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1、概念,脑梗死（cerebral infraction,CI),又称缺血性脑卒中，指各种原因引起的脑部血压循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。约占全部脑卒中的6080%，临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞。,概念,脑血栓形成（cerebral thrombosis）即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。脑血栓形成是临床最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床类型，约占全部脑梗死的60%。此外，血流缓慢或血
2、压下降引起脑血流减少，血液黏度增高和血液的高凝状态也是血栓形成的重要因素。,病因与发病机制,脑动脉粥样硬化 为脑血栓形成最常见和基本的病因，常伴高血压病，且二者互为因果。糖尿病和高脂血症可加速脑动脉粥样硬化的进程。脑的任何组织均可发生血栓形成，但以颈内动脉、大脑中动脉为多见，基地动脉和椎动脉次之。脑动脉炎 结缔组织疾病、细菌和钩端螺旋体等感染均可致脑动脉炎症，使管腔狭窄或闭塞。其他 睡眠状态、心力衰竭、心律失常和失水等致心排血量减少、血压下降、血流缓慢的因素，均可促进血栓形成。,脑动脉粥样硬化所致管腔狭窄或血栓形成，通常发生于存在动脉粥样斑块的血管内皮损伤处或血流产生漩涡的血管分支处，颈内动脉
3、系统约占80%，椎-基底系统约为20%。闭塞好发部位依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉。,急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。缺血中心区的脑组织已经发生不可逆性损伤；缺血半暗带是指梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区，因有侧支循环存在仍可以活的血液供应，尚有大量可存活的神经元。保护这些可逆性损伤的神经元是急性脑梗死治疗的关键,缺血与时间的关系,脑梗死：血液供应障碍导致局部脑组织缺血缺氧性坏死。,脑组织对缺血缺氧损害非常敏感！,30秒:脑代谢发生改变,1分钟:神经元功能活动停止,5分钟:脑梗死,治疗时间窗：脑梗死后最有效的治疗时间再灌注时间窗：
4、一般认为是发病后34小时，最多不超过6小时。超过时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤。抢救缺血半暗带的关键：超早期溶栓治疗。减轻再灌注损伤：积极的采取脑保护措施。,临床特点 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者； 安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作；起病缓慢，症状多在发病后10小时或12天达高峰；以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。,临床类型,完全型：起病6小时内病情达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至昏迷。进展型：发病后症状在48小时内逐渐加重。出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍
5、、失语，重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。缓慢进展型：起病后2周以后症状仍逐渐发展。见于颈内动脉颅外段血栓形成。可逆性缺血性神经元功能缺失：症状和体征超过24小时，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症。,实验室及其他检查,1、血液检查：包括血常规、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等。这些检查有助于发现脑梗死的危险因素并对病因进行鉴别。2、影像学检查：可直观显示脑梗死的部位、范围、血管分布、有无出血等，帮助选择溶栓病人、评估继发出血的危险程度。3、头颅CT：是最常用的检查。脑梗死发病24小时内一般无影像学改变，24小时后梗死区呈低密度影像。发病后尽快进行CT检查，有助于早期脑梗死与脑出血的鉴别。,4
6、、MRI：与CT相比，此检查可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。5、DSA和MRA可以发现血管狭窄、闭塞和其他血管病变。其中DSA是脑血管病变检查的金标准，但临床不作为常规检查项目。6、TCD 对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或侧支循环建立的程度有帮助。,急性期治疗,1、早期溶栓：在发病后6小时以内进行溶栓使血管再通，避免坏死范围扩大。溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。重组组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药物。 尿激酶：同时激活局部和循环中的纤溶酶原，起到局部溶栓并且使全身处于溶栓状态。 100150万IU+100ml生理盐水，持续静滴30分钟，严密监护。2、调整血压：
7、急性期应维持病人血压于平时稍高水平，以保证脑部灌注，防止梗死面积扩大。除非血压过高（收缩压220mmHg或舒张压120mmHg），不予应用降压药物，首先针对导致血压升高的相关因素采取措施。,3、控制血糖：急性期病人血糖升高较常见。血糖11.1mmol/L，给予胰岛素，控制血糖8.3mmol/L.血糖2.8mmol/L,给予葡萄糖。4、防治脑水肿 ： 脑水肿常于发病后35天达高峰，多见于大面积梗死。严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症和主要死亡原因。5、抗血小板凝集 未行溶栓治疗的病人应在发病后48小时内服用阿司匹林100-325mg天，但不主张在溶栓后24小时内应用，以免增加出血
8、的风险。不能耐受阿司匹林者可口服氯吡格雷75mg/天。6、抗凝治疗：常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林。,7、脑保护治疗：应用胞磷胆碱、钙通道阻滞剂尼莫地平、脑蛋白水解物、依达拉奉等药物和采用头部或全身亚低温疗法，以达到减轻缺血性脑损伤的目的。8、高压氧舱治疗：对呼吸正常，呼吸道无明显分泌物，无抽搐以及血压正常的脑血栓形成病人，应尽早配合高压氧舱治疗。9、中医药治疗：丹参、川芎嗪等可降低血小板凝集和血液黏滞度、抗凝、改善微循环。,用药护理,1、抗凝药物：严格掌握药物剂量，监测凝血时间和凝血酶原时间，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现。2、溶栓治疗：主要的并发症是出血，严重的包括腹
9、膜后出血和颅内出血，最常见的是血管穿刺处渗血。3、绝对禁忌症：活动性内出血、近期颅内自发性出血,4、观察出血倾向：头部（神志、瞳孔、头痛、呕吐）、胸腹部（疼痛、血尿、黑便）皮肤（青紫、出血点、瘀斑）等。一旦出现严重头痛、血压增高、脉搏减慢、恶心呕吐等，应考虑颅内出血，立即停止溶栓治疗，急诊头颅CT检查。5、严密监测血压：防止血压过高6、减少频繁穿刺：必须在用药前留置静脉套管针；不剃须；动脉采血尽量在用药前进行，否则需延长压迫时间。7、遵医嘱监测凝血功能,护理措施,一、一般护理 1、体位 卧床休息，取平卧位，避免搬动2、饮食 鼓励患者自行饮食，吞咽障碍时应进行鼻饲，给予高蛋白、高维生素、无刺激的
10、流质饮食；进食环境应安静、舒适。二、病情监护 应密切观察病人生命体征，Glasgow昏迷评分及肌力等；及时发现颅内高压的表现；保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，意识障碍者必要时行气管切开、人工辅助呼吸。,三、用药护理 遵医属用药，并注意观察药物的副作用。阿司匹林宜饭后服用，注意有无肠道反应、溃疡、黑便等。有异常情况应立即报告处理。四、促进沟通 加强与患者交流。对失语者鼓励并指导患者用非语言方式表达需求及情感，应敏锐患者的需要并适当反应。五、康复训练 早期康复有助于预防并发症，控制和减轻致残程度，提高生活质量。包括： 树立康复信心、掌握训练原则、学习康复技巧、 培训生活技能,健康教育1. 消除病因
11、向患者及家属介绍脑血栓形成的病因、临床表现和自护方法。2. 健康的生活方式 生活有规律，平时保持适量体力活动，改善脑血液循环；忌酒、烟及辛辣食物，忌爆饮爆食或过分饥饿。3. 功能康复训练 偏瘫康复和语言康复需要较长时间，鼓励患者长期坚持进行功能锻炼。4. 定期复查 定期查血压、血糖、血脂等，如出现头晕、肢体麻木、短暂脑缺血发作等先兆表现时，应及时就诊。,吞咽障碍护理,评估：观察病人能否经口进食及进食类型等，评估病人吞咽功能，有无营养障碍。饮食护理体位：坐位或床头摇高30度，头下垫枕，减少返流、误吸风险。食物选择：不易松散有一定的粘度、能够变形、易于通过口腔咽部、不粘在粘膜上的糊状食物吞咽方法：头向健侧，防止食物残留在患侧。不能吞咽：鼻饲,吞咽障碍护理,防止窒息进食时集中注意力，保持安静、不要说话、看电视等，以免呛咳。不可以使用吸管饮水，使用杯子饮水时，保持水量在半杯以上，以防止患者低头饮水增加误吸的风险。床旁备吸引装置，如出现呛咳，立即取头侧位，及时协助清理气道。,
