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1、报告编号:游乐设施安全评估报告设备名称产品类别委托单位使用单位评估日期（评估机构名称）声明1.XXX评估机构依据国家有关法律法规和相关规范标准实施游乐设施安全评估。2.本报告中给出的评估看法仅对被评估游乐设施的当时状况有效，当评估后游乐设施及其环境出现任何变更时，本评估看法中涉及的相关工程和结论都不再适用。3 .在任何状况下，若需引用本报告中的结果或数据都应保持其本来的意义，不得擅自进行增加、修改、伪造或掩盖事实。4 .为保证委托方利益，本报告仅提供给委托方，不向第三方提供，并为其保密。5 .委托方应对所提供资料的真实性、有效性负责。6 .游乐设施安全评估是针对本台游乐设施的评估时现状提出可能
2、存在的相关风险和改进建议，不能取代日常的游乐设施安全使用管理、维护保养管理及国家规定的定期检验。建议使用单位对本报告提出的对策与措施予以重视，加强游乐设施日常管理，进行经常性的维修检查，以防患于未然，对措施要求中需改进的技术要求应落实整改。评估机构地址：邮政编码：联系电话：游乐设施安全评估报告一、目的和依据（内容应包括委托单位、评估目的和评估依据）二、评估内容（内容应包括设备本体评估工程内容概述、使用管理评估工程内容概述、日常维护保养评估工程内容概述）三、游乐设施概况（一）游乐设施基本参数（二）游乐设施基本状况（内容应包括游乐设施制造状况、使用状况、故障状况和改造修理状况）四、评估过程和主要仪器设备（内容应包括评估日期、评估地点、评估内容、评估使用的主要仪器设备）五、评估看法（一）对游乐设施设备评估看法（内容应包括评估发现的风险问题描述、类别、风险后果、对策与措施）（一）对使用管理状况评估看法（内容应包括评估发现的使用管理中存在的问题及建议）（）对日常维护保养状况评估看法（内容应包括评估发现的日常维护保养中存在的问题及建议）六、评估结论及建议评估组长：评估组员：日期：审核：日期：批准：日期：评估机构（盖章）：附件：见证资料22
