第三章 诊断学基础1 课件.ppt

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1、第三章诊断学基础知识,2,诊断学,诊断学是一门运用医学基本理论、基本知识、基本技能进行疾病诊断的学科，是基础医学与临床医药学之间的桥梁课。诊断学症状和体征（symptoms and signs）病史采集（obtain medical history） 体格检查（physical examination） 实验室检查（laboratory examination）辅助检查（assistant examination） 心电图（electrocardiagraphy,ECG） 超声波（ultrasonic examination）,3,症状和体征,症状-患者自身机体生理功能异常的体验和感觉，通过问

2、诊获得，它带有主观性。但它是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。体征-患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。客观存在的。它在临床诊断的建立中，发挥主导作用。 症状和体征可单独出现或同时存在。,4,常见症状,发热头痛、胸痛与腹痛 、咳嗽与咳痰 恶心、呕吐和便血咯血和呕血呼吸困难水肿黄疸,5,发热（fever）,体温超过正常范围，称为发热。影响因素时间、剧烈劳动、进食、年龄、性别、怀孕等病因 感染性发热 感染性发热占发热病因的多数，多种病原体均可引起发热。非感染性发热 通常指由非病原体引起的发热影响因素。,6,发热（fever）,临床表现分为低热（3

3、7.338），中等度热（3839），高热（3941），超高热（41以上）,7,二、发 生 机 制,1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起),外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物,白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素,通过血脑 屏障,发 热,通过激活 白细胞,(不能直接作用于体温调节中枢),产热散热,8,热型,1.稽留热（continued fever)体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周。 24小时内体温波动范围不超过1度。 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。,9,C,稽留热,1 2 3 4 5 6 7 8

4、9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,10,2、驰张热（remittent fever),体温常在39以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。,11,驰张热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,12,3、间歇热(intermittent fever),体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,13,间隙热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

5、 16 17 天数,14,4、回归热 (波状热，undulant fever),体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。,15,波状热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,16,5、不规则热(irregular fever),发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。,17,不规则热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,18,头痛、胸痛与腹痛,定义头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。胸痛一般由胸壁、胸膜及胸内脏器病变

6、引起，少数由其他部位引起。腹痛多由腹内脏器的器质性病变和功能性紊乱所致，也可因腹外脏器病变引起。根据疼痛发生的特点、部位、性质、强度等不同可以初步判定疼痛的病因。,19,病原 复杂 ，引起 疼 痛 机制 各异,认真了解病史,作出正 确的诊断,联系病理 生理改变,进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）,综合分析,20,头痛常见病因和临床表现,颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症。临床表现：感染：急起头痛并伴有发热者。颅内血管性病变：急起头痛伴不同程度的意识障碍。慢性进行性头痛：伴有颅内高压者示颅内占位性病变。间断性头痛：可见于偏头痛、三叉神经性头痛、高血压病。部

7、位：以额部疼痛为主常见于鼻窦炎、颅压增高等；颈椎病、枕大神经痛以枕部疼痛为主；一侧疼痛多见于偏头痛及三叉神经痛 ；弥漫性头痛见于全身性感染及颅内感染等。,21,胸痛 胸壁疾病的疼痛特点是部位较固定、局限且有明显压痛。胸膜疾病咳嗽、深呼吸时加重，当炎症波及膈胸膜时可向肩部、上腹部放射。心绞痛的胸痛多位于胸骨后或心前区，可向左肩及背部放射，表现为压榨性伴窒息感，疼痛持续数分钟，休息或服用扩张冠状动脉药物后缓解。 腹痛腹痛部位：一般腹痛部位多为病变所在部位。腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。,22,胃 ： 病变压痛区,肝、胆 ： 病变压痛区,盲肠、阑尾 ： 病变压痛区,23,肾脏：病变压痛区,输尿

8、管：病变压痛区,附件：病变压痛区,24,25,咳嗽和咳痰,咳嗽机体的一种保护性反射动作。借其动作可将呼吸道内分泌物或外界进入呼吸道内的微粒异物排出体外。咳痰机体借助咳嗽动作将肺及呼吸道内液体分泌物排出体外。正常呼吸道黏膜的粘液腺分泌少许粘液，保持呼吸道黏膜湿润。,26,临床表现1咳嗽的性质 咳嗽无痰或量甚少，称干性咳嗽。咳嗽伴有痰液，称湿性咳嗽或咳痰。 2咳嗽发作与时间 急起咳嗽多见于上呼吸道炎症或异物吸入；长期慢性咳嗽常见于慢性支气管炎、支气管扩张等；发作性咳嗽可见于百日咳、呼吸道异物等；晨起或夜间躺下睡觉时咳嗽加剧多见于慢性支气管炎等3咳嗽的音色 咳嗽时声响的强度、音质的变化对疾病诊断具有

9、一定意义。如嘶哑性咳嗽；金属高调声咳嗽；犬吠性咳嗽；无声性咳嗽。4痰液的质与量 痰液的性质可分为粘液性、浆液性、脓性、血性等。,27,呼吸困难,定义：呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。 临床表现1肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难由呼吸系统疾病引起，按其性质分为三种类型：吸气性呼吸困难，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显下陷，称为“三凹征”。呼气性呼吸困难混合性呼吸困难（2）心源性呼吸困难：主要由左、右心功能不全所致，亦可由心包大量积液及缩窄性心包炎所引起。（3）中毒性呼吸困难（4）血源性呼吸困难（5）神经、

10、精神性呼吸困难,28,咯血、呕血,咯血指喉部及喉以下呼吸系统器官的出血经咳嗽由口腔排出。按其出血量可分为：少量咯血：24小时咯血量少于100ml；中量咯血：24小时咯血量约为100500ml；大量咯血：24小时出血量在500ml以上或一次咯血量达300ml以上。呕血是指食管、胃、十二指肠、肝脏等消化器官的出血，或胃-空肠吻合术后的空肠出血，经口腔呕出称为呕血。咯血与呕血鉴别,29,咯血与呕血的鉴别,30,恶心与呕吐、便血,恶心一种感到上腹不适，有欲将胃内容物呕吐出来的主观感受。呕吐是将胃内容物吐出体外的一种动作。具有呕吐动作而无胃内容物称为干呕。便血消化系统器官出血经肛门排出体外，称为便血。血

11、液颜色可为鲜、暗红或黑色，肉眼不能察觉经隐血试验才能测出称为隐血。,31,水肿,水肿指人体组织间隙过多液体积聚。过多液体积聚于体腔如胸膜腔、腹腔、心包腔等称为积水。水肿可表现为全身性水肿和局部性水肿。局部性水肿并不包括内脏器官局部的水肿如脑水肿、肺水肿等。,32,水肿,1. 全身性水肿如心源性水肿：常见于右心衰，水肿为对称性、凹陷性，从身体下垂部位开始；肾性水肿：常见于各型肾炎及肾病。水肿特点是疾病早期眼睑与颜面晨起水肿，以后逐渐发展为全身水肿，常伴有高血压、尿及肾功能改变；肝性水肿：肝硬化失代偿期水肿为主要表现，一般从下肢开始，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿；其他：营养不良性水肿、粘

12、液性水肿、经前紧张综合征、药物性水肿及特发性水肿。2. 局部性水肿：局部静脉回流受阻见于上腔静脉阻塞综合征：下腔静脉阻塞综合征等。,33,黄疸,黄疸由于胆红素代谢障碍，血清中胆红素浓度增高使巩膜、粘膜、皮肤及其他组织和体液发生黄染称为黄疸。若胆红素浓度稍高于正常，而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸，称其为隐性黄疸。分为四类：1.溶血性黄疸：该黄疸由各种溶血性疾病所引起，其表现轻度时为皮肤、粘膜稍黄染。如异型输血、新生儿溶血。2.肝细胞性黄疸：凡引起肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，肝性黄疸表现各异，除皮肤、粘膜呈浅黄色至深黄色外，还可分别出现乏力、厌油、食欲减退、恶心、呕吐、肝区胀痛等。3.梗阻性

13、黄疸：其临床表现一般为皮肤及粘膜呈暗黄色或黄绿色、皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便呈白陶土样颜色，并可出现脂肪性腹泻、夜盲症及出血倾向等。4.先天性非溶血性黄疸。,34,病史采集,病史采集问诊即通过医生与患者之间的问与答，了解疾病发生、发展、变化的过程。问诊十分重要，许多疾病(感冒,支气管炎,疟疾,胆道蛔虫等)详细的病史采集,即问诊就可作出比较准确的初步诊断（primary diagnosis）。,35,问诊,问诊的内容一、一般项目 ：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、工作单位、职业、住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度等二、主诉： 1、概念:最主要症状或体征及持续时间2、注意

14、事项：主要症状或体征 + 持续时间简明扼要多个主诉时按时间先后顺序写.如：判断正确错误发热3天，咳嗽1月关节痛10年，双下肢水肿糖尿病3年反复上腹痛2年，黑便1天,36,问诊,三、现病史 1 起病情况与患病时间 2 主要症状的特点 3 病因和诱因 4 病情的发展和演变 5 伴随症状 6 诊治经过 7 病程中的一般情况,37,问诊,四、既往史 1既往健康情况 2传染病史 . 外伤手术史 4 . 预防接种史 .食物药物过敏史,38,问诊,五、系统回顾 六、个人史： 1、 社会经历 、职业与工作条件 、习惯与嗜好 、情志状态与冶游史、吸毒史 、婚姻史 、月经及生育史 七、家族史,39,入院病历,姓名

15、 刘子 性别女 年龄32岁 民族汉 婚姻 已 职业 工人 工作单位 上海橡胶公司 住址 上海市蒙古路202号 病史陈述者 本人 入院日期 1999.5.30病史记录日期1999.5.30 病 史 主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史： 患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日进45餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转 出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时

16、胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率140/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。,40,过去史： 平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。 五官、呼吸、循环、消化、血液系、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。 个人史 ：生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经13 23/2830 1999.4.5，无痛经。22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。 家族史： 丈夫体健

17、，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。,第三节 体格检查、实验室检查、影像学检查,42,体格检查（physical examination）,定义: 是医生用自己的感官(眼,耳,鼻,舌,身)和传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。基本方法（五诊）视诊 （inspection） 触诊 （palpation） 扣诊 （percussion） 听诊 （auscultation） 嗅诊 （smelling）,43,实验室检查（laboratory examination）,是通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌

18、物、排泄物、细胞和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。,44,辅助检查（assistant examination）,辅助检查是指利用包括心电图、影象学检查、功能检查，以及各种诊断操作技术等，以获取机体的结构与功能变化的客观依据，为疾病的诊断提供帮助。 随着医学科学的不断发展，临床上各种高新技术的检查方法日新月异，层出不穷。,45,体格检查,体格检查的基本方法有-视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。检查顺序：先查一般状况，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经系统进行检查。,46,体格检查-一般检查,包括全身状态检查、 皮肤检查、浅表淋巴结检查，1全身状

19、态检查 包括性别、年龄、生命征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态等检查。（1）性别与年龄。（2）生命征：体温、脉搏、呼吸、血压四大生命征，（3）发育、体型与营养：正力型、无力型、超力型三种；营养状态分为良好、中等、不良三个等级。（4）面容与表情,47,体格检查-一般检查,（5）姿势、体位与步态：自动体位；被动体位走路时所表现的姿态称为步态，异常步态常见蹒跚步态；慌张步态；醉酒步态；共济失调步态；偏瘫步态；跨阈步态；剪刀步态（6）意识状态：即对环境的知觉状态。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起不同程度的意识障碍。根据意识障碍的程度不同可分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡及

20、昏迷。根据昏迷程度又可分为浅昏迷与深昏迷。,48,2皮肤与粘膜 皮肤、粘膜（1）皮肤的颜色、湿度与出汗、弹性改变（2）皮疹、皮下出血、皮肤脱屑（3）蜘蛛痣与肝掌：为皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣；手掌的大、小鱼际处发红，加压后褪色，称为肝掌。（4）皮下气肿与水肿（5）毛发及指（趾）甲：当缺铁性贫血时，指甲中央凹陷，周边翘起，称为反甲或匙状甲。3浅表淋巴结 正常淋巴结较小，质软光滑，无粘连、压痛、不易触及按序：耳前、耳后、乳突区、枕下、颈下、颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、腘窝逐步触摸。,体格检查-一般检查,49,体格检查-头颈部检查,头部检查包括头发、头皮及头颅三项内容头部器官检查内容包括

21、：眼：眉毛；眼睑；结膜；角膜；眼球；眼球运动等。耳：检查耳部时应注意检查耳部外形、大小及位置、外耳道情况、鼓膜有无穿孔及溢脓、乳突有无压痛、红肿及瘘管、有无听力障碍等。鼻：检查时应注意其外形、鼻翼有无扇动、有无脓血分泌物、鼻中隔有无弯曲、鼻窦有无压痛等。口部：检查应从外向里按顺序进行，检查内容包括口唇、口腔内器官和组织、口腔气味、腮腺等。,50,体格检查-头颈部检查,颈部检查内容包括外形、运动、颈部血管、甲状腺及气管。颈部外形、运动及颈部包块颈部血管甲状腺：表面光滑、柔软，不易触及，做吞咽动作时可上下移动。气管：正常人气管位于颈前正中部。检查时判断气管是否居中或有无气管牵曳征。,51,体格检查

22、-胸部检查,胸部检查 胸部是指颈部以下和腹部以上区域。1胸壁、胸廓及乳房 2肺和胸膜 包括视、触、叩、听4个部分。（1）视诊：静息状态下，健康人自主且有节律地呼吸，男性和儿童以腹式为主，女性呼吸以肋间肌运动为主。（2）触诊：胸廓扩张度语音震颤（触觉语颤）胸膜摩擦感（3）叩诊：正常肺部叩诊呈清音；肺与肝、心交界处之重叠部分呈浊音；未被肺组织覆盖的心脏、肝体表区域呈实音；左胸下部肋弓上可有一个半月形鼓音区。（4）听诊：包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。,52,体格检查-胸部检查,3心脏检查 检查内容包括视诊、触诊、叩诊及听诊。（1）视诊：其内容包括心前区的外形；心尖搏动的位置

23、、范围、强度、频率及节律的改变；心前区其他部位的搏动。（2）触诊（3）叩诊（4）听诊：心率与心律：听诊能够发现的心律失常以早搏、房颤较常见。正常心音。额外心音。心脏杂音。心包摩擦音。4血管检查 血管检查可为某些疾病。,53,体格检查-腹部检查,腹部检查 腹部上起横膈，下至骨盆，前面和侧面为腹壁，后为脊柱及腰肌。腹部的检查方检查内容：1视诊 包括腹部外形、呼吸运动、腹部静脉、上腹部有无搏动、有无胃肠型及蠕动波、有无疝、皮疹及腹纹等。2触诊 腹部检查以触诊较重要，可进一步确定视诊、叩诊结果。触诊的主要内容包括：紧张度、压痛及反跳痛、肝脏触诊等。3叩诊 确定肝、脾等实质器官的浊音界，有无叩痛、胃肠道

24、充气状况、腹腔内有无积液、积气和包块等。4听诊 腹部听诊较少用，主要听取肠鸣音,54,体格检查-生殖器、肛门和直肠检查,外生殖器、肛门和直肠检查男性生殖器检查包括阴茎、阴囊、前列腺等。女性生殖器检查，通常由妇产科医生根据病情需要进行检查。肛门和直肠检查一般采用视诊和触诊，方法简单，但能为临床提供有关体征。,55,体格检查-神经检查,神经系统检查内容包括脑神经、感觉功能、运动功能、神经反射及自主神经检查神经反射检查包括：1浅反射 刺激皮肤、粘膜引起的反应称为浅反射。其内容包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足跖反射。正常反射存在表示，病变用反射消失、迟钝表示。2深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反射称为

25、深反射。其内容包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射，描述反射结果同于浅反射。,56,体格检查-神经检查,3病理反射 是指锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现的异常反应。如巴宾斯基征，正常（阴性）异常（阳性）4阵挛 出现深反射亢进时，使相关肌肉处于紧张状态，该群肌肉出现有节律的收缩运动称阵挛，常见的阵挛有髌阵挛及踝阵挛。5脑膜刺激征 为脑膜或附近病变刺激脑膜而出现的表现,实验室检查,58,血液检查,红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数与白细胞分类计数的正常参考值及临床意义。红细胞计数与血红蛋白（Hb）测定 成年男性（4.05.5）1012/L；女性（3.55

26、.0）1012/L；Hb：成年男性120160g/L；女性110150g/L。白细胞计数与白细胞分类计数 了解血液中各种白细胞的总数量和五种类型白细胞的形态学及其在血液中的百分率的变化情况。正常参考值：成人（410）109/L；儿童（512）109/L。,59,尿液检查,尿液一般检查 包括一般性状检查、化学检查与显微镜检查。一般性状检查：包括尿量、尿液颜色、透明度、气味、酸碱反应、尿比重。尿液化学检查：包括尿蛋白、尿糖检查、尿酮体检测。显微镜检查：包括红细胞、白细胞、脓细胞、上皮细胞、管型、盐类与结晶检查。,60,粪便检查,了解消化道有无炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等情况；间接地判断胃肠、

27、胰腺、肝胆系统的功能状况；了解肠道菌群分布是否合理，检查粪便中有无致病菌以协助诊断肠道传染病。粪便检查包括一般性状检查、显微镜检查、化学检查及细菌学检查。,61,实验室检查,脑脊液检查 内容有一般性状检查：包括脑脊液压力测定、颜色、透明度、凝固性检查；脑脊液化学检查：包括蛋白质检查等脑脊液显微镜检查；细菌学检查。浆膜腔穿刺液检查 浆膜腔包括胸膜腔、腹膜腔、心包腔、关节腔等。在生理情况下，腔内有少量液体起润滑作用。,62,实验室检查,肾功能检查 其检查内容包括肾小球功能检查（内容有内生肌酐清除率测定、血清尿素氮测定、血清肌酐测定）、肾小管功能检查（尿浓缩稀释试验、尿液和血渗量测定、酚红排泄试验）

28、、其他肾功能检查。肝功能检查 主要的功能是物质代谢、生物转化、分泌及排泄功能。其主要检查内容有蛋白质代谢功能试验、胆红素代谢功能试验、血清酶学检查。,63,影像学检查,心电图（ECG） 用心电记录仪描记每一心动周期产生的心电流，放大并描记成曲线图，称为心电图。计算机体层摄影（CT） 计算机技术与X线检查技术结合产物。由于它简便、迅速、安全无痛苦，故迅速发展并广泛应用于临床。磁共振成像（MRI） MRI是利用原子核在磁场内共振产生的信号经重建形成图像的一种新的成像技术。,64,影像学检查,普通X线检查 利用X线的穿透性、荧光作用、摄影作用以及人体组织密度和厚度的差异，使人体在荧光屏和胶片上形成影像，在识别正常图像的基础上识别病理图像。超声波检查 是利用超声波对人体组织器官的物理特性和人体组织器官声像学上的差异，以波形、曲线或图像形式显示和记录。,65,Wish you have a success in Medical Diagnostics learning,Thank you for your attention !,