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1、第五部分 施工自检记录表目 录序号表格编号表 格 名 称1路基土石方工程2自检表1土方路基填筑施工质量自检表3自检表2石方路基填筑施工质量自检表4自检表3挖方路基施工质量自检表5自检表4原地面处理自检表6自检表5软土地基处治自检表7自检表6压实度自检表8自检表7路基压实度汇总表9自检表8土工合成材料自检表10自检表9平整度检测表11自检表10回弹弯沉检测表12自检表11施工放样自检记录表13自检表12施工放样数据记录表14自检表13灰土桩施工质量检查自检表15排水工程16自检表14管道基础及管节安装自检表17自检表15检查（雨水）井砌筑质量自检表18自检表16土沟施工质量自检表19自检表17排
2、水沟施工质量自检表20自检表18边坡急流槽施工质量自检表21自检表19盲沟（渗沟）施工质量自检表22自检表20排水泵站施工质量自检表23自检表21人字骨架防护施工质量自检表24自检表22拱型骨架防护施工质量自检表25自检表23锚杆框架梁防护施工质量自检表26自检表24锚杆框架梁+格宾网防护施工质量自检表27挡土墙、防护及其他砌筑工程28自检表25砌石和混凝土挡土墙施工质量自检表29自检表26干砌片石挡土墙施工质量自检表30自检表27筋带加工与安装质量自检表序号表格编号表 格 名 称31自检表28锚杆、拉杆加工与安装质量自检表32自检表29加筋挡土墙面板预制施工质量自检表33自检表30加筋挡土墙
3、面板安装质量自检表34自检表31加筋挡土墙总体施工质量自检表35自检表32锚喷防护施工质量自检表36自检表33锥、护坡施工质量自检表37自检表34浆砌砌体施工质量自检表38自检表35干砌片石施工质量自检表39自检表36导流工程施工质量自检表40自检表37石笼防护施工质量自检表41路面工程42自检表38水泥混凝土面层施工质量自检表43自检表39沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层施工质量自检表44自检表40沥青贯入式（或上拌下贯式）面层及表面处治面层自检表45自检表41 基层和底基层施工质量自检表46自检表42路缘石铺设施工质量自检表47自检表43路肩施工质量自检表48桥梁工程49自检表44桥梁总
4、体施工质量自检表50自检表45钢筋加工与安装质量自检表51自检表46钢筋网片加工与安装质量自检表52自检表47精轧螺纹钢预应力张拉施工质量检查自检表53自检表48先张法预应力筋的加工和张拉质量自检表54自检表49后张法预应力筋的加工和安装质量自检表55自检表50模板制作与安装质量自检表56自检表51支架、拱架安装质量自检表57自检表52混凝土（砂浆）抗压强度自检表58自检表53基础开挖施工质量自检表59自检表54基础施工质量自检表60自检表55钻（挖）孔桩成孔质量自检表61自检表56钻（挖）孔灌注桩施工质量自检表62自检表57承台（系梁）施工质量自检表序号表格编号表 格 名 称63自检表58大
5、体积混凝土结构施工质量自检表64自检表59墩、台身施工质量自检表65自检表60柱或双壁墩墩身施工质量自检表66自检表61侧墙台身施工质量自检表67自检表62拱圈砌筑施工质量自检表68自检表63混凝土墩、台帽或盖梁施工质量自检表69自检表64桥涵台背及其它特殊位置处理自检表70自检表65预制梁（板）施工质量自检表71自检表66现浇梁（板）施工质量自检表72自检表67小型构件预制质量自检表73自检表68小型构件安装质量自检表74自检表69现场浇注其他构件混凝土施工质量自检表75自检表70悬臂挂篮施工质量自检表76自检表71悬臂浇筑梁施工质量自检表77自检表72悬臂拼装梁施工质量自检表78自检表73
6、支座垫石施工质量自检表79自检表74挡块施工质量自检表80自检表75支座安装质量自检表81自检表76梁（板）安装质量自检表82自检表77桥面铺装施工质量自检表83自检表78防撞护栏施工质量自检表84自检表79栏杆安装质量自检表85自检表80搭板施工质量检查自检表86自检表81伸缩缝安装质量自检表87自检表82湿接缝（头）施工质量自检表88自检表83桥面防水层施工质量检查自检表89涵洞工程90自检表84涵洞总体施工质量自检表91自检表85涵台施工质量自检表92自检表86管座及涵管安装质量自检表93自检表87盖板制作质量自检表序号表格编号表 格 名 称94自检表88盖板安装质量自检表95自检表89
7、通道、盖板涵、箱涵施工质量自检表96自检表90拱涵施工质量自检表97自检表91倒虹吸竖井砌筑质量自检表98隧道工程99自检表92隧道总体施工质量自检表100自检表93明洞混凝土浇筑施工质量自检表101自检表94明洞防水层施工质量自检表102自检表95明洞回填施工质量自检表103自检表96洞身开挖施工质量自检表104自检表97喷射混凝土支护施工质量自检表105自检表98锚杆支护施工质量自检表106自检表99钢筋网支护施工质量自检表107自检表100仰拱施工质量自检表108自检表101洞身衬砌施工质量自检表109自检表102钢支撑支护施工质量自检表110自检表103衬砌钢筋施工质量自检表111自检
8、表104防水层施工质量自检表112自检表105止水带施工质量自检表113自检表106超前锚杆（钢管）施工质量自检表114自检表107中心排水管施工质量自检表115自检表108隧道路面找平层施工质量自检表116自检表109隧道路面施工质量自检表117交通安全设施118自检表110交通标志施工质量自检表119自检表111标线喷涂与安装质量自检表120自检表112波形梁钢护栏施工质量自检表121自检表113混凝土护栏施工质量自检表122自检表114缆索护栏施工质量自检表123自检表115突起路标施工质量自检表124自检表116轮廓标施工质量自检表125自检表117隔离栅（防落网）施工质量自检表序号表
9、格编号表 格 名 称126自检表118防眩设施质量自检表127自检表119紧急电话基础质量自检表128自检表120紧急电话安装质量自检表129自检表121照明设施安装质量自检表130环保工程131自检表122砌块体声屏障施工质量自检表132自检表123金属结构声屏障施工质量自检表133自检表124中央分隔带绿化施工质量自检表134自检表125路侧绿化施工质量自检表135自检表126互通立交区绿化施工质量自检表136自检表127养护管理区、服务区绿化施工质量自检表137自检表128取、弃土场绿化施工质量自检表138附表139自检表129 施工质量自检表装订线自检表1 土方路基填筑施工质量自检表施
10、工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 名 称施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1压实度（%）2弯沉（0.01mm）3纵断高程（mm）4中线偏位（mm）5宽度（mm）6平整度（mm）7横坡（%）8边坡结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日备注：压实度检测中检查点的厚度应为该层压实厚度。装订线自检表2 石方路基填筑施工质量自检表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 名 称施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1压实2纵断高程（mm）3中线偏位（mm）4宽度
11、（mm）5平整度（mm）6横坡（%）7边坡坡度平顺度结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日装订线自检表3 挖方路基施工质量自检表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 名 称施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1压实度（%）2弯沉（0.01）3纵断高程（mm）4中线偏位（mm）5宽度（mm）6平整度（mm）7横坡（%）8边坡度9边沟宽度（mm）10碎落台宽度（mm）结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日装订线自检表4 原地面处理自检表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 名 称施工时间桩号及部位检测
12、时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1压实度（%）2中线偏位（mm）3含水量（%）结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日装订线自检表5 软土地基处治自检表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 名 称施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1砂垫层厚度（mm）2砂垫层宽度（mm）3反滤层设置4压实度（%）5桩（井、板）间距（mm）6桩（井、板）长度（mm）7桩（砂井 ）直径（mm）8竖直度（%）9灌石（砂）量10单桩喷粉量11强度（MPa）结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日
13、自检表6 压实度自检表装订线施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检测时间土壤名称测试方法规定压实度桩号检查点湿密度（g/cm2）含水量（%）干密度（g/cm3）标准干密度（g/cm3）压实度（%）位置深度(mm)质量评价或 说 明测试人质检负责人记录人自检表7 路基压实度汇总表装订线施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称施工时间起讫桩号汇总日期部位规定值（%）压实度检测结果（%）合格点数原检测表位置编号12345678910111213合格测点数合格点数合格率%得分汇总复核质检负责人自检表8 平整度检测表装订线施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程
14、名称施工日期月 日至 月 日桩号及部位桩 号位置最大间隙mm合格点数12345678910合格点数测点数合格率%得分检测记录质检负责人年 月 日装订线自检表9 土工合成材料自检表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称施工时间桩号及部位检测时间产地及规格抗拉强度（Mpa）外观状况段落长度段落特征检查项目规定值或允许偏差实测值备注或图示下承层平整度、拱度搭接宽度(mm)搭接缝错开距离(mm)锚固长度(mm)搭接处透水点（个）粘结力（N）质量评价或 说 明测试人质检负责人记录人自检表10 回弹弯沉检测表施工单位： 合同号：装订线监理单位： 编 号：工程名称允许弯沉值后轮单位压 力左： MP
15、a；右： MPa后轮当量直 径左： MPa；右： MPa桩 号百分表读数0.01mm回弹弯沉值0.01mm备 注左边左中右中右边左边左中右中右边共测点数合格点数合格率%检 测记录质检负责人装订线自检表11 施工放样自检记录表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 名 称施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日装订线自检表12 施工放样数据记录表施工单位：合同号：监理单位：编 号：单位工程名称（里程）桩号范围测点或桩号设计坐标实测坐标计算距离(m )计算角度（）计算水平度盘读数（）距离读
16、数(m )坚盘读数实测距离(m )实测水平度盘读数（）实测角度（）XYXY计算数据测站点坐标X= Y=对点观测数据斜距离D=草图后视点坐标X= Y=竖直度盘Q=距 离AB=实测水平距离AB=水平度盘J=测距仪型号测量计算质检负责人日期装订线自检表 13 灰土桩施工质量检查自检表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 名 称施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1桩距（mm）2桩径（mm）3桩长（mm）4竖直度(%)5单桩每延米石灰用量（%）6桩体无侧限抗压强度(kpa)7单桩或复合地基承载力附注： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日装订线自检表14 管道基础及管节安装自检表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 名 称施工时间桩号及部位检测时间序号检测项目规定值允许偏差检 测 结 果12345678910备 注1混凝土抗压强度或砂浆强度（MPa）2管轴线偏位（mm）3管内底高程（mm）4基础厚度（mm）5管座（mm）肩宽肩高6抹带宽度厚度结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日装订
