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1、肾脏替代治疗简介,1,需要明确几个概念,2,何谓血液净化？,把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。,3,有哪些血液净化的模式？,血液透析(hemodialysis，HD)血液滤过(hemofiltration, HF)血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF)免疫吸附(immunosorption )血浆置换(plasma exchange)腹膜透析与结肠透析持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）血液灌流(hemoperfusion, HP),4,CRR
2、T的定义（continue rinal replacment treatment）,持续的血液净化治疗时间(24hr)缓慢的血液净化尽可能地模仿肾脏清除功能,5,随着血液净化技术的发展，CRRT已不限于治疗急慢性肾功能不全患者，逐渐扩展到MODS、SIRS、暴发性肝功能衰竭、重症出血坏死性胰腺炎等急重症患者的抢救治疗。,6,间断性血液透析 (Intermittent hemodialysis,IHD),间断性血液透析（IHD）:血流量大，作用时间短（数小时）,主要清除血中小分子溶质及电解质、可透性药物和毒物。需有透析液系统，应用血液透析机。,7,IHD对血流动力学影响,水分迅速减少 组织器官血
3、供障碍 血浆渗量骤然下降 血压不平稳或诱发肺水肿 生理代偿机制 加重或诱发心衰 血/膜反应 SIRS,8,IHD 与 CRRT的区别,需要水处理系统，无法在床边治疗，而 ARF 多发生在 ICU ，手术室或其他重症科室,患者病情危重不便搬动病人血容量和溶质浓度波动很大不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能,清除毒素以中小分子为主,是缓慢连续排除水分，溶质,更符合人体的生理状态能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小,更好维持液体平衡溶质清除率高有利于营养改善能清除细胞因子及炎症因子改善危重病症及 ARF 患者的愈后,CRRT,IHD,9,CRRT的适用范围,肾科：各种原因引起的急性肾衰 肾病性水
4、肿肾移植手术后非肾科：心内科：心源性水肿，ARDS，急性肺水肿 及时、有效、平稳消化科：急性坏死性胰腺炎 清除血中胰蛋白酶烧伤科：休克、需大量输液、败血症 清除炎症因子部分药物、食物中毒 ICU急性创伤、大手术后 大量静脉用药，维持血液动力学平稳多脏器衰竭、感染中毒性休克 清除炎症因子,10,除缓慢性连续性超滤（SCUF）外，有些治疗模式需要置换液，有些治疗模式则需要透析液。置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似。,置换液与透析液,11,CRRT的原理治疗模式和特点,内容,12,CRRT 血流模式,1、动脉-静脉模式（AV模式）:病人的动静脉压力推进血液流经循环系统，没有利用血泵。
5、2、静脉-静脉模式（VV模式）:这种循环需要血泵在滤器前，让血液从滤器流回。,13,血管通路,颈内静脉,锁骨下V,股静脉,14,CRRT治疗模式,SCUF 缓慢连续性超滤CVVH(F)连续性静脉-静脉血液滤过CVVHD连续性静脉-静脉血液透析CVVHDF 连续性静脉-静脉血液透析滤过HV-CVVH 高容量连续性静脉-静脉血液滤过HP 血液灌流血浆置换 / 血浆分离,15,CRRT的原理,16,CRRT的核心部件滤器,透析液流入端,中空纤维束,透析液流出端,血液流入端,血液流出端,溶质通过中空毛细纤维壁进行转运,透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。,17,CRRT的原理弥散,溶质依
6、靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，称此现象为弥散。 有效清除低分子，包括BUN ,Cr ,电解质,18,溶质及溶剂一起通过半透膜的运动称为对流。跨膜的动力是两侧的水压差，不受溶质的分子量及浓度梯度差的影响。 有效于清除中分子，包括化学毒物、胆红素、维生素,CRRT的原理对流,19,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,原理与机制,CRRT利用扩散或者对流从血液中清除溶质。不同的步骤是用来清除不同大小的分子。,20,CRRT各种治疗模式清除溶质原理,B,B,D,B,D,mmHg,B,B,D,low-flux,high-flux,high-flux,弥散,对流,弥散/对流,CVVH
7、D CVVH CVVHDF,21,CVVH治疗模式(连续性静脉静脉血液滤过),22,CVVH治疗模式,有效的原理对流 需要大量的置换液,23,前稀释,前稀释: 置换液体是在滤器之前输入 没有血浓缩 滤过效率较后稀释减低,24, 清除效率高，置换液用量少。 容易凝血。,超滤,血液流入“动脉” 侧面,血液流出“静脉” 侧面,置换液体,后稀释,25,特点：静脉静脉循环 高通透性膜 置换液 血泵 置换液泵 废液泵,CVVH治疗模式,26,CVVHD治疗模式（连续性静脉静脉血液透析）,27,CVVHD 治疗模式,有关的原理; 弥散,28,CVVHD 治疗模式,29,特点： 静静脉循环 超滤率为0 至少需
8、要一个血泵和透析泵（10-30ml/min)、 废液泵 无置换液，需透析液,30,CVVHDF模式（连续性静脉静脉血液透析滤过）,31,CVVHDF 治疗模式,有关的原理 : 弥散 (HD) 对流 (HF)同时地进行血液透析和血液滤过步骤,32,CVVHDF,特点：静静脉循环 高通透性透析膜 超滤率10ml/min(14-24L /d) 需要血泵（流量=50-150ml /min） 需要置换液泵（10-30ml /min） 需要透析液泵（10-30ml /min） 需要废液泵 需透析液和置换液,33,血液灌流（HP）,34,血液灌流定义,血液灌流是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器
9、中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化方法或手段。,35,吸附原理,吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物。,HA树脂,36,血液灌流,37,血液灌流,因可以吸附药物，比血液透析更有效清除药物对脂溶性药物能更有效清除不存在清除液体,38,出血血栓感染和败血症低温水、电解质平衡障碍空气栓塞,CRRT的并发症,39,枸橼酸钠抗凝剂在CRRT的应用,40,对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素
10、化抗凝,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,41,哪些是有出血风险患者？先天性血友病等遗传性出血性疾病长期服用华法林、阿司匹林等抗凝药物或抗血小板聚集药物的心血管病人消化道溃疡、肝硬化、痔疮、脑血管畸形等潜在出血风险的病人严重创伤（活动性出血）、外科手术后7日内的病人经期女性哪些是高危出血患者？7天内发生过出血或者活动性出血的患者，近期创伤或者接受过外科手术的患者近期发生中风、颅内动静脉血管畸形或者动脉瘤视网膜出血 未控制的高血压有硬膜外导管置入等血小板计数3S，APTT60S,哪些病人最适合使用枸橼酸钠抗凝剂,既往HIT患者、出血性疾病患者、高危出血风险患者,42,相对禁忌:必要时可用
11、，但要严密监测合并严重肝功能障碍的患者，乳酸5mmol/L者，要严密监测开始CRRT前如果存在肝衰竭的患者，如果出现高乳酸血症（乳酸5mmol/L ）可以作为枸橼酸蓄积的标志；伴有高乳酸血症的脓毒症患者，如果循环改善，通常能够较好的耐受枸橼酸钠抗凝剂局部抗凝；严重的低氧血症（动脉氧分压60mmHg）严重的组织灌注不足（大剂量升压药物泵入血压仍低于80/40mmHg）在存在相对禁忌的情况，如患者确需要开展枸橼酸钠局部抗凝，可采取治疗2小时，停枸橼酸泵半小时的方式，给枸橼酸螯合钙足够的代谢时间。,哪些病人不适合使用枸橼酸钠抗凝剂,对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者,43,1,2,枸橼酸钠局部抗凝的原理,枸
12、橼酸钠局部抗凝操作方法,目录,3,并发症的监测和处理,44,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,血液滤过置换液,枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常,滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分,45,STEP 3：常规药品准备：4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）血液滤过置换液（成品或自配）,枸橼酸钠抗凝准备工作,STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择STEP 2：管路预冲-通常肝素/盐水预冲,液体输液泵、微量泵、两个三通患者2个小时内的血气分析单,46,置换液配方中NaHCO3剂量需减少可以使用含钙成品置换
13、基础液；若为自配置换液，不加钙。,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,血液滤过置换液配方需要调整,30-50ml,47,枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整,枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+每10ml 4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml 5%碳酸氢钠,48,STEP1：管路连接及预冲,将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端（红色，越早接入管路抗凝效果越好）,管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲,将10%Ca-GS输液管路连接至血滤管路的静脉端（蓝色，静脉壶后）,49,NaHCO3-,CITRATE,CITRATE,CITRA
14、TE,50,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的2%-2.5%,枸橼酸钠抗凝操作步骤2：枸橼酸钠速度设定,血流速度 : 通常为100-200ml/min,枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 血流速 (ml/min) x60minx2%-2.5%=血流速 (ml/min) x1.2-1.5,51,开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min患者稳定后，可逐步增加血流量x到150-200ml/min枸橼酸流速应初始即足量设置，以快速使管路内枸橼酸浓度达标，起到抗凝效果,举例：血流速度为150ml/min枸橼酸钠抗凝剂的流速
15、为150ml/min*2%*60min-150ml/min*2.5%*60min=180-225ml/h,枸橼酸钠抗凝操作步骤2：枸橼酸钠速度设定,52,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,枸橼酸钠抗凝操作步骤2：葡萄糖酸钙速度设定,葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%,氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%,53,枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考,病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整治疗开始2hr内， Ca-GS可适当调高速度；,常用初始速度设定值,54,枸橼酸钠抗凝操作步骤3：血气分析监测,0h,24h,血气分析监测频率,
16、CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙（0点），离子钙1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca,55,血气分析需要在哪两个位置进行？,安全性监测指标：,体内游离Ca2+正常：1.0-1.2mmol/l血清总Ca/游离Ca2+2.5：正常；2.5则可能枸橼酸蓄积,56,滤器后补钙前(管路采血点),STEP3：血气分析-监测游离钙水平,患者外周血(动静脉血皆可),A点,B点,监测安全性体内,监测抗凝效果体外,游离钙1.00 1.20 mmol/L,游离钙0.20 0.40 mmol/L,A、B点同时采血，A点要采外周血，不要在机器上采，机器上与体内数值有差异,57,血气分析单上要做A、B
17、点和时间的标记，以方便查阅和区分建议记录方式：A0，A2、B2，A4、B4枸橼酸钠抗凝对凝血系统影响很小，不需要常规监测凝血指标，不影响PT、APTT值，ACT明显延长。,STEP3：血气分析-监测游离钙水平,58,枸橼酸钠抗凝操作步骤4：速度调整,葡萄糖酸钙的速度调整,以A点血气分析结果Ca2+水平为依据调整,59,枸橼酸钠抗凝操作步骤4：速度调整,枸橼酸钠的速度调整,以B点血气分析结果Ca2+水平为依据调整,60,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,置换液含钙-前/后稀释均不影响正常使用,置换液含钙：-前稀释=把前稀释的置换液1L=15ml 血
18、液，增加进血流速后正常计算枸橼酸钠用量，正常补钙-后稀释=枸橼酸用量调整为1.35-1.5倍血流速度，少量补钙或不补钙置换液不含钙：=补钙=枸橼酸螯合钙滤过丢失+正常置换液的钙,61,技术要点,62,技术要点,每次更换输液部位或管路后，12小时内应监测Ca2+浓度；血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；任何原因（如诊断、更换导管、 手术、凝血或更换管路等）停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙 。适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积,63,血气分析,补钙,NaHCO3减量,总结：枸橼酸钠CRRT抗凝三个关键点,64
19、,枸橼酸钠抗凝剂在血液灌流中的应用,65,HP应用枸橼酸钠抗凝的原因/需求,1）患者有出血症状或出血倾向农药或中毒导致的溶血反应；毒素作用及肝素导致血小板功能低下；2）肝素抗凝效果不理想的高凝患者3）减少对凝血因子和血小板的隐性丢失,HP应用枸橼酸钠抗凝的原因：,66,管路连接示意图,枸橼酸钠抗凝剂,葡萄糖酸钙,67,组合型人工肾管路连接示意图,枸橼酸钠抗凝剂,透析液,68,管路连接及预冲,将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端（红色，越早接入管路抗凝效果越好）,管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲,将10%Ca-GS输液管路用三通连接至灌流器管路的静脉端（蓝色）（与透析串联不用补钙）,
20、69,血液灌注枸橼酸钠抗凝剂使用方法,枸橼酸钠抗凝剂输注速度设定同普通透析，即枸橼酸钠的流速为血流速度的1.2-1.5倍,中间不需要调整枸橼酸钠抗凝剂的流速；单纯灌流1.2倍为常用枸橼酸流速；串联透析应按照透析时剂量给予抗凝剂。,70,葡萄糖酸钙速度设定,葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%,氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%,71,枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考,常用初始速度设定值,72,安全性监测血气分析监测,在治疗开始前及治疗结束时分别测患者外周血血气，监测Ca2+水平若患者体内Ca2+0.9-1.0mol/L，可适当补钙，外周补充，紧急时可静脉推注10ml10%葡萄
21、糖酸钙。不需要常规监测凝血指标。,73,1,2,枸橼酸钠局部抗凝的原理,枸橼酸钠局部抗凝操作方法,目录,3,并发症的监测和处理,74,可能出现的不良反应有哪些？-代碱、代酸、高钙、低钙、枸橼酸蓄积、多数不良反应的发生都是由于操作不当所引起的，通过及时纠正和合理操作可以避免和处理的.,常见并发症多数是由于操作不当,枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道,注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒,75,并发症的监测和处理,发生的原因：肝功能障碍碱负荷过多（HCO3 增加 10 mEq/L）枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3- (每10ml 4%枸橼
22、酸钠抗凝剂将代谢出7ml 5%碳酸氢钠)置换液中5%碳酸氢钠输入过量，未减量,代谢性碱中毒,76,碱中毒如何处理？确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内-调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生，置换液配方中甚至可以不加。-保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%增加酸负荷：输注生理盐水(pH 5.4),代谢性碱中毒,并发症的监测和处理,77,低钙血症没有补充足够Ca2+最危险高钙血症罕见，见于严重肝衰者Ca-Ci复合物积聚,低钙、高钙,并发症的监测和处理,78,枸橼酸蓄积主要原因枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT的清除能力如何测定/判断枸橼酸蓄积？-A点血气分析结果血清总钙/体内游离钙 2.5，可考虑体内枸橼酸潴留-其他指标及速度均在正常范围内，体内钙离子偏低，增加补钙仍无改善,枸橼酸蓄积,并发症的监测和处理,79,枸橼酸蓄积的处理方法：需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积降低或停止枸橼酸1030分钟，然后按照之前70%的速度开始（注意，停止枸橼酸泵的同时，停止钙泵）注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷,枸橼酸蓄积,并发症的监测和处理,80,
