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1、重症胰腺炎的治疗及护理,定义,重症胰腺炎( Severe Acute Pancreatitis, SAP)发展过程是胰酶被激活引起的自身消化,胰腺细胞坏死、胰液外渗出使周围组织器官被消化而坏死,导致毒素和胰酶被吸收, 引起多器官损害的一种过程。,SAP外科常见的危重病, 起病急, 病情复杂, 并发症多, 死亡率。 其病因较为复杂,发病机制仍未完全阐明,常见于酗酒、胆道疾病、暴饮暴食者。其并发症多,且较严重,病死率高，徘徊在20 %左右。,发病机制,1、导致胰酶异常激活的因素（1）胆汁返流: 因胰管与胆总管的远端形成一条共同通道,胆道结石、胆道感染、十二指肠乳头炎症性痉挛或狭窄,均可导致胆汁返流
2、至胰管内,激活胰酶中的磷脂酶原A 转变为磷脂酶A ,磷脂酶A 作用于胆汁中的卵磷脂,产生溶血卵磷脂而致使胰腺组织坏死。另外,磷脂酶A 还可破坏肺泡表面的卵磷脂,改变肺泡表面张力,促使组织胺释放,导致呼吸和循环衰竭。,发病机制,(2) 十二指肠返流: 临床中,穿透性十二指肠溃疡、十二指肠炎性狭窄、十二指肠憩室、环状胰腺、胰腺钩突部肿瘤和毕式胃大部切除术术后输入襻淤滞症等,可使十二指肠压力升高,肠内容物返流入胰管,磷脂酶A 及分解蛋白的酶被激活,导致胰腺组织自身消化而发生胰腺炎。,发病机制,(3) 胰管结石: 胰管内结石堵塞胰管,胰液不能流入肠腔内,造成胰腺组织内压升高,胰腺血流灌注量减少与缺血
3、,致使胰腺组织坏死。,发病机制,2、酒精中毒（1）酒精的刺激作用: 酒精可刺激胰腺分泌,又可引起Oddi 括约肌痉挛和胰管梗阻,使胰管内压力升高,导致细小胰管破裂,胰液进入胰腺组织间隙,胰蛋白酶原被胶原酶激活成为胰蛋白酶,胰蛋白酶又激活磷脂酶A、弹力蛋白酶、糜蛋白酶以及胰血管舒张素等,造成一系列的酶性病理损害及胰腺自身消化。,发病机制,(2) 酒精的直接损伤作用: 血液中的酒精还可直接损伤胰腺组织,使胰腺腺泡细胞内脂质增高,线粒体肿胀并失去内膜,腺泡和胰小管上皮变性破坏,导致蛋白质合成减弱。,发病机制,3、胰腺微循环障碍胰腺小叶是胰腺循环形态学的基本单位,其血供进入小叶后呈树枝样,其间无吻合支
4、,属终末支,小叶内微动脉因痉挛、栓塞、血栓形成或间质水肿而出现所支配区域的血供不足,继之出现的微血管内皮细胞损害、微血管痉挛、通透性改变、滋养组织灌流损害、缺血/ 再灌注损害、血细胞黏附、氧自由基损害和血液流变学改变等所引起的胰腺微循环障碍,由此激活众多的炎性介质和细胞因子,最终进入全身性炎症反应综合征状态 。,发病机制,4、其它因素(1) 暴饮暴食; (2) 与外伤以及手术相关的创伤因素; (3) 与腮腺炎、寄生虫、败血症等有关的感染因素; (4)与利尿药及避孕药等有关的药物因素以及精神因素; (5) 与妊娠、高脂血症、高血钙等有关的内分泌和代谢因素。其中高脂血症与胰腺炎之间存在一定关系已成
5、共识,但是否互为因果仍存争议。,实验室检查,血、尿淀粉酶测定是诊断SAP 的主要指标之一。其他胰酶,如血清脂肪酶、胰蛋白酶、胰蛋白酶原、弹力蛋白酶、磷脂酶A2 等,因测定方法复杂,耗时长,费用高,或处于实验阶段,还难以应用于临床。血钙降低:血钙低于2.0 mmol/ L ,常预示病情严重。血糖升高:在长期禁食情况下,血糖 11.0 mmol/ L ,表示胰腺广泛坏死,预后不良 。动脉血气分析:动态的动脉血气分析是SAP 治疗过程中判断病情变化的重要指标之一。,影像学检查,CT、MRI、B 超等影像技术不但能展示胰腺形态、坏死、出血,还能显示胰周渗液、假性囊肿、蜂窝织炎、脓肿等并发症。可用CT
6、对胰腺炎的严重度进行评分,CT 评分是目前公认诊断胰腺病变的金标准。,B 超检查,具有简单、易行、无损伤、费用低的特点,可作为初检的项目。但是,因SAP 多合并有肠麻痹,肠腔大量积气而影响B 超检查的准确性。,CT 检查,Balthazar CT 评分法是目前在临床上被公认有价值的CT 评分法A 级:胰腺正常;B 级:胰腺增大、呈局灶性或弥漫性,异常形态改变不规则,腺体内不均匀的显影减弱,胰管内扩张及腺体内灶性积液;C 级:除胰腺腺体内异常表现外,胰周炎症表现为胰周有模糊及线条状密度增深(胰周脂肪炎症所致) ;D 级:有单个界限不清的积液; E 级:有2 个或以上的积液,胰腺或胰周有气体。,M
7、RI 检查,MRI 平扫可了解胰腺的大小、形态, MRI 胰胆管成像(MRCP) 可了解胰胆管有无扩张。,诊断标准及分期分级,SAP 按严重程度分为级或级: 级为无脏器功能障碍者,级为合并有脏器功能障碍者。分期:急性反应期全身感染期腹膜后残腔感染期。,非手术治疗,(1) 支持治疗:包括补充血容量、营养支持、吸氧及呼吸支持、血流动力学监测等,应及早治疗心、肺、肾等器官的功能障碍; (2) 抑制胰腺外分泌:禁食、胃肠减压、应用抑制胰液分泌的药物如: H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂、制酸剂及生长抑素; (3) 短期应用大剂量糖皮质激素,减轻全身炎性反应;,非手术治疗,(4) 早期血滤:有稳定血流动力
8、学及内环境的作用,能早期清除过多的细胞因子等炎性介质,改善心、肺、肾等器官的功能;(5) 早期预防性应用抗生素:选择能通过血胰屏障对肠道常见菌有效的抗生素,喹诺酮类药物合用甲硝唑可作为为一线用药。通过动脉插管途径给药,可提高胰腺接受药物的浓度。(6) 中医中药:单味中药如生大黄,复方制剂如清胰汤等。应用清胰汤等中药方剂取得较好的疗效。,非手术治疗,(7) 新开发的药物: 随着对SAP 发病机制研究的不断深化,新药如缩胆囊素拮抗药 TS2941 、ONO23643 能改善一些生化指标;弹力蛋白酶抑制药Guamerin、Elastinal 能降低血脂肪酶等。,手术治疗,失活的胰腺组织和胰源性腹水可
9、以向血液循环中释放大量的有害毒性物质,手术治疗在早期阶段能阻断正在进行的炎症反应和自我损害过程,阻止大量的扩血管物质和毒性物质进入血液循环,导致的远隔器官损害;在后期可以阻断由于坏死胰腺组织感染所致的多器官功能衰竭。 为达到上述目的,唯一的办法就是对胰腺的所有感染灶进行彻底清除,避免局部和全身的细菌感染扩散。仍旧存活的胰腺组织需尽量保留,因为它们将长期影响到胰腺的内分泌功能。,手术治疗,目的是去除坏死感染的组织,阻止大量的炎症介质入血而引发的级联瀑布反应。指征是胰腺坏死感染。时机确定在胰腺坏死发生感染之时,常处在病程的第二期,即全身感染期。另一种情况,就是胰腺坏死感染包裹,也是理想的手术时机。
10、,手术治疗,方式应尽可能简便。但单纯引流、引流加坏死组织切除、单纯腹腔灌洗可能均不充分。而仔细的清创术和术后持续腹腔灌洗效果更好。对于胆源性胰腺炎,伴有梗阻性黄疸者,应尽早手术解除梗阻,可采用内镜下十二指肠乳头切开术( ES) 、腹腔镜下胆囊切除术等。但ES 对无菌性胰腺坏死的病人有导致感染的可能。,护理,心理护理: 由于病人发病突然, 病情危重, 往往承受着精神和肉体所带来的痛苦, 常有恐惧和焦虑, 因此, 护士应多加关心体贴病人, 努力为病人提供安静合适的环境,运用交流技巧, 向病人讲解留置引流管, 禁食等作用和重要性, 操作时动作轻柔, 尽可能减少病人的痛苦, 使病人保持最佳身心状态,
11、积极配合治疗和护理。,护理,密切观察病情:（1）体温: 由于SAP早期主要是炎性介质、胰酶等毒性物质大量渗出, 导致全身炎症反应, 产生心血管休克,内环境失衡, 细胞凋亡, 免疫抑制和器官功能衰竭。故T 39或持续低热说明有术后并发症的发生, 要提高重视。,护理,(2) 严密观察Bp、P变化: 当P100次/分, 收缩压80 mmHg, 脉压差20 mmHg时, 提示血容量不足和休克, 需积极进行抗休克治疗。,护理,(3) 维持有效呼吸: 注意R频率和深度, 给予吸氧,对血气进行动态分析, 警惕肺部感染和ARDS, 而ARDS是SAP最早最严重的并发症, 病死率很高。,护理,(4) 加强心电监
12、护: 重症胰腺炎易并发中毒性心肌炎, 故应重视心肌保护, 防止缺氧和心律失常, 尤其原有心血管疾患者。,护理,(5) 准确记录24 h出入量: 根据病情调节补液速度和量, 开通深静脉通道, 保证尿量在30 ml/h以上。,护理,引流管的观察及护理:（1）胰床引流管及腹腔引流管的护理: 术后用生理盐水+庆大霉素行胰床灌洗, 引流, 有效地冲洗, 能清除胰腺坏死组织, 防止胰床脓肿和胰腺假性囊肿的产生: 了解双管在腹腔内的位置, 做到心中有数; 连接好注水管与吸水管同时保证冲洗液量进出平衡, 密切观察引流液的颜色、性质、粘稠度, 在灌洗过程中, 严密观察滴速和病情变化, 如病人感到畏寒、心慌、血压
13、下降可放慢灌洗速度, 防止因灌洗过快过凉导致病人寒战, 冬季时可对灌洗液适当加温; 防止双管折叠、扭曲、受压及被坏死组织堵塞等情况的发生, 尤其在变换体位时更应注意引流管脱出。,护理,(2) 胃管及胆道引流管的护理: 胃管、胆道引流管作用是起到降低胆道、胰管、胃肠道压力, 使胰液减少, 胰酶激活减少, 控制胰腺炎的进一步发展, 必须保护两管通畅, 准确记录, 同时看护好患者, 防止误拔。,护理,加强基础护理:（1）体位: 术后麻醉清醒、血压平稳后, 取半卧位,利予引流, 使感染局限。 (2) 保持呼吸道通畅, 鼓励病人咳嗽, 给予翻身拍背, 嘱其深吸气, 必要时给予雾化吸入。 (3) 做好晨晚
14、间护理: 保持床位及皮肤清洁干净, 注意口腔护理防止并发症。,护理,营养支持疗法: 及时、合理的营养治疗是治疗重症急性胰腺炎的一个重要环节, 因为早期肠内营养不仅不会明显刺激胰腺分泌, 还有助于防治肠道功能衰竭, 降低肠道菌群易位的几率和胰腺坏死组织的感染率, 并能满足早期患者的能量需求。,护理,（1）TRN护理: 术后以高渗葡萄糖、脂肪乳、白蛋白为主要能量, 从深静脉里供给, 护理上要求严格执行无菌操作, 及时对血糖、尿糖监测, 观察病情变化, 对各并发症的发生做到早发现、早报告、早处理。(2) 口服饮食: 术后45周恢复期方可经口饮食, 从流质、半流质、过渡至普食, 饮食宜以高热量、高蛋白
15、、低糖、低脂。,10. 活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。11. 虽然现实生活中，不是所有的梦想都能开花结果，也不是所有的人都能梦想成真。但每一个梦想都是绚烂多姿，每一个人都因追逐梦想而生活得更加精彩。2. 成功与不成功之间有时距离很短只要后者再向前几步。5、拥有梦想只是一种智力，实现梦想才是一种能力。2. 爱情就像打篮球，有进攻有防守，有时还会有假动作!6. 只有全力以赴，梦想才能起飞。18、挫折其实就是迈向成功所应缴的学费。11. 尊重是一缕春风，一泓清泉，一颗给人温暖的舒心丸，一剂催人奋进的强心剂。7. 年轻人看到人生路上满是灿烂的鲜花，老年
16、人看到人生途中的是凄美的斜阳。7. 命运总是不如人愿。但往往是在无数的痛苦中，在重重的矛盾和艰辛中，才是人成熟起来6. 礁石因为信念坚定，才激起了美丽的浪花;青春因为追求崇高，才格外地绚丽多彩。9. 忽视当前一刹那的人，等于虚掷了他所有的一切。-富兰克林(美国)14. 投资知识是明智的，投资网络中的知识就更加明智。1. 成功呈概率分布，关键是你能不能坚持到成功开始呈现的那一刻。13. 世事忙忙如水流，休将名利挂心头。粗茶淡饭随缘过，富贵荣华莫强求。12. 男子汉应该是一种内在的品质，而不是靠化妆和表演就能显现出来的!13. 知难而上，奋发图强，是竞争的作用;知难而退消极颓唐，也是竞争的作用。19. 网络事业创造了富裕，又延续了平等。9. 行动不一定带来快乐，而无行动则决无快乐。1. 我需要牵着你的手，才能告诉你什么是永远。9. 决定可以克服不可能的事情。7. 领导力不是训练人，是选对人。9. 善待自己，不被别人左右，也不去左右别人，自信优雅。7. 年轻人看到人生路上满是灿烂的鲜花，老年人看到人生途中的是凄美的斜阳。,
