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1、腹膜透析充分性评估及透析处方调整,PUMCH,北京协和医院肾内科,1,腹膜透析充分性的评价指标腹膜透析充分性的目标腹膜透析处方的制定及调整,2,预期剩余寿命(年),AJKD- 2005 USRDS Annual Report,预期剩余寿命 ESRD 和普通人群的比较,3,透析的目标,良好的身心状态预防尿毒症并发症正常寿命,4,评价透析充分性的指标,应包括影响预后的各个方面：临床评估清除率评估(KT/V,Ccr)营养评估,5,临床评估,无尿毒症症状容量平衡:控制细胞外液容量（ECFV）和血压电解质平衡纠正贫血控制肾性骨营养不良正常寿命成功回归社会维持生活质量,6,容量评估指标,金标准:同位素稀释
2、法测定机体水分布情况临床指标:体检(BP,体重,心肺查体,水肿)容量超负荷-HTN,LVH(体重增加0.25kg/天,BP升高,左心衰,外周水肿,体腔积液)容量不足-残余肾丢失(体重下降0.25kg/天,BP下降,皮肤表现),7,容量评估指标,仪器辅助检查:心胸比(受原心脏病影响)心脏超声(心肌病,瓣膜病,AMI影响,左心室质量,左心室舒张末径)下腔静脉直径(HD有相关,PD未确证)生物电阻抗(BIA,目前比较理想手段,取决仪器种类,厂家容量转化计算公式),8,容量评估指标,生物标记物:心房利尿钠肽(atrial natriuretic peptide,ANP):RA压力释放,与CVP相关,受
3、心功能影响,依赖检测技术 环鸟氨酰单磷酸(cyclic guanosine monophosphate, CGMP ):ANP的第二信使,心功能正常患者可靠B型脑钠肽(B type natriuretic peptide,BNP):ADEMEX研究BNP升高,水清除减少是生存的预测因素,9,清除率评估,尿素动力学参数（KT/V）：K尿素清除率，t治疗时间，v尿素的表观分布容积（可根据身高、体重及体表面积推算）。反映小分子物质清除肌酐清除率(Ccr)：包括肌酐的腹膜清除率和残余肾小球滤过率 不论是KT/V还是Ccr都是每周的结果,10,计算KT/V，Ccr和PCR公式,11,12,营养评估,人体
4、测量：体表面积（BSA,m2）、体重指数（BMI）、瘦体重（Lean Body Mass, %）、上臂周径（MAMC）、三头肌皮褶厚度 (Triceps Skinfold,TSF)主观整体评估（SGA）: 可通过量表来完成病史: 近期（2周、6个月内）体重变化；饮食情况（恶心呕吐，蛋白摄入量）；活动能力（卧床否）；用药情况（是否用糖皮质激素及胰岛素等）,13,营养评估,生化检查：血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、总蛋白、血清钾、BUN、Scr、血糖、血胆固醇和甘油三脂蛋白质分解代谢率（nPCR)饮食蛋白摄入（DPI, g/d）蛋白质摄入率、PCR、营养状态与透析剂量密切相关,要求达到Alb35m
5、g/l，体重稳定，nPCR1.0,14,腹膜透析充分性的评价指标腹膜透析充分性的目标腹膜透析处方的制定及调整,15,腹膜透析充分性目标,透析充分性最小目标值在变化:CANUSA研究(1996)ADEMEX研究(2002)EAPOS研究(2003),16,加拿大美国研究(Canada-United state study,CANUSA)：,多中心，前瞻性，队列研究, 观察2年存活率680个美国和加拿大的新透析病人方法:存活时间用几个理论Kt/V值和肌酐清除值来分析 所有患者均4*2L方案,方案无变化,JASN 7:198-207, 1996,17,JASN 7:198-207, 1996,CAN
6、USA研究：肌酐清除值与病人存活率和技术存活率的关系,18,JASN 7:198-207, 1996,CANUSA研究：Kt/V与病人存活率和技术存活率的关系,19,CANUSA研究结论:,Kt/V及CCR决定死亡的相对危险度(RR) ：每周Kt/V值每增加0.1单位- RR值下降6%肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk - RR值下降7%,JASN 7:198-207, 1996,20,墨西哥腹膜透析充分性研究(Adequacy of peritoneal dialysis in Mexico,ADEMEX),前瞻、随机、对照研究研究增加腹膜低分子溶质清除率对PD患者临床结果的作用。24
7、个中心，3年，965个患者随机分组。对照组(484人)：接受原来PD处方，2L 4次/d，整个研究期，pCrCl及KT/V保持不变。干预组(481人)：BSA 1.78m2，2 L 4 5次/d，BSA 1.78m2，3 L 4 5次/d， 以达pCrCl 60ml/min/1.73m2。两组pCrCl和KT/V值比较，P0.01。主要终点：死亡。,(Paniagua R. et al. J Am Soc Nephrol, 2002),21,ADEMEX: 基线和治疗结果的小结基线: 治疗组和对照组病人在人口学资料，溶质清除， 实验室指标，营养状态和残肾功能等方面一致 治疗: 治疗组病人肌酐清
8、除增加了24%， Kt/V 增加了31%,Creatinine Cl L/week/1.73 m2,Weekly Urea Kt/V,P0.001,P0.001,(Paniagua R. et al. J Am Soc Nephrol, 2002),22,ADEMEX: 主要结果,p=0.9842,RR(Treated:Control)=1.00 95% CI: (0.80, 1.24),23,ADEMEX 结论,校正了与PD患者存活有关因素（年龄、DM、Alb、nPNA、无尿）后，两组死亡率相似增加腹膜对低分子溶质清除，对死亡率无影响,肌酐清除率 60L/week 在存活方面没有差别透析剂量
9、的最小目标值应该是多少呢？最小 KT/V 为1.7似乎是充分的,24,欧洲自动化腹膜透析预后研究European automated peritoneal dialysis Outcomes Study (EAPOS),两年，前瞻性，多中心研究行自动化腹膜透析治疗的无尿病人177名糖尿病17%，心血管病46%前六个月肌酐清除的目标(Ccr) ：60 L/wk/1.73 m2 ；超滤(UF)目标： 750 ml/24 h 平均引流腹透液量16.2L/24 h，50%的病人使用葡聚糖透析液（icodextrin）,Brown EA et al, JASN 14: 29482957, 2003,25
10、,存活决定于透析开始时的每日超滤量 (EAPOS),750ml/d,750ml/d,Brown EA et al, JASN 14: 29482957, 2003,26,EAPOS 研究结果,基线CCR,基线D/P资料对生存率无影响年龄65,营养不良,DM,超滤750ml/24h生存率低 无尿患者也可以有很好的生存率,存活率与超滤量有关,与CCR及腹膜通透性无关,27,当前研究的结论,有残余肾功能的腹透病人增加腹膜清除(总Kt/V在1.7到2.3的范围内) 并不降低死亡率无尿病人增加腹透清除(总Kt/V在1.4到2.0的范围内) 可以降低死亡率 残余肾功能减低死亡危险容量控制对是腹透病人非常重
11、要,28,Kt/V2.0/wCCr60 /w/1.732 （H、HA）CCr50 /w/1.732 （L、LA）,有残肾（尿量100ml） Kt/V(腹膜肾)1.7/w无残肾（尿量100ml） Kt/V（腹膜） 1.7/w,K/DOQI 2000,K/DOQI 2006,溶质清除目标的调整,较高的小分子溶质清除目标,重新定义充分性, 小分子溶质清除目标降低,对容量状态评估更重要,29,ISPD 2006 透析充分性,ISPD(国际腹膜透析协会)2006年推荐：小分子毒素清除，任何时候，总的Kt/V （肾脏+腹膜）不应低于1.7（A级证据）APD患者，因为尿素和肌酐清除率之间的变数较大，还同时要
12、求Ccr 达到45 L/week/1.73 m2（C级证据）,30,腹膜透析充分性的评价指标腹膜透析充分性的目标腹膜透析处方的制定及调整,31,腹透方式,根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹膜透析根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析,32,腹透方式,持续性腹膜透析： 24小时都进行透析,包括CAPD和持续性循环腹膜透析(Continuous Cyclic Peritoneal Dialysis CCPD)间歇性腹膜透析(IPD)： 治疗中有一间歇期,在此期间腹腔内无透析液(称为“干”腹);一般每次交换透析液后，停留腹腔时间较短,每天常需多次交换。可以手工完成，也可由腹膜透析机操作
13、完成，即自动化腹膜透析（APD）,33,白天,白天,夜晚,夜晚,白天,白天,夜晚,夜晚,交换次数，n,持续腹膜透析处方。A：持续不卧床腹膜透析(CAPD)；B：持续循环腹膜透析(CCPD)。,34,自动化腹膜透析可以代表不同的透析方式,NIPD,CCPD,CCPD,Day,Night,Day,Night,35,腹膜的转运特性,腹膜的内在特性，与腹膜通透性和腹膜的有效面积有关测定方法：腹膜平衡试验（PET）选择透析方式和透析剂量；监测腹膜功能；判断超滤不足、溶质清除欠佳的原因；诊断急性腹膜损伤和早期超滤衰竭；检测系统疾病对腹膜功能的影响,36,腹膜平衡实验(PET),37,北京协和医院腹膜透析中
14、心,creatinine,38,北京协和医院腹膜透析中心,Glucose,39,40,Principles of Peritoneal Dialysis, Khanna and Nolph,41,CAPD处方制定,目标:充分透析和足够超滤初始处方: 3-4次(3*4-6h,1*8-12h),1.5%开始2-4周后，腹膜平衡实验了解腹膜特性，全面评价透析充分性，再制定相宜的透析处方经验法:模式法:计算机动力模型,42,CAPD处方调整,渐增法:避免残余肾功能的下降渐减法:,43,充分性检查频率,透析开始后的1个月和以后的每3个月测定一次，包括总Kt/V、Ccr若患者出现尿量减少,容量负荷增加,改
15、变透析处方, 应测定残肾Kt/V和Ccr，及时调整透析处方,44,提高透析充分性策略,增加每组透析液量增加每日总透析剂量改变透析方式APD保护残余肾功能保护残余肾功能:(容量状态合适, 避免腹膜炎,避免肾毒性药物使用,ACEI/ARB可能有效,综合管理血压血糖蛋白尿,监测残肾功能很重要),45,病例 M/86,2003年8月底眼睑、双下肢浮肿，血肌酐790umoml/L，肾脏病理：IgA肾病V级（Lee氏）,硬化性肾炎,2003-9-8置入Tenchoff直管2003年10月开始CAPD，1.5%2LX4组, UFV:400ml/24h,尿量1800-2000ml2004年1月血肌酐400um
16、oml/L, KT/V3.67, Ccr 147.07 l/w/1.73m2，GFR 9.11ml/min, UFV:200-300ml/24h urine:2000ml , 调整CAPD处方1.5%2LX3组2005年5月血肌酐420umoml/L, KT/V3.19, Ccr 127.43 l/w/1.73m2，GFR 8.68ml/min UFV:200ml/24h urine:1500ml , 调整CAPD处方1.5%2LX2组,46,2006年3月, KT/V2.44, Ccr 107.72 l/w/1.73m2，GFR 7ml/min, UFV:400-500ml/24h urin
17、e:2000ml , 调整CAPD处方1.5%2LX2组,1.5%2LX1组 隔日2006年10月血肌酐420umoml/L, KT/V2.52, Ccr 108.32 l/w/1.73m2，GFR 8.38ml/min UFV:400ml/24h urine:1500ml , 调整CAPD处方1.5%2LX1组,47,透析充分性及处方调整1,48,2006-3-2及8-13发生两次疝气嵌顿，可手法复位。2006-8-22发生第三次嵌顿，2006-8-23行疝修补术2007年10月发热,血三系减低,考虑为TB感染,血肌酐700-800umoml/L, urine:200ml ,KT/V2.21
18、, Ccr 73.61 l/w/1.73m2，GFR 1.14ml/min, 调整CAPD处方1.5%2LX4组UFV:700ml/24h2007年12月血肌酐850umoml/L, CAPD处方1.5%2LX4组,KT/V2.45, Ccr 80.29 l/w/1.73m2，GFR 2.17ml/min UFV:600-700ml/24h urine:500-600ml , 2008年11月血肌酐900umoml/L, CAPD处方1.5%2LX4组,KT/V1.93, Ccr 60.57 l/w/1.73m2，GFR 0ml/min UFV:1000ml/24h urine:100ml,4
19、9,2009年1月,CAPD处方1.5%2LX4组, UFV:1000ml/24h urine:0ml , KT/V2.11, Ccr 56.35 l/w/1.73m2，GFR 0ml/min 血肌酐1030umoml/L 2009年3月,CAPD处方1.5%2LX4组, UFV:800-1000ml/24h urine:0ml , KT/V1.78, Ccr 49.84 l/w/1.73m2，GFR 0ml/min, 血肌酐1180umoml/L,Hb100g/l,ALB30g/l,50,透析充分性及处方调整2,51,52,结论,肌酐清除率和Kt/V对指导临床有重要意义，不仅要注意低分子溶质清除率，还应注意处理其他影响预后的因素综合评估透析充分性:生活质量、血压控制、贫血、康复等因素更多患者可以从PD中受益，而不要由于患者不能达到靶值清除率，而匆忙从PD中退出,53,谢谢,54,
