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1、医院科室管理手册科 室 _科 主 任 _ 年目录1、科室介绍 12、科室平面图 23、学科带头人介绍 34、科室人员基本情况（一） 45、科室人员基本情况（二） 56、科室人员各医学会任职情况 67、科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度 78、科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责 89、科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单 910、年度工作计划1011、半年工总作小结1112、全年工作总结1213、1-12月科室质控小组活动、考核记录13-3614、中医诊疗设备清单3715、其他诊疗设备清单3816、科室工作质量目标完成情况统计（一）39-4017、科室工作质量目标完成情况统计（
2、二）4118、中医适宜技术项目开展记录 4219、科室开展中医医疗技术项目43-4420、科研及新技术项目开展情况4521、科室论文登记4622、外派进修学习登记4723、名老中医学术继承情况4824、名老中医学术继承指导老师情况4825、名老中医学术经验继承工作计划和措施4926、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培计划5027、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培总结5128、医疗安全教育记录5229、医疗不良事件上报登记表5330、差错、事故医疗缺陷登记及讨论记录5431、医疗纠纷处理记录医疗争议及投诉处理记录5532、外派基层指导、完成政府指令性工作登记5633、进
3、修、实习生授课、查房计划5734、进修、实习生登记表58-5935、（转科见习、住院）医师培训登记表转科见习医师登记表6036、各级各类人员考试、考核记录6137、继续教育及公共科目完成情况登记6238、科室及人员获奖（荣誉）情况登记6339、院内会诊登记格式本6440、邀请院外专家会诊（手术）登记表6541、医师外出会诊（手术）登记表6642、临床路径实施登记表6743、临床路径管理工作信息统计表6844、重大、疑难、伤残手术申请审批登记表6945、死亡病历登记表7046、输血病历登记表7147、抢救病历登记表7248、科室其他记录本目录73124科室介绍（科室基本情况、专业设置、人员配置、
4、开设床位、设施设备等基本情况）科室平面图学科带头人介绍科 室 人 员 基 本 情 况（一）姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业专业学历执业类别备注（调入调出时间）科 室 人 员 基 本 情 况（二）姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业专业学历执业类别备注（调入调出时间）科室人员各医学会任职情况姓名任职时间学会名称及职务科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量和医疗安全进行管理监督、指导、检查；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录，并在下一月查看整
5、改落实到位情况，是否做到持续改进；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。5、每月对每位住院医师抽查出科病历两份，检查每月的所有死亡病历和输血病历，针对存在的问题提出整改和奖惩措施。科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订
6、本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量，保障医疗安全；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患，自评工作优劣。5、及时上报医疗不良事件，对本科出现的医疗差错事故、投诉和纠纷予以上报、分析、总结、处理。6、定期演练各种应急预案，并予以考核。7、组织科室内三基培训和业务学习。8、定期对患者安全目标管理进行自查、总结和整改。科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单姓名职务组长副组长组
7、员年度工作计划 科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。半 年 工 作 小 结上半年工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：全 年 工 作 总 结一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者： 日期： 年 月 日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况：4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5、合理用血的评价：6、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7、手术（麻醉）质量等管理：
8、二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数 例，院感漏报率 %。2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数 例，“危急值”处理 例。9、输血管理：输血病历数： 例。3、死亡病历质控：死亡病历数： 例。4、重大、疑难、致残手术审批 例。5、疑难病例讨论 例6、医疗缺陷管理：患者投诉 例；医疗争议发生数： 例；医疗不良事件例数 例；药品器械不良反应报告例数 例。三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足：四、科室改进目标和措施：五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者： 日期：
9、年 月 日一、本月科室主要工作目标完成情况：一、科室质控情况：1、工作质量和数量指标：病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况：4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5、合理用血的评价：6、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数 例，院感漏报率 %。2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数 例，“危急值”处理 例。9、输血管理：输血病历数： 例。3、死亡病历质控：死亡病历数： 例。4、重大、疑难、致残手术审
10、批 例。5、疑难病例讨论 例6、医疗缺陷管理：患者投诉 例；医疗争议发生数： 例；医疗不良事件例数 例；药品器械不良反应报告例数 例。1、收住 例，出院（转出） 例，收入 万元。门诊工作量： 人次。2、会诊率 %、抢救成功率 %、治愈好转率 %、三日确诊率 %、入出院诊断符合率 %、三级诊断率 %、病床使用率 %、病床周转次数 次。危急值报告与处置例数 例。3、手术台次 次、术前平均住院日 天、术前与术后诊断符合率 %、无菌切口甲级愈合率 %。4、合理用药：本月药占比 %；本月基药比 %；患者抗菌素使用率 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24
11、小时比例 %；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时比例 %；治疗用抗生素患者，微生物送检率 %。5、院感率 %、院感漏报率 %。6、中医指标：辨证论治优良率 %；中成药辨证使用率 %；中医治疗率：门诊 %、病房 %；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例 %。开展中医适宜技术 项。7、医疗文件质量：病历甲级率： %；申请单合格率： %；处方合格率： %；输血病历 份，死亡病历 份。二、医患关系管理：1、患者投诉 例；医疗纠纷发生数： 例；医疗不良事件例数 例；药品器械不良反应报告例数 例。2、患者安全目标管理事件发生例数及原因分析： 例。原因：应加入科室输血情况分析整改措
12、施：三三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足制度执行情况：四、其他质量目标突发情况：五、本月活动、考核内容六、质量分析及改进项目：七、医务科及相关职能部门提出的问题及整改措施：八四、科室改进目标和措施：九五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月科室主要工作目标完成情况：一、工作质量和数量指标：1、收住 例，出院（转出） 例，收入 万元。门诊工作量： 人次。2、会诊率 %、抢救成功率 %、治愈好转率 %、三日确诊率 %、入出院诊断符合率 %、三级诊断率 %、病床使用率 %、病床周转次数
13、 次。危急值报告与处置例数 例。3、手术台次 次、术前平均住院日 天、术前与术后诊断符合率 %、无菌切口甲级愈合率 %。4、合理用药：本月药占比 %；本月基药比 %；患者抗菌素使用率 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时比例 %；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时比例 %；治疗用抗生素患者，微生物送检率 %。5、院感率 %、院感漏报率 %。6、中医指标：辨证论治优良率 %；中成药辨证使用率 %；中医治疗率：门诊 %、病房 %；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例 %。开展中医适宜技术 项。7、医疗文件质量：病历甲
14、级率： %；申请单合格率： %；处方合格率： %；输血病历 份，死亡病历 份。二、医患关系管理：1、患者投诉 例；医疗纠纷发生数： 例；医疗不良事件例数 例；药品器械不良反应报告例数 例。2、患者安全目标管理事件发生例数及原因分析： 例。原因：整改措施：三、制度执行情况：四、其他质量目标突发情况：五、本月活动、考核内容六、质量分析及改进项目：七、医务科及相关职能部门提出的问题及整改措施：八、改进目标和措施：九、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：三 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者： 日期： 年 月 日一、 本月科室主要工作目标完成情况：二、
15、 一、科室质控情况：1、工作质量和数量指标：病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况：4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5、合理用血的评价：6、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数 例，院感漏报率 %。2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数 例，“危急值”处理 例。9、输血管理：输血病历数： 例。3、死亡病历质控：死亡病历数： 例。4、重大、疑难、致残手术审批 例。5、疑难病例讨论 例6、医疗缺陷管
16、理：患者投诉 例；医疗争议发生数： 例；医疗不良事件例数 例；药品器械不良反应报告例数 例。1、收住 例，出院（转出） 例，收入 万元。门诊工作量： 人次。2、会诊率 %、抢救成功率 %、治愈好转率 %、三日确诊率 %、入出院诊断符合率 %、三级诊断率 %、病床使用率 %、病床周转次数 次。危急值报告与处置例数 例。3、手术台次 次、术前平均住院日 天、术前与术后诊断符合率 %、无菌切口甲级愈合率 %。4、合理用药：本月药占比 %；本月基药比 %；患者抗菌素使用率 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时比例 %；住院患者外科手术预防使用抗菌
17、药物时间控制在术前0.5-2小时比例 %；治疗用抗生素患者，微生物送检率 %。5、院感率 %、院感漏报率 %。6、中医指标：辨证论治优良率 %；中成药辨证使用率 %；中医治疗率：门诊 %、病房 %；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例 %。开展中医适宜技术 项。7、医疗文件质量：病历甲级率： %；申请单合格率： %；处方合格率： %；输血病历 份，死亡病历 份。二、医患关系管理：1、患者投诉 例；医疗纠纷发生数： 例；医疗不良事件例数 例；药品器械不良反应报告例数 例。2、患者安全目标管理事件发生例数及原因分析： 例。原因：应加入科室输血情况分析整改措施：三三、本月质控活动、考核内容、核心制度
18、执行存在的问题和不足制度执行情况：四、其他质量目标突发情况：五、本月活动、考核内容六、质量分析及改进项目：七、医务科及相关职能部门提出的问题及整改措施：八四、科室改进目标和措施：九五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：三 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月科室主要工作目标完成情况：一、工作质量和数量指标：1、收住 例，出院（转出） 例，收入 万元。门诊工作量： 人次。2、会诊率 %、抢救成功率 %、治愈好转率 %、三日确诊率 %、入出院诊断符合率 %、三级诊断率 %、病床使用率 %、病床周转次数 次。危急值报告与处置例数 例。3、手术台
19、次 次、术前平均住院日 天、术前与术后诊断符合率 %、无菌切口甲级愈合率 %。4、合理用药：本月药占比 %；本月基药比 %；患者抗菌素使用率 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时比例 %；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时比例 %；治疗用抗生素患者，微生物送检率 %。5、院感率 %、院感漏报率 %。6、中医指标：辨证论治优良率 %；中成药辨证使用率 %；中医治疗率：门诊 %、病房 %；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例 %。开展中医适宜技术 项。7、医疗文件质量：病历甲级率： %；申请单合格率： %；处方合格率
20、： %；输血病历 份，死亡病历 份。二、医患关系管理：1、患者投诉 例；医疗纠纷发生数： 例；医疗不良事件例数 例；药品器械不良反应报告例数 例。2、患者安全目标管理事件发生例数及原因分析： 例。原因：整改措施：三、制度执行情况：四、其他质量目标突发情况：五、本月活动、考核内容六、质量分析及改进项目：七、医务科及相关职能部门提出的问题及整改措施：八、改进目标和措施：九、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：四 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者： 日期： 年 月 日一、本月科室主要工作目标完成情况：一、科室质控情况：1、工作质量和数量指标：病历（
21、归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况：4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5、合理用血的评价：6、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数 例，院感漏报率 %。2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数 例，“危急值”处理 例。9、输血管理：输血病历数： 例。3、死亡病历质控：死亡病历数： 例。4、重大、疑难、致残手术审批 例。5、疑难病例讨论 例6、医疗缺陷管理：患者投诉 例；医疗争议发生数： 例；医疗不良事
22、件例数 例；药品器械不良反应报告例数 例。1、收住 例，出院（转出） 例，收入 万元。门诊工作量： 人次。2、会诊率 %、抢救成功率 %、治愈好转率 %、三日确诊率 %、入出院诊断符合率 %、三级诊断率 %、病床使用率 %、病床周转次数 次。危急值报告与处置例数 例。3、手术台次 次、术前平均住院日 天、术前与术后诊断符合率 %、无菌切口甲级愈合率 %。4、合理用药：本月药占比 %；本月基药比 %；患者抗菌素使用率 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时比例 %；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时比例 %；治疗用抗
23、生素患者，微生物送检率 %。5、院感率 %、院感漏报率 %。6、中医指标：辨证论治优良率 %；中成药辨证使用率 %；中医治疗率：门诊 %、病房 %；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例 %。开展中医适宜技术 项。7、医疗文件质量：病历甲级率： %；申请单合格率： %；处方合格率： %；输血病历 份，死亡病历 份。二、医患关系管理：1、患者投诉 例；医疗纠纷发生数： 例；医疗不良事件例数 例；药品器械不良反应报告例数 例。2、患者安全目标管理事件发生例数及原因分析： 例。原因：应加入科室输血情况分析整改措施：三三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足制度执行情况：四、其他质量目标
24、突发情况：五、本月活动、考核内容六、质量分析及改进项目：七、医务科及相关职能部门提出的问题及整改措施：八四、科室改进目标和措施：九五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：四 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月科室主要工作目标完成情况：一、工作质量和数量指标：1、收住 例，出院（转出） 例，收入 万元。门诊工作量： 人次。2、会诊率 %、抢救成功率 %、治愈好转率 %、三日确诊率 %、入出院诊断符合率 %、三级诊断率 %、病床使用率 %、病床周转次数 次。危急值报告与处置例数 例。3、手术台次 次、术前平均住院日 天、术前与术后诊断符合率
25、%、无菌切口甲级愈合率 %。4、合理用药：本月药占比 %；本月基药比 %；患者抗菌素使用率 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时比例 %；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时比例 %；治疗用抗生素患者，微生物送检率 %。5、院感率 %、院感漏报率 %。6、中医指标：辨证论治优良率 %；中成药辨证使用率 %；中医治疗率：门诊 %、病房 %；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例 %。开展中医适宜技术 项。7、医疗文件质量：病历甲级率： %；申请单合格率： %；处方合格率： %；输血病历 份，死亡病历 份。二、医患关系管
26、理：1、患者投诉 例；医疗纠纷发生数： 例；医疗不良事件例数 例；药品器械不良反应报告例数 例。2、患者安全目标管理事件发生例数及原因分析： 例。原因：整改措施：三、制度执行情况：四、其他质量目标突发情况：五、本月活动、考核内容六、质量分析及改进项目：七、医务科及相关职能部门提出的问题及整改措施：八、改进目标和措施：九、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：五 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者： 日期： 年 月 日一、本月科室主要工作目标完成情况：一、科室质控情况：1、工作质量和数量指标：病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、
27、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况：4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5、合理用血的评价：6、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数 例，院感漏报率 %。2、患者安全管理：患者安全目标管理事件发生例数 例，“危急值”处理 例。9、输血管理：输血病历数： 例。3、死亡病历质控：死亡病历数： 例。4、重大、疑难、致残手术审批 例。5、疑难病例讨论 例6、医疗缺陷管理：患者投诉 例；医疗争议发生数： 例；医疗不良事件例数 例；药品器械不良反应报告例数 例。1、收住
28、 例，出院（转出） 例，收入 万元。门诊工作量： 人次。2、会诊率 %、抢救成功率 %、治愈好转率 %、三日确诊率 %、入出院诊断符合率 %、三级诊断率 %、病床使用率 %、病床周转次数 次。危急值报告与处置例数 例。3、手术台次 次、术前平均住院日 天、术前与术后诊断符合率 %、无菌切口甲级愈合率 %。4、合理用药：本月药占比 %；本月基药比 %；患者抗菌素使用率 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时比例 %；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时比例 %；治疗用抗生素患者，微生物送检率 %。5、院感率 %、院感漏
29、报率 %。6、中医指标：辨证论治优良率 %；中成药辨证使用率 %；中医治疗率：门诊 %、病房 %；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例 %。开展中医适宜技术 项。7、医疗文件质量：病历甲级率： %；申请单合格率： %；处方合格率： %；输血病历 份，死亡病历 份。二、医患关系管理：1、患者投诉 例；医疗纠纷发生数： 例；医疗不良事件例数 例；药品器械不良反应报告例数 例。2、患者安全目标管理事件发生例数及原因分析： 例。原因：应加入科室输血情况分析整改措施：三三、本月质控活动、考核内容、核心制度执行存在的问题和不足制度执行情况：四、其他质量目标突发情况：五、本月活动、考核内容六、质量分析及改进
30、项目：七、医务科及相关职能部门提出的问题及整改措施：八四、科室改进目标和措施：九五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：五 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月科室主要工作目标完成情况：一、工作质量和数量指标：1、收住 例，出院（转出） 例，收入 万元。门诊工作量： 人次。2、会诊率 %、抢救成功率 %、治愈好转率 %、三日确诊率 %、入出院诊断符合率 %、三级诊断率 %、病床使用率 %、病床周转次数 次。危急值报告与处置例数 例。3、手术台次 次、术前平均住院日 天、术前与术后诊断符合率 %、无菌切口甲级愈合率 %。4、合理用药：本月药占
31、比 %；本月基药比 %；患者抗菌素使用率 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 %；类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时比例 %；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时比例 %；治疗用抗生素患者，微生物送检率 %。5、院感率 %、院感漏报率 %。6、中医指标：辨证论治优良率 %；中成药辨证使用率 %；中医治疗率：门诊 %、病房 %；门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例 %。开展中医适宜技术 项。7、医疗文件质量：病历甲级率： %；申请单合格率： %；处方合格率： %；输血病历 份，死亡病历 份。二、医患关系管理：1、患者投诉 例；医疗纠纷发生数： 例；医疗不良事件例数 例；药品器械不良反应报告例数 例。2、患者安全目标管理事件发生例数及原因分析： 例。原因：整改措施：三、制度执行情况：四、其他质量目标突发情况：五、本月活动、考核内容六、质量分析及改进项目：七、医务科及相关职能部门提出的问题及整改措施：八、改进目标和措施：九、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：六 月 份 质 控 小 组 活 动
