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1、肝门部胆管癌护理查房,患者一般资料,一般情况,患者于2年前无明显诱因出现纳差，无腹痛、腹胀、无恶心、呕吐，无腹泻及里急后重，无呕血、黑便等不适，門診检查发现血清CA199升高，上腹部增强CT检查示肝门部胆管癌并胆管扩张，病檢: 在上海市长海医院行射波刀治疗5次，2015-12-08就诊我院行上腹部增强CT示1.肝门区胆管细胞癌并胆管扩张术后改变。 于2016-08-16行PTCD引流术，术后行抗感染、止血、止痛、退黄、护肝、升白细胞等对症及支持治疗。2016-12-08腹腔彩超示：腹腔未见明显积液。2016-12-09全腹部CT示：1.肝门部胆管细胞癌术后改变。现患者诉胆道穿刺部位仍间断有疼痛
2、不适，伴下腹部胀痛不适，呕血、黑便等不适，今患者为求进一步治疗特来我院，门诊以肝门部胆管癌收入院。,简要病史,既往史,术后治疗,电解质,保肝,抑酶,酸,有脑动脉硬化病史15年，2009年、2013年先后两次因乳房包块在當地卫生院行手术治疗；2016年1月车祸伤致全身多处外伤，后在市人民医院行右侧锁骨及双侧肋骨内固定术，行膀胱修补术；否认高血压病、冠心病、糖尿病等病史，否认过敏史其他病史。,诊疗经过,1-3查血常规示：WBC 8.8G/L， RBC 2.52T/L，HGB 85g/l，PLT 117G/L；肝功能：ALT 68IU/L，AST 79IU/L，-GT 525IU/L，TBIL 15
3、0.6mol/L，NCBIL 25.1mol/L，CBIL 125.5mol/L，TP 72.2g/L，Alb 37.6g/L；电解质：K 3.7mmol/L，Na 132.5mmol/L，Cl 96.1mmol/L，Ca 2.13mmol/L。CA199 3412ku/L。心电图示：1、窦性心律 2、正常心电图。尿常规未见明显异常。胆管引流出蝶形敷料及缝线已松动，请介入科会诊胆管肿瘤术后并梗阻性黄疸，PTCD引流管调整顺利、有效。,1-6夜间患者出现发热情况，最高体温达40，行血培养检查，7号加用左氧氟沙星针0.5g及阿莫克拉1.2g1/8小时抗感染，8号之后患者未再出现发热，血培养检查提示
4、：肺炎克雷伯氏菌，提示对多种抗生素耐药1-17复查血常规示：WBC 2.94G /L， RBC 1.61T/L，HGB 54g/l，PLT 50G/L；肝功能：ALT 14IU/L，AST 29IU/L，-GT 455IU/L，TBIL 204.6mol/L，NCBIL 26.7mol/L，CBIL 177.9mol/L，TP 49.8g/L，Alb 26.3g/L1-19复查血常规提示：WBC 9.45G/L， RBC 1.85T/L，HGB 64g/l，PLT 70G/L,A,B,C,泮托拉唑、耐信片抑酸，还原护肝、茵栀黄退黄、补充营养,曲美他汀0.2g tid及猴头菌颗粒1包tid调节胃
5、肠动力,羟考酮缓释片10mg Q12h止痛、甲地孕酮分散片160mg改善食欲,治疗,目前,神志清楚，全身皮肤未见明显出血点，全身皮肤及巩膜轻度黄染，腹部穿刺点无渗血、渗液，胆道引流管可见局部敷料固定欠佳，引流管引流出黄绿色液体，下腹部胀痛，双下肢轻度水肿。,定义,肝门部胆管癌（HCCA）是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。,病因,有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性
6、结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。,病理,乳头状癌,结节状癌,弥漫性癌,HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型：,呈息肉状向管腔内生长,小而局限的硬化型或结节状,广泛侵犯胆管，是胆管壁增厚、管腔狭窄,肝门部胆管癌按癌细胞分化程度和细胞类型可分为： 乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌、高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上为腺癌。,分型,早期临床症状为非特异症状：纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现胆管感染。,随着病变的进展，可出现阻塞性黄疸的症状和体征。最使病人注意的是进行性黄疸、皮肤瘙痒症和体重下降。,
7、黄疸表现为迅速加深的无痛性梗阻性黄疸，伴有皮肤瘙痒、白陶土色大便、茶色尿。黄疸一般较深，且很少有波动。一旦出现黄疸迅速加深呈进行性恶化。,临床表现,好发于5070岁的中老年人，60岁左右最多，为老年性疾病。,半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，腹痛一开始，有类似胆石症、胆囊炎的疼痛。,治疗,左侧肝内胆管空肠吻合术右侧肝内胆管空肠吻合术置管引流术,针对该患者护理诊断,低于机体需要量 与肿瘤所致的高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关。,由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血造成黄疸。,1胆瘘2出血3感染4脱管5.肝功能衰竭,梗阻性黄疸,潜在并
8、发症,营养失调,疼痛,与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关。,针对该患者护理诊断,皮肤完整性受损,与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。,与长期卧床有关。,焦虑,电解质紊乱,下肢深静脉血栓的风险,与黄疸致使皮肤瘙痒、长期卧床有关。,与进食差有关。,护理措施,1.缓解疼痛 （1）卧床休息，协助病人满足生活需要。（2）提供充足的休息时间便于病人舒适、睡觉和放松。（3）分散注意力，如听音乐，与其聊天（4）适当时按摩病变部位，以降低肌肉张力，增加舒适。（5）必要时遵医嘱给予止痛剂，评价止痛效果2. 营养支持（1）保持口腔清洁，软毛牙刷刷牙，饭后漱口。（2）加强营养：可给予患者健脾益气，清利湿热的饮
9、食，如黄芪、红枣、玉米粥、南瓜粥、鲫鱼汤、冬瓜排骨汤等。（3）避免干硬、油腻或者油炸的食物。（4）鼓励患者增加食量，可少食多餐。（5）饮食宜多样化，并增加食物的色、香、味、美及适宜的温度，刺激病人的食欲。（6）遵医嘱给予患者静脉补液。,胆瘘,肝功能衰竭,出血,脱管,感染,并发症,潜在并发症,胆瘘,最常见并发症，术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。应及时与医师联系，充分引流，以免发生胆汁性腹膜炎而并发感染，配合医生治疗。 如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在2周左右自行停止。,出血,观察皮肤黏膜、牙龈、大小便有无出血，勿用力挖鼻孔、咳嗽、打喷
10、嚏；勿用牙签剔牙，用软毛牙刷刷牙。 静脉穿刺时尽量缩短止血带捆扎时间，减少穿刺次数，延长针眼处压迫时间。测血压时，袖带充气不能过度，时间不宜过长。定期监测血小板，必要时输血小板。,感染,每天定时开窗通风，保持室内空气清新，减少探视人员。遵医嘱正确使用抗生素。为患者治疗护理及更换引流袋时严格执行无菌技术操作。监测体温变化，如出现高热，指导病人物理降温方法，必要时使用药物降温，嘱多饮水，协助更换汗湿衣服，床单，保持清洁干燥。,是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。,PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）,减轻甚至消退黄
11、疸，改善肝功能,引流管护理要点,八字原则,牢记,1)保持引流管通畅，避免扭曲，受压，折叠及滑脱，定期从引流管的近端向远端挤捏，每天更换引流袋，保持引流管始终低于伤口，以防胆汁逆流。2)妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布妥善固定于腹壁。3)防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流引起感染。4)每日更换引流袋，严格执行无菌操作。5)引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应和引起穿刺口的感染。观察并记录引流管引出胆汁的量，颜色及性质。正常
12、成人每日分泌胆汁量约为300-700ml，呈黄绿色，清亮，无沉渣。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞，扭曲，受压，折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若引流管堵塞或脱出，应立即汇报医生，配合医生及时处理。若引流量超过1000ml，应密切观察电解质情况，防止电解质紊乱，做好饮食指导。,引流管护理要点,肝功能衰竭,积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝功能衰竭的可能。,护理措施,1.梗阻性黄疸
13、皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。2.皮肤完整性受损（1）做好卫生宣教，剪短指甲，禁用肥皂等刺激性物品。（2）应着柔软的全棉的衣服。（3）保持皮肤清洁，定时翻身拍背，必要时给予床下置气垫床。,3.焦虑（1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。（2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。（3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。4.电解质紊乱 观察尿量准确记录24h尿量，每小时不少于4050ml，如尿少，给予利尿剂。尿量过多应注意补钾，防止电解质紊乱。5.有下肢深静脉血栓的风险（1）卧床休息期间，鼓励患者力所能及的做一些日常活动。（2）指导患者床上每日行踝泵运动。（3）保持足够的入量，以预防血粘度的增加。,护理措施,Thank You!,
