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1、,胆管癌,年月日,白汝梅,一般资料,床号：,姓名：王某某,性别：男,年龄：,入院日期：年月日,入院诊断：胆管癌,主诉,乏力纳差月余，伴皮肤巩膜黄染周,现病史,?,患者于月前无明显诱因下出现乏力纳差，无皮肤,巩膜黄染，无皮肤瘙痒，无恶心呕吐，与腹胀腹,痛，无头晕头痛，无寒战高热，小便成呈深褐色，,大便无明显变化，近一月来无明显改善。周前患,者出现皮肤巩膜黄染，并伴有明显瘙痒，无高热,寒战，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。,?,患者患病以来神志清，精神可，体温平，饮,食差，大便正常，小便颜色较深，尿量正常，体,重无明显变化。,体格检查,?,次分,次分,：,?,神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情,
2、自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身,皮肤及粘膜黄染，无肝掌，蜘蛛痣。投入无畸形，巩膜黄,染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，听力正,常、外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛鼻中隔无偏曲、,鼻翼无扇动、鼻窦区无压痛口唇红润光泽、口腔无特殊气,味、伸舌居中、扁桃体无肿大、腮腺正常。颈软，气管居,中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊,呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率次分，律齐。,腹部平软，无压痛反跳痛，右侧腹部可见一长约手术疤痕，,肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音次分。肛门集生,殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查,（,）。,既往史,?,疾病史
3、：年鼻咽癌行放射治疗月余,?,年胆囊结石行开腹胆囊切除术,?,糖尿病病史年余，目前饮食控制,?,否认考血压病史,?,传染病史：否认,?,过敏史：否认,?,重要药物使用史：否认,?,预防接种史：否认,?,输血史：否认,辅助检查,?,外院（）,?,胆总管区可见结节状高密度影，胆总管下段可见,结节状高密度影。,?,诊断为：胆总管区高密度影，考虑解释不除外，,胆总管下段结石可能性大，建议。,?,（）,?,肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张；增强后上述结,节灶动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化。,?,诊断：肝门胆管，合并肝内胆管梗阻扩张,专科检查,神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，,表情自如，发育正
4、常，自主体位，应答流,畅，查体合作。全身皮肤及粘膜黄染，无,肝掌、蜘蛛痣，巩膜可见黄染。颈软，气,管居中，甲状腺未及肿大，腹部平软无压,痛反跳痛，右侧腹部可见一长约手术疤痕，,肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音,次分,.,?,血常规：，白细胞,升高,?,出凝血功能：凝血时间延长,?,肝功能：总胆红素,明显升高（黄疸）,?,碱性硫酸酶,显著升高（胆汁淤积）,?,谷氨酰转移酶升高,（胆汁排泄受阻）,?,线：两侧胸腔积液（右侧明显），右肺炎症可,能,剖腹探查术，术中冰冻,?,术前诊断：胆囊切除术后，胆总管结石，肝门胆管癌可能,?,术中诊断：胆囊切除术后，胆囊残株癌侵犯肝门、肝胆总,管,?,麻醉方法
5、：全麻麻醉,?,术后带管：胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧,?,术前诊断：胆总管，梗阻性黄疸,?,术中诊断：胆总管，梗阻性黄疸,?,麻醉方法：局部麻醉,?,术后带管：管、导尿管、颈静脉、吸氧,胆道植入术,?,术前诊断：胆管,?,术中诊断：胆管,?,麻醉方法：局部麻醉,?,术后带管：管、导尿管、颈静脉、吸氧,饮食情况,?,低脂,?,糖尿,病,?,普食,禁食,低脂,糖尿病,流质,糖尿病,流质,糖尿病,半流,护理级别,级,级,解剖位置,?,左肝管：细长，几近于横,位，平均，管径，与肝总,管约成角，故胆汁引流,比较缓慢，出现肝管狭窄,更易于出现引流不畅引起,的胆管扩张。,?,右肝管：较短，几乎接近,
6、垂直位，平均长，管径。,短、粗，且与肝总管约成,角，故胆汁引流比较通,畅。,病,因,有关的发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆道,慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管,囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、,丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩,张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌,肿的危险。,病,理,?,发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿,瘤的生长方式可大体分为以下三型：,?,.,乳头状癌,呈息肉状向管腔内生长,?,.,结节状癌,小而局限的硬化型或结节状,?,.,弥漫性癌,广泛侵犯胆管，是胆管壁增厚、,管腔狭窄,?,?,其中，,硬化型癌，最常见者，占。,?,肝门部胆
7、管癌按癌细胞分化程度和细胞类型可分为：,?,?,腺鳞癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌,?,?,高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌,?,其中以上为腺癌。,?,胆管壁的慢性炎症引起的纤维组织增生有时很难与分化良,好的胆管癌区别。,根据癌肿对肝动脉、门静脉的侵犯，可将胆管癌的,病程分为期。,期：局限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯；,期：累及单侧的门静脉及肝动脉；,期：累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；,期：,期：累及一侧门静脉及肝固有动脉；,期：累及肝固有动脉及门静脉的分叉部。,?,肝门胆管周围血管、淋巴和脂肪组织丰富，有腹腔神经丛,纤维。因此，癌细胞可经多通道向肝内及十二指肠韧带内,扩散
8、和蔓延，虽较少发生远处转移，但也是其难以根治和,容易复发的主要原因。,?,其主要病理特点为：,?,大体形态较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润,增厚、闭塞；,?,组织学上多为腺癌；,?,癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润；,?,易向周围组织浸润而使手术难以达到病理性根治，术,后复发的可能性很大；,?,常发生肝内和胆道感染。,临,床,表,现,?,肝门胆管癌好发于岁的中老年人，岁左右最多，为老年性,疾病。（岁）,?,由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异,临床表现，不易引起病人及外科医生的重视。,?,早期临床症状为非特异症状：纳差、食欲下降、厌油,腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复
9、出现,胆管感染。,?,随着病变的进展，可出现阻塞性黄疽的症状和体征。,最使病人注意的是进行性黄疽、皮肤瘙痒症和体重下降，,这是特征性的临床征象。,?,肝门区解剖结构复杂，肿瘤位置深、起病隐匿，缺乏典型,的临床症状和体征。临床上常以黄疸作为的首选症状，以,患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间。,?,?,黄疸表现为迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮肤,瘙痒、白陶土色大便、茶色尿。黄疸一般较深，且很少有,波动。一旦出现黄疸迅速加深呈进行性恶化。,?,?,血清胆红素显著升高。若合并有乙型肝炎病毒感染,(),或肝硬化患者则全身情况恶化更为迅速，最后出现肝昏迷、,肝功能衰竭。,诊,断,?,肝门胆管癌的经典
10、诊断模式为：,?,黄疸,肝内胆管扩张,肝外胆管口径正常,胆囊空虚,肝门部占位病变,?,诊断并不困难，但由于早期临床表现呈非特征性，发现时多已属中晚,期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除治愈率具有积极意义。,治,疗,目前治疗肝门胆管癌最有效的方法仍为手术切除，,化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗,和介入治疗。,手,术,根治性切除术,左、右侧肝内胆管空肠吻合术,姑息性手术,置管引流术,管引流,（国外）,外引流术,原位肝移植术,(),预,后,?,肝门部胆管癌根治性切除疗效明显优于姑息性切,除，姑息性切除疗效优于单纯引流。,?,因此，疑似或确诊病例，除有明确手术禁忌,症外，应积极行手术探
11、查，争取行根治性切除。,对无法手术者，积极行、引流或采取介入方法经、,放置支架，以期延长生命，提高生存质量。,?,随着扩大根治术临床推广，切除范围大，手,术风险大，术后并发症增多，死亡率高。,护理诊断,?,.,焦虑,与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。,?,.,疼痛,与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关。,?,.,营养失调：低于机体需要量,与肿瘤所致的高代谢状态、,?,摄入减少及吸收障碍有关。,?,.,体液过多：腹水,可能与肝功能损伤、门静脉高压有关。,?,.,阻塞性黄疸,由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆,管扩,?,张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的,胆红素,?,返流入血造成
12、黄疸。,?,.,低效型呼吸形态,（气促）,与腹水和肺部感染有关,?,.,潜在并发症,护理措施,?,.,减轻焦虑,患者由于长期食欲减退，一般情况,差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意,外和手术效果。得悉自己患癌症后常常更为沮丧。,?,（）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感,受，让病人产生信赖感。,?,（）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病,人积极配合检查、手术及护理。,?,（）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增,强战胜疾病的信心。,?,.,缓解疼痛,?,（）卧床休息，取舒半卧位以减少腹部张力，深呼吸，分,散注意力等。,?,（）必要时遵医嘱应用止痛药物。,?,.,营养支持,?,（
13、）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。,?,（）对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是,当时有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素,?,（）不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，,给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对,手术及其他治疗的耐受性，促进康复。,?,.,腹水的护理,?,（）按病情给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐、易消化、少渣食,物，少食多餐，以减轻消化道负担。,?,（）皮肤护理,患者腹部皮肤膨隆，紧绷发亮，变薄，很容易擦伤引,起感染。护理上要注意保持皮肤清洁和完整性。患者穿宽松的棉质内,衣，如臀部、阴囊、下肢水肿，可用棉垫或水垫垫于此处，以减轻局,
14、部压力，改善血液循环。保持床单位干燥，平整。定时翻身，每,一次。防止发生褥疮。如有皮肤瘙痒不可手抓，及时给予止痒处,理，防止皮肤感染。,?,（）观察尿量,准确记录,尿量，每小时不少于,，,如尿少，给予利尿剂。尿量过多应注意补钾，防止电解质紊乱。,.,阻塞性黄疸,皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每,天用温开水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止碱性物,质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。,.,低效型呼吸形态的护理,（）病人清醒，待生命体征平稳后取半卧体位。,（）通风，保持室内空气的新鲜。,（）给以吸氧，监测动脉血氧饱和度。,（）给以病人拍背，鼓励病人早期翻身、活动，遵,医嘱给予化痰药物，使
15、病人将痰咳出。,潜在,并,发,症,?,患者除有高胆红素血症外，常合并内毒素血症，营养不良、,贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功,能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害，加上手,术创伤大，术后并发症多，严重时直接导致死亡。,?,腹腔大出血,?,胆瘘,?,肝功能衰竭,?,急性肾功能衰竭,?,应激性溃疡出血,?,.,感染,?,.,压疮,护,理,措,施,?,（一）、术前护理,?,（二）、术后护理,?,加强心理护理,?,观察黄疸消退情况及肝功能,?,.,保持管引流通畅,?,并发症的观察及护理,?,（三）、出院指导,护,理,措,施,?,一）、术前护理,?,（二）、术后护理,?,加强心理
16、护理,?,观察黄疸消退情况及肝功能,?,.,保持管引流通畅,?,并发症的观察及护理,?,（三）、出院指导,引流术护理,术前护理,除术前常规护理外，特别注意观察肝功能及凝血功能。检测,出凝血时间，凝血酶原时间等；监测肝功能，进行保肝治,疗。肌内注射维生素，次日。加强营养，给予高蛋白、高,碳水化合物、大量维生素饮食，必要时少量多次输人新鲜,血或白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、,咖啡、辣椒等刺激性食物。,术后护理,?,观察黄疸消退情况及肝功能,?,一般情况下，管引流术后胆汁排泄问,题解决后，黄疸可逐渐消退。应注意观察,全身皮肤、巩膜的颜色小便的颜色、量、,比重以及大便的颜色进食后注意观
17、察胃纳、,消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及,黄疸指数。,术后护理,?,保持管引流通畅,?,术后需卧床小时，每小时监测生命体征一次，观察一日。,?,妥善固定好引流管观察引流液颜色、性质、量，保持管引,流通畅，防止受压、脱落，胆管内压力升高而导致胆漏和,腹腔内感染。,?,每周更换引流袋次，严格无菌防止逆行感染。,?,观察腹部体征，观察上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜,刺激症现象，及时报告医生处理。,?,下床活动时注意引流带的固定，以免发生逆流，脱出。,?,若病人带管出院，教会病人及其家属道管如何护理及注意,事项，有不适应马上回院复查。,出院指导,?,(),注意休息，合理饮食。肝门胆管癌术后由于原来的正常,胆道通路被改变，影响胃肠道的消化功能，术后放置引流,管，将胆汁分流至体外，胆汁被引流后要影响脂肪吸收和,胃肠道蠕动功能。因此，术后饮食宜清淡易消化，以高蛋,白、高碳水化合物、低脂肪饮食为主，应鼓励患者养成规,律的饮食习惯，按少食多餐的原则进食。给以饮食指导。,?,(),注意保持引流管口敷料清洁干燥，如敷料受污染时及时,到附近医院更换,妥善固定，防止管道脱落。定期复查。,?,(),如出现腹痛、寒战、高热、黄疸时即刻到医院就诊。,?,(),若拔管拆线后，可进行淋浴，伤口清水拂过，禁忌用力,搓洗或用肥皂搓洗。洗完后用毛巾吸干，保持伤口干燥。,
