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1、腹膜透析与血液透析,腹膜透析,腹膜透析原理腹膜是沿着腹腔的一层具有半渗透性能的生物膜，具有弥散、渗透、分泌和吸收功能。将液体和电解质注入腹腔，使代谢废物由腹膜的血液供应扩散到腹腔的液体中。水也可把葡萄糖加入透析液，按人工建立的渗透压梯度通过腹膜扩散到腹腔液内。,原理,弥散-清除溶质的主要机理溶质的浓度梯度溶质分子大小-B2MG可通过腹透液停留时间腹膜毛细血管的血流量腹膜的有效面积透析液温度透析液交换量透析液内糖浓度,2.超滤-清除水分的主要机理渗透超滤-加入葡萄糖以提高渗透压 1。5%2。5%4。25%静水压超滤淋巴回流与超滤,腹膜溶质转运的生理基础,腹膜的总面积为2M2溶质和水的交换途径：血
2、管的内皮细胞间孔-基底膜-上皮细胞孔-腹膜间质-腹膜的间皮细胞间孔-腹膜的不流动层腹膜腹膜含有丰富的毛细血管，且血管间有较多吻合，与透析器膜比较，腹膜是一个密度低而孔较大的半透膜，清除大分子溶质较佳。腹膜溶质的转运具有双向性和不对称性，前者指透析液与血液之间存在着相互的溶质转运，后者则指这种双向转运并非沿共同通道的等量反方向流动,腹膜透析的装置,腹膜透析管连接系统及消毒系统腹膜透析机腹透液-不含钾 渗透压稍高于血浆 成分易于调整 电解质成分及浓度与人相似 高压消毒，不含致热源，细菌,腹膜透析液成分,其他成分,肝素-防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连抗生素治疗腹膜炎胰岛素其他成分利多卡因，AA，血管扩张
3、剂,胰岛素的用法,非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l 45IU 胰岛素 2.5%腹透液2l 710IU 胰岛素糖尿病病人用量：1.5%腹透液2l 45IU 胰岛素 2.5%腹透液2l 57IU 胰岛素 4.5%腹透液2l 710IU 胰岛素,腹透适应症,ARFCRF急性药物或毒物中毒顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调其他,腹膜透析绝对禁忌证,腹腔感染或肿瘤等所致腹腔广泛粘连或纤维化腹壁广泛感染或严重烧伤或其他皮肤病,腹膜透析的相对禁忌证,广泛腹膜粘连，或有下腹部手术史。腹腔内脏外伤；腹腔大手术早期结肠造瘘或粪瘘肠梗阻、膈疝、腹内疝和椎间盘疾病腹壁置管区及其附近感染腹腔内恶性
4、肿瘤尤其伴腹膜转移或腹膜癌严重肺部病变伴肺功能不全妊娠、过度肥胖等,腹透方式,间歇性腹膜透析(IPD)持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续性环式腹膜透析（CCPD）夜间间歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）,C电导计 H加热器 SS泵速选择器 UV紫外灯 CA导管 K浓缩液 T温度计 Vi进阀 D葡萄糖 P测压器 TM记时器 V0出阀 DC滴管 PF腹透液 i流入 W自来水 DR排液 PP比例泵 d保留 F滤器 RO反渗透单元 o流出,典型的手动或自动透析液传送定时循环式腹膜透析装置,腹腔及常用腹膜透析管安置法短期（急性）使用可借助于一根钢丝将一半硬式的导管逐渐地插入长期（持久性）使用
5、需经手术植入一根柔软的持久性导管注意，导管顶端的正确位置应在陶氏窝，以获得最大的透析液流速,IPD（intermettent peritoneal dialysis）,ARFCRF做CAPD的初始阶段的310天毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者每次腹腔保留1小时,1020次/天,CAPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）,CRF长期需透析者优点:符合生理要求-24H持续低流量 病情稳定,脱水量稳定 血压稳定 各生化指标稳步下降 腹膜炎发病率逐年下降 最广泛用法:2升/每次,4次/天,CCPD（continuou
6、s cyclic peritoneal dialysis）,同CAPD感染机会少，方法简便机器操作价格昂贵夜间机器交换腹透液4-6次日间腹腔放置2升腹透液适用于需人帮助者或需白日工作者,NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）,同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者 CAPD腰疼不能耐受者 疝或腹透管周围漏水者,透析效能,溶质的浓度梯度差透析液容量和流速透析液在腹腔内停留的时间腹膜与透析液的接触面积透析液温度透析液葡萄糖浓度,腹膜超滤功能减退,腹透液长期对腹膜的刺激，可使间皮细胞分泌磷脂受抑制，PGE2（
7、具有抗纤维化功能）产生减少，腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆Ca+增加，腹膜间质中成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、腹膜功能减退反复腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜透析面积减少，水的超滤与溶质清除功能明显下降长期高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可造成失超滤,腹膜超滤功能减退,分型型：间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离，可你。型：与腹腔多发粘连与硬化有关，不可逆。,并发症,急性并发症腹腔脏器损伤出血导管功能障碍1）隧道内导管扭曲 2）导管移位 3）大网膜包裹使引流不畅 4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管腹透液外漏腹透管皮肤出口处感染,急性并发症,腹痛电
8、解质及酸碱平衡紊乱低血压肺功能不全胸腔积液心血管系统并发症其他,慢性并发症,腹膜失超滤丢失综合征糖负荷增加高脂血症心血管系统并发症背痛腹疝腹透液渗漏,腹膜透析并发腹膜炎,分类细菌性腹膜炎化学性腹膜炎真霉性腹膜炎硬化性性腹膜炎和腹膜硬化,诊断标准（三条标准中至少具备两条）,腹膜炎症状和体征腹透液混浊，白细胞100个/mm3 中性粒细胞 50%经革兰氏染色或培养证明腹透液中有细菌存在,腹膜透析的优缺点,（一）优点利用自身腹膜，生物相容性好持续透析内境进相对稳定，心血管负荷小血糖、血压、血钾好控制无需血管通路及穿刺，无需使用肝素生化指标波动小，不易发生失衡综合征操作简单、时间、地点，活动不受限对免疫
9、系统的干扰相对较少,腹膜透析优缺点,（二）缺点每天透析，无休息日手术放置腹透导管并需长期携带有感染的可能性经透析液丢失蛋白质、氨基酸、维生素有高血糖、高血脂的可能性有体重增加的可能性及体型变化居家卫生条件要求高，家中存放腹透用品相较血液透析对中小分子的清除率低,腹膜透析适应人群,大于65岁老人原有心血管疾病或心血管不稳定的患者糖尿病患者婴幼儿、儿童反复血管造瘘失败有明显出血倾向者,血透基本概念,血液透析原理,透析是指溶质从半透膜的一侧透过膜至另一侧的过程。血液透析指血液在体外流经半透膜通过扩散和对流作用，从循环的血液中去除水分和代谢废物这样一种治疗方法。,扩散与超滤,半透膜的两侧的血液及透析液
10、中的中小分子溶质，因浓度差异而从一侧流到另一侧的现象叫作扩散（或清除）。如此可使血液中的尿毒分子经透析液带出体外。如果在透析液侧加上负压或高渗透压物质如高浓度葡萄糖，則会使血液中的水份大量的移到透析液中，而带离人体，这种作用即叫作超滤(或对流)。,治疗,血透原理,弥散 Diffussion,渗透 Dialysis,对流与超滤,对流是指溶质借助半透膜两侧的液体压力梯度差，随着溶剂自压力高的一侧跨膜向压力低的一侧移动而移动。对流也称超滤。血液透析时，利用透析器透析膜血液侧的正压及透析液侧的负压形成的静水压梯度，使液体自血液室向透析液室移动，从而将患者体内滞留的过多水分清除出去。,治疗,血透原理,超
11、滤 Ultrofiltration,对流 Conduction,正压,负压,血液透析清除代谢废物的原理,主要是利用扩散作用。透析膜本身是具有选择性的半透膜，它允许小分子的尿素、肌酐、钠、钾、氢等较小分子通过，但血中的红、白细胞、白蛋白及细菌等大分子无法通过。尿毒症病人的血中有高浓度的尿素，肌酐等代谢废物，而这些是透析液中所没有的。借助浓度差的驱动，病人血中高浓度的尿素、肌酐等代谢废物会通过透析膜扩散到透析液中去。为了增加血液与透析液两侧的浓度差，提高透析效果，所以血液透析时，血液与透析液流向相反。,治疗,血透示意图,影响溶质扩散运转的因素:,a溶质浓度差 b溶质分子量c半透膜的通透性d半透膜的
12、表面积e溶剂的温度扩散速率可以用下式表达：,影响透析效率的因素,透析器的类型透析时间血液和透析液通过透析器的流量跨膜间的压力差（跨膜压）可通过透析膜的各种溶质的分子量大小,溶质清除率,血液透析时，血中被清除的代谢废物主要有尿素、肌酐、尿酸及磷酸四种。这些物质的清除率与他们的分子量大小，血液与透析液的浓度差，透析膜的通透性，透析膜的表面积、血流量、透析液流量及透析液温度有关。,超滤总量=超滤系数跨膜压透析时间跨膜压(TMP)：施加在透析器透析膜上的静水压。超滤系数(KUF)：单位时间内（小时）1mmHg(0.13kpa)压力下膜对液体通透的毫升(ml)数。超滤系数单位ml/hr/mmHg(TMP
13、).不同膜材料的透析器的超滤系数不同。c.超滤率（UFK）：某一透析器在单位时间内，压力梯度为1 mmHg时的超滤量，超滤效率单位为ml/hr/mmHg。UFK=KUF TMP,A检气器 DP透析泵 K浓缩液 V旁路阀 B检血器 DR排液L管夹 W水 BP 血泵 H加热器 P测压器 C电导计HP肝素泵 PP比例泵 D透析器 IV静脉输液 T温度感受器,比例式透析波传送血液透析装置：虚线表示监测系统和主要运行部件之间的相互关系，以确保病人安全，即万一发现透析液电解质浓度（C2）或温度（T2）不当，则可通过旁路阀（V）变换透析液,血液透析指征,急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒其他：难
14、治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救，肝硬化肝肾综合症、腹水回输等。,血透的相对禁忌证,休克或严重低血压严重器质性心、脑并发症（如显著心脏扩大、终末期心衰、严重心律失常或冠心）严重出血倾向，凝血障碍全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症（可行CRRT)肢体缺陷或肢体血管条件极差,治疗,血液透析并发症,失衡综合征心血管并发症透析器首次使用综合征急性溶血出血空气栓塞发热痛性肌痉挛贫血透析性骨病透析脑病病毒性肝炎,其他血液净化方式,目前维持性血液透析，由于透析膜和透析器的改进，多数患者接受常规血液透析疗法后，症状明显缓解，但还有少数患者仍有贫血、周围神经病变等。根据以上不同需要，还发展了其他血液净化方式。单纯超滤：血液引入透析器后，不用透析液。单纯依赖增加负压，扩大透析膜跨模压力差达到清除水分的目的。,间歇性血透治疗的优缺点,腹膜透析治疗的优缺点,连续肾脏替代疗法的优缺点,血透、腹透的选择,治疗,血液净化方法的选择原则,
