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1、病例分析应试辅导 病例摘要: 男(女)性, *岁, 转移性右下腹痛9小时, 根据病例摘要, 请回答: 【诊断及诊断依据】 【鉴别诊断】 【进一步检查】 【治疗原则】病例分析病例分析是临床思维能力的测定。 每道题都提供病例摘要, 根据摘要分析、讨论. 应试者在十几分钟内做出回答, 还需要有一些技能-正确的逻辑思维. 【诊断及诊断依据】. 诊断: 答题关键的一项. 诊断正确, 随后各项就会顺理成章. 正确的诊断当然也由病例摘要得出, 故应该循序阅读,思考分析.下面就对【病例摘要】进行结构分析 : 有 4 部分 主述 : 病例的主要症状表现, 就是浓缩的病例. 读完主述对病人患的是哪一类疾病, 会有
2、初步轮廓. 例如: “上腹隐痛不适2个月” 就联想起消化道疾患: 胃炎、溃疡、肿瘤、肝胆及胰腺. “发热、咳嗽、气促4天” 提示呼吸道感染. “尿频、尿急、尿痛3天” 是典型下尿路感染刺激征. 顺便提醒: 主述前的性别年龄也可能有参考价值, 同一个“咯血”主述, 若23岁年青人,支气管扩张或肺结核多, 60岁老人就是肺癌多. “右下腹痛”: 是32岁男性, 考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石; 但32岁女性, 除此之外,必须与宫外孕、盆腔炎鉴别. 因此, 看完主述后; 就概括了解病变的部位、性质, 有了进一步分析的基础. 病史 : 进一步叙述主述, 使病情更清晰缩小疑诊范围. 例如: 上腹痛病例, 原
3、为进食后烧灼痛, 现转为持续上腹隐痛,而且伴有乏力、消瘦, 则怀疑消化道肿瘤. 既往病史和检查、治疗情况也有助诊断. 前述上腹隐痛病例,既往肝硬化病史, 则注意肝癌. (肝硬化肝癌) 查体 : 是重点进行的. 前述上腹隐痛病人, 如果在剑突下压痛并触及肿块, 则可能为胃肿瘤; 如果触及肝大及肿块, 则不能除外肝癌. 对于骨折、关节脱位、腹膜炎查体更是主要诊断依据. 辅助检查 : 客观指标. 前述上腹隐痛病人, 血红蛋白低、大便隐血(+),则偏向胃癌诊断. 、 阅读辅助检查结果注意 2 点 : 特异项目意义要清楚. 原发肝癌AFP可以 升高 . -HCG (绒毛膜促性腺激素) 宫外孕. 考试病例
4、辅助检查项目不全, 有意留给进一步检查.根据病例摘要4部分内容, 完成诊断 . 诊断依据 : 按症状(病史) 、体征(查体) 、检查结果顺序列出【鉴别诊断】 病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出, (不管能不能排除的病变. ). 需要鉴别的原因、可以初步排除的理由,(暂时不答)前述上腹隐痛病人, 初步诊断胃癌, 需要鉴别胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎. 【进一步检查】 主要是为了明确诊断: 初步诊断胃癌, 需要胃镜查看形态, 并取组织病理. 肝癌除测定AFP, 还要完善B超、CT 影像学, 必要时肝穿活检. 部分为了鉴别诊断 : 胃镜可以与溃疡、息肉鉴别, 肝脏占位病变B超、CT肝囊肿、肝血
5、管瘤影像特点不同. 为制订制定治疗方案: 结核病人抗痨前查肝功能, 肿瘤病人化疗前查血象.【治疗原则】 根据诊断和病情,制订的简要治疗方案. 包括: 一般处置、病情监护、用药(具体药名,用法可以省略) 、手术(方式) 等 脾破裂治疗: 抗休克: 输液、输血. 开腹探查:脾摘除.肝癌治疗: 手术. 化疗.放射治疗.介入治疗 肝移植.仿真答题题例1:病例摘要:男性,68岁,突发胸骨后压榨性疼痛4小时.4小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。家人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医师胸外
6、按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。 查体：T36.5，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏35次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.50.7mV，有RonT室性早搏，CK152 IU/L,CK-MB8 IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值0.05ng/ml)。 分析步骤：1 诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心
7、病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能（Killip）2级，心脏骤停心肺复苏术后。其诊断依据是：（1） 急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。（2） 突然抽搐，意识丧失。（3） 双肺底细湿啰音，心音低。（4） 辅助检查：心电图：V1-5导联ST段弓背向上抬高，室性早搏，心肌钙蛋白异常。2 鉴别诊断（1） 心绞痛（2） 急性心包炎（3） 急性肺动脉栓塞（4） 急腹症（5） 主动脉夹层瘤3 进一步检查（1） 动态观察心电图。（2） 动态观察血清心肌酶。（3） 血气分析，电解质，凝血功能检查。（4） 血脂、生化检查。（5） 超声心动图，腹部B超。4 治疗原则（1） 休息
8、，吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。（2） 再灌注治疗：溶栓和（或）介入治疗。（3） 消除心律失常：(利多卡因)。（4） 恢复期加强随访。（5） 心肌梗死的II级预防。题例2病例摘要：男性，34岁，因右下胸及上腹部挫伤5小时，急诊入院。患者于5小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T38，P102次/分，R22次/分，BP118/76mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明
9、显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（），肠鸣音甚弱。辅助检查：Hb92g/L，WBC12109/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。分析步骤1诊断及诊断依据 本例为腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂致腹腔内出血。诊断依据：（1） 右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射 (为膈肌受刺激的表现)。（2） 有腹膜刺激体征和移动性浊音 (均提示腹腔内出血)。（3） 口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低(均是失血表现)。（4） 腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有
10、积液。2鉴别诊断 涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有：（1）单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏器。（2）其他腹内脏器损伤：1.空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊；2.实性脏器损伤，主要是脾。（3）血胸：也有失血的症状。3进一步的检查（1）腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊是否肝破裂出血。（2）必要时可做CT检查。4治疗原则（1）监测血压、动态观察血象(出血病人:应注意病情发展)，必要时输血，做好术前准备。（2）急诊开腹探查：止血、(缝合肝裂口)，清除腹腔内积血。雾化吸入术 器材准备 器材准备：雾化吸人器一套；氧气装置一套 药液：地塞米松、庆大霉素操作步骤 检查雾化
11、吸入器和氧气装置 抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器 患者取半卧或坐位必要时清洁口腔 操作要点 打开氧气开关，调节流量，每分钟5至10升。 用手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。 告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止。 时间：10至15分钟。 2 电动吸引器吸痰术 操作前准备 电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。 接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。 操作要点 体位 ：半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮
12、助启开口腔。 操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。 一次吸痰持续时间 0.60，多房室增大），其他（球形心影、烧瓶样心影、怪异形心影）。肺血管与主动脉大血管：有无异常扩张/变细/位置异常？4、腹部平片阅读平片未加造影剂的X线照片。正常腹部平片可见胃泡（立位可见液平面）、少量小肠内容物，明显结肠内容物。不应有：膈下游离气体、扩张的肠管、高密度物体。掌握异常征象：膈下游离气体、扩张的肠管、多发（三个以上）液平、结石或异物。大量腹腔积气显示的上腹区透亮区，无肺纹理，有别于肺野。确定为正常腹部平片
13、之前，应除外异常征象。熟悉几种病变诊断：肾结石，输尿管结石，膀胱结石，消化道穿孔（气腹），小肠梗阻。5、消化道造影阅片消化道造影片向消化道引入（口服/注入）造影剂（硫酸钡、含碘造影剂、空气等），显示消化管内腔形态的照片。常见如：食道钡餐、上消化道钡餐、结肠气钡双对比造影、钡灌肠。定位要点：每一段消化道都有其特殊的形态、部位、和毗邻关系。掌握这三个要点，确定部位不难；掌握诊断：食道静脉曲张、食道癌、十二指肠球部溃疡、胃溃疡、胃癌、结肠癌、直肠癌。6、骨骼系统阅片要点定位：按照骨关节形态、骨与骨相互关系、骨与其他组织器官毗邻关系确定部位名称。常见正常表现：骨骺、骨骺线、营养血管沟。注意全面观察，正
14、侧位片都要看到。发现一处骨折后，要注意有无合并其它骨折和脱位。不要漏诊。正常片在确定之前，必须排除：骨折、关节脱位、骨髓炎、骨肿瘤、骨结核，等病变。掌握诊断：骨折，关节脱位，骨髓炎，骨结核，成骨肉瘤。心电图主要正常值及分析步骤1. 心律: (1)确定主导节律:窦性或异位；(2)窦性心律最基本的条件: PV5 V6直立, PavR倒置；(3)正常窦性心率为60100次/分。2. 心率: (1) 心房率或心室率60/P-P间期（次/分）或60/R-R间期（次/分）。(2) 目测粗略数大格数：1大格300pbm；2大格150bpm；3大格100bpm；4大格75bpm；5大格60bpm；6大格50b
15、pm；7大格43bpm。(3) 窦性心律不齐或房颤时计算平均心率。一般数6秒钟的P波或QRS波的个数乘以10。3心电轴：正常30度110度4. P波 (1)形态；正常圆钝；(2)电压；正常肢导0.25mV，胸导0.20mV ；(3)时间；正常-0.03ms。5. P-R间期：正常为0.120.20s6. QRS波群: (1)QRS时间:正常0.60.10s；(2)QRS电压:主要分析V1、V2 ，正常为:RV11.0 mV，R V52.5mV； (3)胸导联自V1V6，R波逐渐增高,S波逐渐减少，R/S逐渐增大；(4) V1、2R/S1。 (5)RV5+SV14.0mV(成年男子)，3.5mV
16、(成年女子)， RV1+SV51.2mvV，RV5、RV62.5 mV7. ST段: (1)时间:0.050.15s (2)移位:以J点后0.040.08s为测量点,以PR段或QRS起点连线为基线，需结合形态分析。 上移:正常V1V30.3mV，其余导联0.1mV；下移:正常各导联主要均应R/10。异常T波表现为低平、平坦、双向或是倒置。9. QT间期:与心率快慢有关，正常值应该根据相应的心率校正.。10. U波: V2. V3清楚，U与T方向相同。UT，U0.12s；(3).代偿间歇多不完全。2. 典型室性早搏诊断要点: (1).宽大畸形QRST提前出现；(2).其前无相关的P波；(3).代
17、偿间歇多完全.3. 典型交界性早搏诊断要点: (1).提前发生的室上性QRS波或逆P(P)波，(P-R0.12s),其后(R-P0.12秒为完全性，SII。 3.I，aVL呈qR或qRs或Rs型，RavlRIRavR房室肥大1. 右房大（“肺型”P波）诊断要点：P波振幅：肢导0.25mV,胸导0.20mV。2. 左房大（“二尖瓣型”P波）诊断要点：P波时间 0.11s,呈双峰,Ptfv1 -0.04mm.s。3. 右心室肥厚诊断条件：(1).QRS波群电压改变：RV11.0mv；V1R/S1，V5R/S1.2mV，RavR0.5mV；(2).电轴右偏+100度，对诊断有较大意义；(3).V1室
18、壁激动时间0.03s(较左室V5AVT意义大)；(4).ST-T改变：V1.V2导联。4.左心室肥厚诊断条件： (1).QRS波群电压改变：肢导：RI1.5mV，RI+SIII2.5mV，Ravl1.2mV，Ravf2.0mV；胸导：RV5+SV13.5(女),4.0mV(男)。 (2).心电轴改变：0-30度只有参考价值；(3).QRS时间延长：0.09s，0.06s.房室传导阻滞1. 一度房室传导阻滞诊断要点：P-R延长0.20s(老年人P-R间期0.22s)。2. 二度I型房室传导阻滞诊断要点：P-R间期逐渐延长，有QRS脱漏。3. 二度II型房室传导阻滞要点：P-R间期等长，有QRS脱
19、漏。4. 三度房室传导阻滞诊断要点：（1） P波与QRS波群无关；（2）房率室率；（3）心室率60次/分。心房颤动诊断要点：1. P波消失，代之以大小形态间距不规则的“f”波，频率为350-600次/分。2. 心室率绝对不规则；平均心室率60次/分称为慢心室率心房颤动,平均心室率100次/分称为快心室率心房颤动。3. QRS波多呈室上型。心房扑动诊断要点：1. P波消失，代之以大小形态间距一致的“F”波，频率为250-350次/分；2. QRS波多呈室上型；3.室率可快可慢可规则可不规则，取决于心房向心室的传导比例。窦性心律失常1窦性心动过速诊断要点：（1）.PavR倒置，Pv5、v6直立。（
20、2）.窦性频率100次/分。2窦性心动过缓：（1）.PavR倒置Pv5、v6直立。（2）.窦性频率100次/分。3窦性心律不齐：（1）P-avR倒置，Pv5、v6直立。（2）P-R间距差0.16s。急性心肌梗死1. 急性心肌梗死的特征性心电图改变：（1）“缺血型”改变：T波高而直立，T波倒置、倒置的T 波两支对称。（2）“损伤型”改变：ST段弓背向上抬高，伴有T波高而直立或正负双向。（3）“坏死型”改变：相应导联出现异常Q波（时间0.04s，振幅 ）1/4R。2. 心肌梗死的定位诊断：心肌梗死的定位诊断是根据异常Q波ST段和T波改变出现的导联决定，其中异常Q波为主要依据：（1）前间壁心肌梗死：
21、V1V2V3；（2）前壁心肌梗死：V3V4V5.（3）广泛前壁心肌梗死：V1V2V3V4V5 、V6；（4）侧壁心肌梗死：IaVLV6。（5）下壁心肌梗死：II III avF。阵发性心动过速1.阵发性室上性心动过速诊断要点：（1）三个或三个以上连续而频速的QRS-T波群，频率为160-250次/分；（2）QRS波多呈室上型；（3）R-R间期均等。2.室性心动过速诊断要点：（1）三个或三个以上迅速而连续的宽大畸形的QRS-T波群，T波与主波方向相反，频率240-200次/分。（2）R-R间期大致相等，略有不齐。（3）常无P波，若有P波则频率QRS波频率，但P-R不固定，形成房室分离；（4）可见
22、心室夺获和室性融合波。腹部检查 腹部的范围上起膈,下至骨盆,前面及侧面为腹壁,后面为脊柱 包括腹壁、腹膜腔、和腹腔脏器等内容. 腹腔脏器与消化泌尿内分泌血液心血管个系统军有关连 由于脏器互相交错重叠,正常脏器部分与异常肿块容易混淆,因此需仔细检查及辨别触诊 触诊是腹部检查的主要方法,对腹部体征的认识和疾病的诊断有重要作用.触诊可以进一步确定视诊所见,又可为叩诊、听诊提示重点. 有些体征如: 腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等 主要靠触诊发现腹部触诊:浅部触诊法: 腹壁的紧张度抵抗感表浅的压痛包块搏动腹壁上的肿物深部触诊法:脏器触诊,深压,，滑动,浮沉触诊了解腹腔内脏器情况,检查压痛,反跳痛,和肿
23、物等.触诊的内容和项目腹壁紧张度压痛及反跳痛腹部包块液波震颤 肝、脾等腹内脏器情况腹部紧张度 正常人腹壁柔软或肌卫增强（自主性痉挛） 某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失1.腹壁紧张度增加: 表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感，多为炎性或化学性物质刺激腹膜引起的腹肌反射性痉挛所致 触诊腹部张力增大,但无肌痉挛,亦无压痛腹部饱满:肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水时，因腹压增高，腹壁紧张度也可增加，但当病人行腹式深呼吸时，不引起腹痛。 板状腹(board-like rigidity) 急性胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强直如板
24、状. 揉面感:全腹紧张度增加，触之犹如揉面团一样 结核性腹膜炎,对腹膜刺激缓渐,且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连,故形成腹壁揉韧而具抵抗力,不易压陷,称揉面感. 此征亦可见于癌性腹膜炎. 局部腹部紧张:常为该处腹内脏器的炎症侵及邻近腹膜所致 上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎 右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎 右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎,但也可见于胃肠穿孔. 年老体弱者,腹肌发育不良,大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症,腹壁肌紧张可不明显,盆腔炎症也不引起明显腹壁紧张.2.腹壁紧张度降低或消失 按压腹壁时，腹壁松软无力腹壁紧张度降低 慢性消耗性疾病 刚放出大量腹水 身体瘦弱的老年人或经产妇腹壁
25、紧张度消失 脊髓损伤所致腹肌瘫痪 重症肌无力 压痛及反跳痛 腹壁病变比较表浅 腹腔内病变:脏器的炎症,淤血,肿瘤,破裂,扭转,以及腹膜受刺激(炎症,出血) 腹部常见疾病的压痛点: .阑尾炎早期压痛常在上腹部,以后转移至右下腹. .胰体和胰尾部炎症和肿瘤,可有左腰部压痛. .胆囊的病变常有右腰部压痛. .胸部的病变:如下叶肺炎,胸膜炎,心肌梗塞也常在上腹部或肋下部出现压痛. .盆腔疾病 胆囊点压痛标志胆囊的病变,位于右锁骨中线与肋缘交界处. McBurney点压痛标志阑尾的病变,位于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处.反跳痛:是腹膜壁层已受炎症累及的征象 见于腹内脏器病变累及临近腹膜时, 原发性腹膜炎 当腹
