：J44.1(未特指的慢性支气管炎)。,4、怀疑诊断：在病人出院后仍不能做出肯定诊断时，按下列方法处理： 只有一个怀疑诊断，要假定为实际情况编码，如可疑肝炎，按肝炎编码。 当一个症状或体征后面跟随一个和多个怀疑诊断时，只编症状或体征码，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。 例如：厌食 R63.0 肝炎？ K73.9 精神性？F50.0 只对厌食
36、编码，怀疑诊断可以不编码。,5、晚期效应(后遗症)： 定义：指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。在ICD10中，后遗症的类目都有定义性说明，归纳为： 医生诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性、非活动性的疾病。如：非活动性肺结核(B90.9)。 某些疾病情况在发病一年以后的残留表现。如：脑炎后智力低下(B94.1)，智力低下 F79.9。,晚期效应类目： B90B94 传染病和寄生虫病的后遗症 E64.- 营养不良和其他营养缺乏的后遗症 E68 营养过度后遗症 G09 中枢神经系统炎性疾病的后遗症 I69.- 脑血管病后遗症 O97 由于直接产科原因后遗症的死亡(这
37、 是死因编码) T90T98 损伤、中毒和外因的其他后果的后 遗症 Y85Y89 外因的后遗症导致的疾病和死亡(外因编码),晚期效应编码原则：在医院疾病分类中的规定 要优先编码后遗症的临床表现。例如：脑梗死后语言困难：主要编码：语言困难 R47.0 附加编码 脑梗死后遗症：I69.3 当没有指出后遗症的临床表现，又不能获得进一步的说明时，后遗症可以作为主要编码。 如：脊髓灰质炎后遗症 B91 注：医院疾病分类的晚期效应编码原则不能在根本死因统计中使用。,五、疾病诊断书写与主要诊断选择,主要诊断的定义： 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状态）。 患者一次住院只能有一个主要诊
38、断。,1、疾病诊断构成 病因 病理 解剖部位 临床表现 例如：结核性 胸膜 炎 疾病诊断的核心成分： 解剖部位 临床表现 例如：脑膜 炎，脊柱 前凸 临床表现：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症、发病时间等。,疾病诊断各构成要素对编码的影响 病因对编码的影响 例1：尿道狭窄：创伤后尿道狭窄 N35.0 感染后尿道狭窄 N35.1 操作后尿道狭窄 N99.1 先天性尿道狭窄 Q64.3 例2：肺癌术后，入院 放疗： Z51.0 化疗： Z51.1 免疫治疗： Z29.1,解剖部位对编码的影响 例：动脉栓塞：视网膜 H34.2 上肢 I74.2 肾 N28.0 临床表现对编码的影响
39、 例：胃溃疡伴出血 K25.4 胃溃疡伴穿孔 K25.5,2、疾病诊断书写 主要诊断定义 经研究医师确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。患者一次住院只能有一个主要诊断。 医师对填写疾病诊断的责任 对主要疾病诊断的指定，应由临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内，若医师指定不当，病案统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。,临床诊断名称 ICD10名称不孕 不育宫外孕 异位妊娠(腹腔、卵巢、输卵管)高雄激素血症 卵巢雄激素分泌过多高泌乳素血症 高催乳素血症小儿贫血 婴儿贫血血友病A A型血友病脑供血不足 脑动脉供血不足后循环缺血 椎-基底动脉供血不足,3、疾病诊断书写中存在的
40、主要问题 简称：慢支炎、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、功血、风心等。 俗称：胡豆黄(G6PD缺乏，即葡萄糖6磷酸脱氧酶缺乏症)、儿麻后遗症(脊髓灰质炎后遗症，还应加上临床表现)、银屑病(牛皮癣)、猫耳(耳廓褶迭)等。 废止的诊断名称：美尼尔氏综合症(梅尼埃病或迷路水肿)、帕金森氏病(震颤麻痹)等。,不正规的诊断名称：胃心综合征、珍贵儿(不正规)、胆囊切除术后(无就医原因)、急性黄疸性肝炎(无病因)、多处刀伤、软组织挫伤(无解剖部位)、胃癌术后、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、肿瘤(未指明疾病性质)、胆汁返流、T波倒置(实验室报告)、瘤卒中(肺癌脑
41、转移)、湿肺(成人呼吸窘迫综合症)、闸门综合症(后天性直肠纵膈)、盆底综合症(便秘)等。,关于诊断为“术后”的情况：1、恶性肿瘤术后放疗或化疗 Z51.000 Z51.1002、手术后并发症 T80T88(Y60-Y84)3、手术后并发疾病 A00-Z99 (如：胆管炎、贫血、功能减退等) 4、手术后检查和治疗 Z40Z54 (如：人工造口维护、植入装置调整等)5、手术后内固定装置取出 Z47.- 6、手术后状态(手术及操作史) Z90Z99 ,英文缩写的疾病诊断名称：DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(弥漫性血管内凝血)、BPH(尿路感染)、IVGR(胎儿生长发育迟
42、缓)、ICP(妊娠伴肝内胆淤症)、DS(骨髓异常增生)、SLE(系统性红斑狼疮)、TIA(短暂性脑缺血)、DVT(静脉曲张)、CHD(先天性心脏病)、CRF(慢性肾功能不全)等。 损伤和中毒：只有临床诊断，不写外部原因。,？,W12.900,在脚手架上跌倒和跌落 W12.900,5、主要诊断选择规则 世界卫生组织和卫生部规定疾病分类统计采用“单一原因”分析，即“一人一病例”的原则选择主要诊断。 主要诊断：疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。,(1)总则：突出治疗的疾病(住院原因) 选择在本次医
43、疗事件中治疗的疾病为主要诊断 对健康危害最严重 花费医疗资源最多 影响住院时间最长,主要诊断选择的一般规律： 本科疾病在前，他科疾病在后；治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后；严重疾病在前，轻微疾病在后；原发疾病在前， 继发疾病(并发症)在后； 急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；危及生命的疾病在前，其他疾病在后； 传染性疾病在前，其他疾病在后； 罕见病例在前，其他疾病在后；病因疾病在前， 症状、体征在后；住院时间长的在前， 住院时间短的在后。,(2)对于复杂诊断的主要诊断选择： 如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。 例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不
44、齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 I11.9 如果临床症状不是病因的常规表现，而是疾病的某种严重后果；那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断（例2），但不能选择疾病的终未情况(呼吸、循环衰竭)作为主要诊断（例3）。,?I25.103?I21.401,例2：,例3：,（3）对已治和未治疗疾病，选择已治疾病为主要诊断。 例1：急性胃肠炎(已治) 高血压性心脏病(未治) 选择：急性胃肠炎 K52.9 例2：重症肌无力(未治) 流行性感冒(已治) 选择：流行性感冒 J11.1,（4）关于症状、体征：治疗结束时仍未能确诊，这时症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。 症状或体征一般不能作为主要诊断，当确实
45、没有明确诊断时，才可以作为主要诊断。 例1：发热 R50.9 例2：血红蛋白尿 R82.3,当主要诊断是某个明确诊断所表现的症状或体征，则选择那个明确诊断为主要诊断。 例3：发热待查、急性输卵管炎 选择：急性输卵管炎 例4：腹痛、化脓性阑尾炎、急性腹膜炎 选择：急性阑尾炎伴腹膜炎 例5：结核性胸膜炎、胸腔积液 选择：结核性胸膜炎,（5）因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。 例1：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 K81.0 在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其
46、他肯定诊断的病例区别开来。 例2：可疑肺癌已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察 Z03.9,（7）当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并编码的要选择合并编码作为主要编码，不能分开编码。 例1：慢性胆囊炎(K81.1)、胆总管结石(K80.5) 选择：胆总管结石伴慢性胆囊炎 K80.4 例2：肾衰竭、高血压性肾病 选择：高血压肾病伴有肾衰竭 I12.0,（8）后遗症的类目： 是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加编码。 例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难 主要编码：言语困难 R47.0 附加编码：脑梗死后遗症 I69.3
47、例2：脊髓脊髓灰质炎一年后引起的瘫痪 主要编码：瘫痪 G83.8 附加编码：脊髓脊髓灰质炎后遗症 B91,（9）急、慢性情况： 慢性疾病急性发作时，有合并编码的选择合并编码为主要诊断；没有合并编码的，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例1：慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：J44.1(合并编码)慢性梗阻性支气管炎急性加重 例2：慢性阑尾炎急性发作 选择：急性阑尾炎 K35.9,（10）损伤主要诊断选择： 多处损伤主要诊断的选择规则： 多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤为主要编码，否则就要以综合编码为主要编码。同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00S
48、99中同一类目的.7中。 例1：膀胱和尿道的损伤 主要编码：S37.7(多个盆腔器官损伤) 附加编码：S37.2 膀胱损伤 S37.3 尿道损伤 同一身体区域的不同类型损伤，分类到每一节编码最后类目的.7中，如：S09.7、S19.7、S29.7等。 不同身体区域的同种类型损伤：T00T05。,内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。 例2：腹壁挫伤伴肾挫伤 主要编码：肾挫伤 S37.0 附加编码：腹壁挫伤 S30.1 例3：胸部穿刺伤伴有血气胸 主要编码：创伤性血气胸 S27.2 附加编码：胸部穿刺伤 S21.8,颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。
49、例4：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要编码：大脑挫裂伤 S06.3 附加编码：颅骨骨折 S02.1 颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。 例5：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤 主要编码：创伤性硬脑膜下出血 S06.4 附加编码：头部挤压伤 S07.9,骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。 例6：胫腓骨骨折伴随小腿撕脱伤。 主要编码：胫腓骨骨折 S82.21 附加编码：小腿开放性外伤 S81.91 多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应列入其它诊断。,（11）妊娠、分娩和产褥期
50、主要诊断选择 本章主要编码选择是对并发症情况的选择，即选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症。 人工流产或自然流产伴有绝育，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育，选择分娩的并发症为主要诊断。 产科的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意突出统计报表序号的疾病。例如：某产妇患第二产程延长、持续性枕横位。 主要编码：O64.0 (持续性枕横位) 附加编码：O63.1 (第二产程延长),当产科病人进行了某种操作(剖腹产，产钳分娩)，如果指出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。 例1：某产妇患持续性枕横位，行剖腹产术。
