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1、PCI术中冠状动脉损伤并发症及其处置,导管室的恶梦,主要并发症：死亡心肌梗死急诊CABG卒中次要并发症：TIA穿刺血管损伤造影剂引发的不良发应其他并发症：冠脉内血栓冠脉穿孔心脏填塞心律失常,PCI的住院死亡率为0.4%-1.9%。心源性休克PCI死亡率50STEMI患者行PCI，短期死亡率为7；排除心源性休克患者，死亡率为5,急诊CABG在球囊扩张时代，发生率3.7%在支架时代，发生率0.4%,冠心病介入治疗引起死亡、MI或急诊CABG的机制有：,冠状动脉急性闭塞,多数发生在导管室内，少数发生在术后612h，发生率25。,原因： 冠状动脉夹层，血栓形成，痉挛和其他不明原因。发生率： 在PTCA
2、时代发生率为211。 支架年代，发生率1左右。,急性闭塞易患因素：临床因素：女性、年龄、糖尿病、ACS、CABG高危、术前未正规抗血小板治疗、PTCA中冠脉内应用尿激酶等。解剖因素：复杂病变、多支病变、CTO、血栓性病变、钙化、成角病变、开口病变等技术因素：操作者经验不足、残留狭窄35、球囊过大等。 机械因素：顺应性球囊。,急性闭塞的临床表现：突然发生胸痛见于90的患者ST段抬高见于75的患者低血压见于20的患者室颤和传导阻滞导致的心性猝死见于110的患者。,处理策略：原则：稳定血液动力学状态和恢复血运同时进行。恢复血运：痉挛硝酸甘油、钙拮抗剂、球囊扩张 夹层支架 血栓b/a受体拮抗剂、球囊、
3、支架稳定血液动力学状态：维持血压和灌注升压及正性肌力药、IABP对抗迷走反射紧急CABG,分类方法： A型：注射造影剂时仅见内膜下小的透亮双轨，造影 剂无残留。 B型：非持续性造影剂外渗。 C型：持续的造影剂外渗。 D型：螺旋充盈缺损，远端血流减慢 E型：持续充盈缺损，伴血流减慢 F型：充盈缺损伴完全闭塞。,发生率：冠状动脉夹层是常见的并发症。Cappelletti报道 造影发现：2040 IVUS发现：6080Alexandre报道 发生率，在球囊扩张的病变为30，支架植入的病变为510。,冠状动脉夹层预后：造影证实球囊扩张后夹层416在24h消失，6393在36h消失。支架前时代严重夹层可
4、以导致死亡、MI及急诊CABG等。,处理策略：无症状、无ECG改变、TIMI血流3级预后好。1:长度10mm、管径狭窄30而且血流正常的夹层可以不处理，2:对于血流正常但是有缺血并发症因素的夹层应放置支架，3:夹层长度20mm的大血管应用支架完全覆盖夹层；,无复流： 发生率差别较大，在0.6%14%之间，差别大与定义、病变和使用的器械不同有关。无复流定义为TIMI (2-14%)或是TIMI 0-1级（0.6-3.2%） 多见于静脉桥病变不稳定病变使用旋磨和旋切,预防措施：高危病变支架高压扩张前冠状动脉内应用硝酸甘油或钙离子拮抗剂。旋磨时冲液应用硝酸甘油或钙离子拮抗剂，或腺苷。b/a拮抗剂等。
5、远端保护装置，但多数文献报道可能无用。,冠脉穿孔,发生率在0.15-2.5%.分型：型：常见，限于动脉外膜下，造影可见局部溃疡状或蘑菇状突出， 多由导丝或旋切装置引起；型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏；型：A型指造影剂流向心包； B型指造影剂流向心室腔或其他部位。 型和型穿孔表现为包裹性，型穿孔表现为游离性。,危险因素：病变因素：CTO、分叉病变、严重扭曲和成角病变冠状动脉穿孔风险高。器械因素：应用硬钢丝，顺应性球囊过分扩张，高压球囊或切割球囊扩张，球囊血管直径1.2时球囊扩张，支架经内皮下进入管腔等。技术因素：TEC、DCA及旋磨等可导致冠脉穿孔。,处理策略：导丝引起的局限的穿孔多较稳
6、定，保守治疗即可。球囊、旋切、旋磨和激光等装置引起的穿孔可导致心包出血或心脏压塞，需紧急处理。 手段：停用肝素，近端球囊扩张阻断血流，心包穿刺术，外科修补，抢救成功率27%； 带膜支架成功率71.4%。,发生率：0.1-0.2.诊断：大约5560的心包填塞在术后1020min内发生症状，低血压.X线心影扩大等表现，超过1/3的病人在PCI术后几小时出现临床症状。,心包填塞,处理原则： 迅速解除心脏压塞，如心包穿刺，引流，对出血快且量多的患者，尽可能快手术闭合穿孔的血管。,早期的支架血栓发生率高达312。强化抗血小板治疗，支架植入后高压扩张使血栓的发生率降至1以下。Orford等报道，1994年
7、7月2000年4月期间在Mayo Clinic施行的4509例中有23例（0.51%）发生血栓，其中48的患者死亡。39的患者出现非致死性心肌梗死。,支架血栓,处理策略：立即行CAG，术中可应用b/a受体拮抗剂再次PCI术后强化抗血小板治疗。,造成原因：钙化、近端血管迂曲、指引导管支撑差、器械通过困难等是危险因素。厂家生产的支架与球囊压贴不紧，设计不合理。术者的经验不足。新一代支架截面小、捆绑好，脱载率低，最近报告0.81.2%,支架脱载,处理原则：支架脱位后所在部位血管直径如果与支架相当，可选择适当的球囊将其释放。如果不能将支架展开，可将其推至管腔远端。支架未受损且仍在输送球囊上，可将球囊和
8、支架一起撤入指引导管内，然后撤出。支架在较大的血管内时可用抓取器将支架取出。,发生率,Cubo et al 4,088例 19881995 0.17%Brown et al 2,679例 0.30%Fuchs et al 9,662例 0.38%Dukkipati et al 20,679例 19932002 0.30%Wong et al 76,903例 20002001 0.18%,脑卒中和TIA,预测因素,年龄、肾功能、外周血管疾病、心衰、心梗、b/a受体拮抗剂、IABP等对脑血管事件的发生有影响。而性别、糖尿病、高血压、吸烟、支架则对脑血管事件的发生影响不大。,（多因素回归分析）,年龄
9、,糖蛋白b/a受体拮抗剂,心梗小于24小时,颈动脉疾病,慢性肾功能衰竭,充血性心力衰竭,主动脉内球囊反搏,肌酐25mg/dl或需透析的肾衰,血管穿刺并发症包括：出血（皮下淤血、血肿、腹膜后血肿）血管迷走反射假性动脉瘤动静脉瘘（深）静脉血栓形成,血管迷走反射（VVR）,VVR较常见，发生率35。发生在穿刺时与疼痛和紧张有关，术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。,处理原则：保持卧位，血压正常而以心率慢为主者可给予阿托品0.5-1mg静推；若有血压降低则可以给予多巴胺510mg静推，同时静脉快速补液。VVR多为良性经过，但合并严重瓣膜病及冠心病者可出现严重后果。,腹膜后血肿,腹膜后血肿较少见，发
10、生率为0.7左右，是一种严重并发症。多由于股动脉穿刺点过高治疗：升压药物、补液、输血，压迫止血、手术。 Exaire JE ,et,al AM Heart J,2004,147(8):31-34,动静脉瘘（arteriovenous fistula,AVF）,发生率为0.15-0.87%。腹股沟处疼痛、出现包块、可听到连续性吹风样血管杂音和（或）震颤。彩色多普勒超声波及血管造影检查有确诊价值。,DVT的危害与处理肺栓塞患者的栓子7090来自于下腔静脉区域，尤其是急性髂股静脉血栓形成；5070%的DVT患者并发肺栓塞DVT的治疗主要是溶栓或抗凝治疗，另外可行永久或临时下腔静脉滤器置入术，但长期效
11、果不理想。,PSA的发生率不等，一般均1%。Perna报道，Cleveland医学中心发生率为0.3%。,假性动脉瘤（pseudoaneurysm，PSA）,PSA发生的危险因素：临床因素：老年、女性、肥胖、高血压、术后过早活动操作因素：反复穿刺、部位偏低、鞘管型号过大、压迫止血不当 部位：最常发生于股动脉、其次为髂动脉远端。桡动脉PSA约占总数的2。,变态（过敏）反应,包括局部麻醉药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。对碘造影剂过敏者约占1。,肾功能损害,PCI后约5患者有一过性肌酐升高1mg/dl，一过性肾功能损害高达50。 常见原因有糖尿病肾病，多发性骨髓瘤、血容量不足、左心室功能不全、造影剂量过大，肾栓塞，降主动脉夹层，主动脉内球囊反博位置过低。,心室颤动,发生率0.4%。大多数在右冠状动脉介入治疗时发生。其原因有导管嵌顿推注造影剂时间过长右冠粗大或伴有严重病变使用高渗离子造影剂冠状动脉内注入了空气,
