EICU科室院感管理手册(1).docx

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1、EICU感染管理制度预防感染，你我共同参与！ EICU医院感染 管理手册EICU医院感染管理手册 目 录医院感染三级网络管理流程 2院感质控小组成员名单及职责3EICU感染管理小组周程 5EICU医院感染管理制度 8EICU消毒隔离制度 10医院感染控制教育培训制度 12标准预防及执行措施 14医院感染病例监测、报告制度 19EICU医疗废物医院感染管理制度 23EICU医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时的紧急预案26医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施 28EICU医院控制感染监测内容31EICU医院感染质量控制目标方案32EICU抗感染药物的管理制度37EICU消毒剂管理制度38重点环

2、节、重点人群与高危险因素管理与监测计划40EICU多重耐药菌医院感染预防控制制度41EICU呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制制度46EICU导管相关血流感染预防与控制制度51EICU导尿管相关尿路感染预防与控制制度54EICU医务人员手卫生规范58医院感染三级网络管理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理科计划监督监测培训指导检查抗生素的管理重 点科 室医 院感 染管 理制 度的 建设医院感染知识培训消 毒药 械（剂）及 一 次 性医 疗用 品管 理医疗废物管理医 务人 员职 业暴 露防 护院感病例监测感染控制小组监督、自查复查、总结、评估持续改进降低医院感染率科室医院感染管理小

3、组成员名单及职责组 长： 张泓 副 组 长： 高业兰 监控医生： 丁振兴 监控护士： 梁丽娜 （一）医院感染管理小组职责：1. EICU科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。2. 监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。3. 对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。4. 严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管

4、理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按传染病防治法的规定报告。5. 监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。6. 组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。7. 督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。8. 做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。 （二）医院感染管理监控医师职责：1. 在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。2. 负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3. 熟练掌握医院感染诊断标准，参加本

5、科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。4. 及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。5. 监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。6. 监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。（3） 医院感染管理监控护士职责：1. 在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。2. 在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促

6、医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。3. 指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。4. 监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。5. 负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。（四）医务人员在医院感染管理中的职责：1. 严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。2. 掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3. 认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查

7、找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按传染病防治法的规定报告。4. 积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。5. 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。6. 严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。 EICU感染管理小组周程星期一检查本科室上周有关医院感染管理的各项工作，安排本周的工作星期二检查本科室一次性医疗卫生用品管理的（使用和回收执行）情况星期三检查

8、本科室感染病例上报及抗感染药物的使用情况星期四检查本科室医院感染的各种检测执行情况星期五检查本科室各种消毒，灭菌执行情况，是否认真按消毒技术规范执行星期六检查本科室标准预防实施执行情况星期日体息医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现

9、象。疑似医院感染暴发：指在医一疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。何谓职业暴露：职业暴露指的是从业者在正常工作的情况下与有害因素或传染性疾病感染者或被其血液、血液、体液或被血液体液、污染的媒介物的接触。何为标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。EICU医院感染管理制度1 科室要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法以及安徽省关于实施医院感染管理办法

10、细则的有关规定，明确医院感染是ICU医疗质量的重要组成部分。2 建立健全医院感染管理体系，定期讨论科室医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见与措施，实施医院感染管理质量的持续改进。3 科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，不断完善各项工作制度，明确责任，实行责任制管理和责任制追究制度。4 建立与完善医院感染突发事件应急管理程序，对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。5 严格执行无菌技术操作、消毒隔离、手卫生、一次性使用医疗用品的管理等有关医院

11、感染管理的规章制度。6 科室定期开展预防、控制医院感染知识及手卫生的培训，提高院感认识。7 贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生厅有关规定，合理使用抗生素，感染患者及时细菌监测，实施抗感染靶向治疗。8 严格执行呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系感染，多重耐药菌医院感染预防与控制措施，发现或疑有感染，应及时诊断，抗感染治疗，并上报医院感染病例，采取有效控制措施，防止感染扩散。9 按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，设登记本，并备有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处置方案。10 每季度对监护病房空气监测及呼吸用具、物品表面、

12、医务人员手细菌监测并达标。EICU消毒隔离制度1 医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守无菌技术原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。2 室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。3 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌，定期检查。4 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。5 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒

13、或灭菌；其中感染性疾病的病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。6 坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L 1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。7 弯盘、治疗碗、药杯、体温计、止血带等用后应立即消毒处理。8 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。9 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

14、10 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。病人被服每周更换l2次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。11 便器一人一用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。12 垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾应装入有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。13 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。14 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离

15、伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。15 对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。医院感染控制教育培训制度 医院感染管理是医院管理的重要内容，预防和控制医院感染，其涉及面很广，它与职工的重视程度，控制感染的技术水平等都有密切的关系，只有全院的工作人员协力合作，积极参与，才能有效的控制感染的发生，为此，特制定本制度：1、 对新分配入科的护理人员，要进行消毒、隔离、灭菌技术的再强化教育，以便引起每位工作人员的高度重视。2、 每季

16、度组织全科人员学习医院感染管理知识。3、 每月对护理人员的无菌技术操作及理论进行抽查考评，并记录在册，作为年终评比的参考条件。4、 利用护理查房、业务学习时间，经常性学习有关院感知识，使每位护理人员均养成严格执行各种消毒隔离制度的良好习惯。实习生、新上岗人员院感知识培训制度一、实习生、新上岗人员报到后，统一组织进行医院感染管理知识的培训，时间不少于三学时。二、必须掌握医院感染管理基本知识。三、学习预防医院感染的规章制度，重点是消毒与隔离中与他们所从事岗位有关的知识。四、培训结束后，进行考试，考试合格后方可上岗。五、不合格者进行延期培训。工勤人员医院感染知识培训制度一、培训范围全院工勤人员。二、

17、培训方式讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等，以现场讲课为主，宜图文并茂、现场演示。三、培训时间每年不少于2次的培训，人员调动时，需重新进行培训，培训考核合格方可上岗。四、培训内容1预防和控制医院感染的目的、意义。2预防和控制医院感染的基础卫生学。3消毒隔离基本知识。4清洁程序及清洁方法。5相关消毒药械的正确使用。6手卫生。7职业安全与个人防护。8医院废物管理。标准预防及执行措施 标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜接触上述物质者必须采取防护措施根据传播途径采取空

18、气，飞沫，接触隔离，是预防医院感染成功而有效的措施 。（一）隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。（二）防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。 （三）隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。 （四）标准预防措施 1、洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。 2、手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播

19、。在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。 3、面罩、护目镜和口罩：戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。4、隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。5、 可重复使用的设备：（1）可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。 (2)处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，以致将病原微生物传播给病人和污染环境。 (3)需重复使用的利器，应放

20、在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。(4)一次性使用的利器，如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理。 6、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒 (1)对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。 (2)在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。 (3)可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。(4)复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消毒，并防止运输过程中的污染。7、急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸囊(复

21、苏袋)或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法。8、医疗废物应按照国家颁布的医疗废物管理条例及其相关法律法规进行无害化处理。（五）接触隔离接触传播指通过接触而传播的疾病，接触传播是医院感染主要而常见的传播途径，一般包括直接传播和间接传播。对确诊或可疑感染了接触传播病原微生物如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的病人，在进行标准预防的基础上，还应采用接触传播隔离预防。1、病人的隔离(1)病人安置在单人隔离房间，无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室。(2)限制病人的活动范围。(3)减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染。2、防护隔离(1)进入隔离病室接触病人包括接触病人

22、的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。(2)离开隔离病室前，接触污染物品后摘除手套，洗手和或手消毒。(3)进入病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。(4)隔离室应有隔离标志（蓝色），并限制人员的出入。（六）空气隔离 空气传播是指病原微生物经由悬浮在空气中的微粒(粒径小于5um)一气溶胶来传播的方式，这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成多人感染，甚至导致医院感染暴发流行。因此，病人所处的环境需要屏蔽，可使用单人房间、专门的空气处理系统和通风设备防止空气传播。医务

23、人员和进入该环境的人员应使用呼吸道保护装置。如果病人确诊或可疑感染了经空气传播的疾病，如结核、流行性脑膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等，在标准预防的基础上还要采用空气传播的隔离预防，要采用以下隔离措施：1、病人的隔离：（1）病人应单间安置，加强通风。（2）无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室。（3）尽快转送有条件收治的传染病院或卫生行政部门指定的医院进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护；当病人病情容许时，应戴医用防护口罩。（4）限制传染病人的活动范围。（5）做好空气的消毒。2、防护隔离（1）医务人员进入确诊或可疑传染病人房间时，应戴帽子、医用防护口罩。（2）进行可能产生喷

24、溅的诊疗操作时，应穿隔离衣。（3）接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套。（4）做好隔离标记（黄色）（七）飞沫隔离飞沫传播是指经较大的飞沫气溶胶微粒(粒径大于5um)而传播的疾病。在空气中悬浮的时间不长，喷射的距离不过1m左右。如果病人确诊或可疑感染了经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、病毒性腮腺炎、脑膜炎等疾病，在标准预防的基础上还应采用飞沫传播隔离预防。 1、病人的隔离（1）可疑传染病人安置在单人隔离病房；无条件时相同病原体感染的病人可同室安置；不同病原体感染的病人应分开安置。（2）减少病人的活动范围，减少转运，当必须转运时，医务人员应注意防护，病人病情容许时应佩戴医用防护

25、口罩。（3）病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上，加强通风，空气不需特殊的处理。2、防护隔离（1）病人近距离(1米以内)接触，需佩戴帽子与医用防护口罩。（2）进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿隔离衣。当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套。 (3)做好隔离标记（粉色）医院感染病例监测、报告制度 为防止医院感染暴发流行，保障医疗安全，根据卫生部医院感染管理办法及医院感染暴发报告与处置规范，结合我院实际制定本制度。1、 各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。 2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感

26、染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，发现医院感染病例或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，立即进行调查、核实。对明确诊断的病例应在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定；特殊情况应及时汇报与处理。 3、临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有效控制措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进行效果评价；确诊为传染病病例的，按中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应

27、急预案的有关规定进行报告和控制；检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)等多重耐药菌病人时应立即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离措施。4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况，对高危科室实施目标性监测。5、临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例，或3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，必须立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会及分管院长报告，并到科室进行调查核实，确定为医院感染暴发流行时，应立即启动医院医院感染

28、暴发应急预案，并按医院感染暴发流行报告及处置管理规范的规定进行报告和处理。发生以下情形时，应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告。5例以上疑似医院感染暴发。3例以上医院感染暴发。 发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向卫生厅及疾控中心报告。10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。6、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚；发生医院感染暴发流行，有瞒报、迟报或不报的应追究相关人员及科室负责人的责任。EICU医院感染报告流

29、程报告科主任，同时于24小时内填表上报院感科临床主管医生完善病原体检查，发现医 院感染病例（或疑似感染病例）院感科立即调査、核实，明确诊断的按医院感染病例处理；不能确诊的交与院感委员会认定或否定（如遇医院感染暴发启动“医院感染暴发事件应急预案；传染病按传染病处理）采取有效控制措施效果评价，反馈EICU医院感染暴发报告流程总结经验教训，进行结果反馈，对相关责任人及科室进行处理分析调査结果，写出调査报告，尽快制定针对性的隔离、治疗措施立即启动医院感染暴发应急预案按要求向上级卫生行政主管部门报告进行病原学检测：对可能的传染源及传播途径进行微生物检测，包括感染病人、接触者、可疑的环境传染源、可能成为传

30、播途径的物品、医护人员及陪护人员等根据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包括确诊感染患者、与之密切接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包括确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者）初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离报告院感委员会及分管院长病例进行确诊，核实流行或暴发报告院感科医院感染暴发或疑似暴发：短时间内出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例EICU医疗废物医院感染管理制度 按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规及相关精神，结合我科实际情况制定本制度。 1、组织全科人员对医疗废物相关知识的学习、使之能熟练掌握医疗废物的分类收

31、集、运送、暂存、个人防护等知识。 2、医疗废物必须分类收集，警示标识清楚，杜绝医疗废物与生活垃圾混装，设置有颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾（感染性废弃物），锐器物使用后应放入专用锐器盒（防渗漏、耐刺）内，使用的污物袋和锐器盒应坚韧耐用、不漏水。当盛装医疗废物的口袋或容器达到3/4满时应使用有效地封口方式，使容器封口严密；禁止将放入包装物或容器内的医疗废物取出。 3、隔离的传染病病人所产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密闭；包装物或容器外层被感染性废物污染时应在其外增加一层包装。 4、医疗废物的院内运送、存贮应专人管理，每天由专人将分类包装好的医疗废物专线密闭运送至医疗废

32、物暂存点，做到交接清楚、责任明确，认真做好登记与双签字，登记资料至少保存3年。 5、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过48小时，医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所，封闭加锁管理并设置明显的医疗废物的警示标识和“禁止吸烟、饮食” 警示标识，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。 6、医务人员及医疗废物处理人员必须严格遵守医疗废物工作流程和相关规定，做好自我防护，防止职业暴露，并防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生。， 7、每天运送工作结束后，应对运送工具进行清洁和消毒；医疗废物转交出去后对暂存地点、设施、设备进行清洁和消毒

33、。 8、院感管理科每月定期与不定期相结合的方式进行专项检查，对检中发现的问题，责令科室立即整改，并进行整改后的督查。EICU医院医疗废物处置流程感染性废物病理性废物废物分类收集损伤性废物药物性废物化学性废物被病人体液污染的各种物品，各种废弃标本，病理组织标本、蜡块，使用后的一次性医疗用品及医疗器械，病原体的培养基、标本、和菌种（需蒸汽灭菌）。一次性注射器针筒、一次性输液器管路等一次性注射器、输液器针头1.医用锐器，如：缝合针、刀片2.载玻片、玻璃试管、安瓿1.大批量者，与药剂科联系，由专业部门回收处理；2.少量可随感染性废物处理黄色包装袋黄色利器包装盒过期、淘汰、变质、或被污染的废弃的药品。如

34、：抗菌药物、致癌性药物、免疫抑制剂，废弃的疫苗、血液制品等医学影像室、实验室废弃的化学试剂废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂废弃的汞血压计、温度计黄色包装袋交由具有资质的医疗废物处置单位处理（双签字并保管好三联单）每日各科室由专人负责将医疗废物运送至医疗废物暂存点（执行双签字）EICU医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时的紧 急 预 案一、科室发生流失、泄露、扩散和意外事故时应立即向医疗废物管理专职人员报告。二、确定流失、泄露、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。三、组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄露、扩散的现场进行处理。四、对被医疗废物污染的区域进行处理时，应

35、尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。五、采取适当的安全处理措施，对泄漏物及受污染的区域，物品进行消毒或其他无害处理，必要时封锁污染区，以防扩大污染。六、对污染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最重区域进行，对可能被污染的所有使用工具应消毒处理。七、工作人员应做好卫生安全防护后进行工作。八、处理工作结束后，应当对时间的起因进行调查，并采取有效防范措施，预防类似事件发生。 医疗废物分类一、污染性废物棉签，棉球、引流条、纱布、一次性手套、口杯、鞋套、口罩、帽、吸痰管、尿管、胃管、胃肠减压器、输血器、引流袋、产包、辅料带、传染病人或怀疑似传染病人的生活垃圾，病原体

36、的培养基，被病人血液、体液、排泄物污染的物品、用过的一次性输液器、注射器、鼻塞等。二、损伤性废物用过的各种针头，缝合针、各种刀片、手术据、载玻片、玻璃试管、玻璃安剖。三、病理性废物手术诊疗过程中病理切片后废弃的人体组织，病理蜡块，医学实验动物的尸体组织。四、药物性废物废弃的一般性药品，废弃的细胞毒性和遗传毒性药品等。五、化学性废物医疗实验、影像室废弃的化学制消毒剂，过氧乙酸、废弃的血压计，温度计等。医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施一、标准预防制度在实施标准预防的基础上做好个人防护是防止医务人员职业暴露的有效措施，医务人员要认真执行标准预防制度。1、 将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物

37、均视为有传染性，需进行隔离，既要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既要防止疾病从患者传给医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人；根据疾病的传播途径采取有效的隔离措施，其重点是洗手和洗手的时机。2、 认真执行洗手与手消毒：接触患者前后均应洗手；皮肤表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后应立即洗手或手消毒；脱去手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。3、在处理血液、体液、分泌物、排泄物或其它有潜在传染性物质时或预计上诉物质会发生飞溅时需要正确使用个人防护设备，包括手套、口罩帽子、面罩、护目镜、隔离衣、渗透围裙、防水鞋、鞋套等。4、及时、正确处理使用后被污染

38、的仪器、设备及布类，防止微生物污染其他患者和环境。5、小心处理锐器，针头使用后切勿套上针帽，应将针头置于固定的容器内。6、注意环境控制，对环境进行日常清洁与卫生出置。7、正确处理医疗废物。任何地方被血液、体液污染，应先用稀释的含有效氯的消毒剂消毒，再脱手套，认真清洗双手。9、应记录及报告血液、体液暴露的情况。二、职业暴露的防护措施1、医务人员应积极参加有关职业暴露防护知识的培训，熟悉发生职业暴露后的处理和报告流程。2、认真执行手卫生规范，洗手：是预防感染传播最有效最经济的措施。接触患者前后，包括脱手套后，手或身体其他部位被患者血液、体液、人体组织污染后立即用肥皂和流动水清洗。3、各科室应根据科

39、室特点准备足够的防护用品，如：手套、口罩帽子、护目镜、面罩、防渗透围裙、防水鞋、防水隔离衣、鞋套等；离开工作场所时应将防护用物脱去，放置在指定位置并洗手或手消毒。4、医务人员特别是供应室、手术室、产房、医疗废物处置等重点科室每年应进行健康体检一次，根据情况进行疫苗接种。 5、 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 6、掌握锐器的正确使用方法以及用后处理程序；针头使用后切勿回套上针帽，应将针头放入耐刺、防渗漏的利器盒内，确需回帽时必须单手回套；不能弄断、打破或扭曲或随意丢弃已开封或使用后的针头；禁止手持锐器物随意走动；

40、日常工作中避免徒手传递针头、刀片等锐器。三、意外暴露后的处理1、皮肤意外接触到血液、体液，应立即用肥皂和清水冲洗。2、血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。 3、被血液、体液污染的针头刺伤后，应当立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压； 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 4、意外暴露后应立即采取有效预防措施并在48小时内填表上报医院感染科，院感科应进行调査与分析，提出防止措施，根据有关规定做好相关的化验检查、疫苗接种

41、等处理。 5、可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，24小时内注射抗乙肝病毒高价抗体。 6、可疑暴露于HIV感染的血液、体液时，应在2小时内上报院感科，并在上级医院及专家的指导下，尽快于暴露后对其暴露级别以及暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，并做出相应处置。 7、跟踪期间特别是最初的012周内，不应献血和母乳喂养，性生活时戴避孕套。EICU医院控制感染监测内容1、 每季度对病房、治疗室、处置室进行环境卫生学监测，包括：空气、物体表面，医务人员手的监测；监测标准：空气200cfu/m3、物体表面:5cfu/cm2 、医护人员手:5 cfu/cm2。2、 使用中的消毒剂灭菌剂应行生物和化学监测。生

42、物监测，消毒剂每季度一次，细菌含量100cfu/ml，不得检出致病性微生物，灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。化学监测：含氯消毒剂每日监测。3、 紫外线消毒，应进行日常监测，照射强度监测和生物监测，新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70 uW/cm2，照射强度每半年监测一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率达到99.9%。EICU医院感染质量控制目标方案 一、管理目的通过采取监控措施，预防医院感染暴发与流行，降低医院感染发生率，减少病人痛苦及经济负担，提高医疗质量，保障医疗安全。二、管理组织机构 为保证医院感染监控及

43、管理工作总目标顺利实现，医院对感染监控工作实行三级网络化管理，即：医院建立医院感染管理委员会-医院感染控制办公室-科室医院感染管理小组。 科室感染管理小组为医院感染管理工作中的三级管理机构，是感染管理网络中的执行层，主要负责医院感染管理计划和监控措施的落实工作，将工作中发现的问题及时报感染控制办公室，在感染控制办公室专职人员指导下，研究改进措施。科室感染管理小组每月进行科内质量检查、考核和评价。各临床科室要设置感染监控护士及感染监控医生（兼职），协助科主任、护士长负责做好本科室预防医院感染监控及管理工作。三、质量控制目标标准1. 医院感染控制指标： 医院感染率10； 医院感染漏报率 2 0 ；

44、无菌器械、敷料灭菌合格率100；各种注射、抽血一人一针一管一巾一带，执行率为100.2. 卫生学控制标准：1) 各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生： 不同类别环节空气、物体表面、医护人员手的细菌菌落计数标准。环境类别范 围标准空气 物体表面 医护人员手cfu/m3 cfu/m2 cfu/m2类类类类层流洁净手术室、层流洁净病房普通手术室、产房、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室、重症监护病房、烧伤病房儿科病房、妇科检查室、注射室、换药室、治疗室、急诊室、供应室清洁区、各类普通病房和房间、传染病科及病房10 5 5200 5 5500 10 10 15 15 均不得检出致病性微生物（包括乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物）。2) 医疗用品： 接