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1、库欣综合征的诊断与治疗内源性高皮质醇血症,库欣综合征的定义,库欣综合征是内源性的皮质激素增多诊断的第一步就是排除外源性的皮质醇增多状态,发病率及死亡率,欧洲数据：年发病率为23/100万人，男女比例约为1:3特殊人群库欣综合征的比例较高2型糖尿病、骨质疏松和肾上腺意外瘤患者。CS患者的死亡率较正常人群高4倍，高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，心、脑血管疾病CS患者的死因心、脑血管事件、严重感染、多脏器功能衰竭。,分类,ACTH依赖性库欣病（垂体ACTH瘤） 68%异位ACTH综合征 12%异位CRH综合征 1%非ACTH依赖性 肾上腺皮质腺瘤 18%原发性色素性结节性肾上腺皮质病(Carn
2、eys syndrome). 1%非ACTH大结节样肾上腺增生(异位受体表达) 1%假库欣 酒精，抑郁症，肥胖,库欣综合征的病理生理,David N. Orth, M.D. Cushings Syndrome NEJM 1995,HPA轴的正常反馈抑制消失,诊断思路-4个问题,1、什么样的病人需要筛查库欣综合征？2、病人是否存在内源性的高皮质醇血症？3、是否是ACTH依赖性的？4、ACTH来源哪里？,问题一：什么样的病人需要筛查库欣综合征？,症状和体征:体重增加伴有向心性肥胖皮肤菲薄，紫纹，外伤难愈,肌萎缩，近端肌无力免疫系统抑制（条件致病菌感染，真菌感染）无创性骨折, 女性多毛，痤疮增加儿童
3、生长速度减慢情绪障碍(抑郁, 躁狂, 焦虑, 双向情感障碍，精神病，自杀倾向)难治性高血压25%的血糖控制不佳的糖尿病3%的骨质疏松患者存在轻度的高皮质醇血症多囊卵巢综合征9% 肾上腺意外瘤患者(大于2cm）,临床表现,分解代谢增加，氮负平衡,问题二：病人是否存在内源性的高皮质醇血症？,24小时尿游离皮质醇无创，困难，准确率低，门诊完成，大于220ug/24H 存在临床意义，午夜唾液皮质醇测定无创，简单，准确率高，门诊完成，敏感性为92-100、特异性为93-100午夜血清皮质醇测定：有创，较困难，准确率高，病房完成1.8ug/dl（敏感性100，特异性20%） 7.5ug/dl（敏感性 96
4、，特异性87）,问题二：病人是否存在内源性的高皮质醇血症？,问题二：病人是否存在内源性的高皮质醇血症？,1mg过夜地塞米松抑制试验有创，困难，准确率高，门诊完成1.8g/dl (50nmol/L)，敏感性95、特异性约80；5g/dl (140nmol/l)， 特异性95。经典2mg地塞米松抑制试验有创，很困难，准确率很高，病房完成第二天24hUFC10g/24h (27 nmol/24h)，敏感性和特异性约为7080；第三天血清皮质醇1.8g/dl (50nmol/L)，敏感性95，特异性约为70-80 5g/dl (140nmol/l)，敏感性95，特异性95,筛查流程,J. W. Fin
5、dling Endocrinol Metab Clin 34:385402, 2005,地塞米松抑制试验的原理,David N. Orth, M.D. Cushings Syndrome NEJM 1995,问题三：是否ACTH依赖性？,整个诊断中的最重要的节点临床实践中的巨大挑战 ACTH测定无可替代ACTH的采集和检测过程最为重要塑料管，预冷，低温离心，低温溶解切点：13pg/ml (2 pmol/liter),M. Klose, J Clin Lab Invest 62:3338, 2002 (53).,问题四： ACTH来源哪里？,一位女性病人，中度升高的皮质醇水平，正常高限的ACTH
6、水平，不伴有低钾血症，95%以上是垂体库欣病,大剂量地塞米松抑制试验:微创，困难，准确率低抑制率超过50%提示来源于垂体垂体影像学检查：40-60%库欣病的患者垂体MRI是阴性的成年人有约10%的垂体意外瘤发生率,D. C. Aron, H. Raff, and J. W. Findling. J Clin Endocrinol Metab 82:17801785, 1997 (56).,问题四： ACTH来源哪里？,双侧岩下窦采血特异性和敏感性均95%，在CRH刺激下可以达到100%可以临床上对MRI阴性的患者进行分侧定位确诊“隐匿性”异位ACTH综合征,肾上腺影像学检查,C,D,垂体MRI
7、,其他影像学检查,库欣综合征的治疗和围手术期管理,目标保持正常的HPA轴并且保持HPA轴对应激状态的反应保持正常的皮质醇水平没有垂体前叶机能减退至少还有肾上腺第一条是最佳的状态，但是不一定可以达到.,库欣综合征的治疗和围手术期管理,手术是建立在临床诊断可靠的基础上无论怎样，双侧肾上腺切除术是最终的一定可以治愈的方案。,库欣综合征的治疗,垂体库欣病：经蝶垂体瘤切除术失败，单侧肾上腺切除+垂体放疗/降低皮质醇，期待Nelson长期不能缓解同时出现垂体前叶多激素缺乏肾上腺全切。异位ACTH/CRH综合征：寻找并且除“犯罪”肿瘤失败，单侧肾上腺切除+降低皮质醇治疗失败，肾上腺全切肾上腺来源：腺瘤/癌-
8、切除肿瘤增生：小结节全切；大结节先切一侧,围手术期管理,手术前：准确可靠的诊断纠正所有的代谢障碍，低蛋白，感染，血糖，血电解质，血压。仔细评估患者的精神状态，必须治疗精神障碍家属与患者充分的理解病情以及手术后可以出现的症状恰当的给予骨质疏松的治疗,围手术期管理,手术后明确诊断的肾上腺腺瘤或者预计手术可以切除的腺癌的患者，手术中腺瘤切除后给予琥珀酸氢化可的松200mg，手术后每8小时给予100mg。第二天开始减量至200mg，第三天100mg，一周内给予60mg/天的氢化可的松。替代剂量给予相当于每公斤体重0.8mg氢化可的松的短效糖皮质激素。一月后减量至维持尿皮质醇在100ug/天的短效糖皮质激素剂量。,评价手术疗效,出现肾上腺皮质机能减退的临床或者实验室依据随机血清皮质醇2ug/dL，24h尿皮质醇20ug/dL,每一个患者必须仔细谨慎的对待，多学科认真探讨，家属以及患者参与治疗方案的讨论决定手术必须慎之又慎,库欣综合征是临床上的巨大难题,STW,谢谢,
