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1、,资料与线索,归纳与假设,求证与评估,诊断与处理,诊断步骤与思路,资料与线索,病史采集,体格检查,专业知识,先掌握好基础知识,呼吸的生理,O2,O2,呼吸道,肺,肺部毛细血管,循环系统（心脏）,组织毛细血管,组织细胞,肺的通气,肺泡气体交换,气体在血液中的运输,组织里的气体交换,呼吸困难的机制1*,外周感受器（化学/迷走神经C纤维）,感觉中枢,呼吸困难,通气异常信号（机械负荷增加、呼吸肌力减退）,*中华医学会.呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识J，中华内科杂志2014，53（4）：337-341,呼吸困难的机制2*,影响胸廓结构及运动,肺的通气灌注改变肺的弹性或张力改变肺实质遭到浸润或破坏,血
2、液成分的改变,气道阻塞,循环动力障碍,神经病变,一病两制一病三制,*Paul Cutler.临床诊断的经验与教训M，2001,呼吸困难的病因1,肺源性呼吸困难,心源性呼吸困难,中毒性呼吸困难,血源性呼吸困难,神经精神性呼吸困难,呼吸道梗阻：咽喉部脓肿异物肿瘤气管受压,肺部疾病：COPD哮喘肺部感染间质性肺炎气胸胸腔积液肿瘤肺栓塞肺不张,心脏疾病：心力衰竭急性冠脉综合征恶性心律失常心脏瓣膜疾病心肌病先心病病毒性心肌炎,神经精神疾病：脑血管意外、外伤脑肿瘤癔症,胸廓及纵膈疾病：呼吸肌及膈肌麻痹急性纵隔炎纵隔气肿肿瘤,中毒：一氧化碳有机磷药物毒蛇,血液及内分泌：贫血甲亢糖尿病酮症尿毒症,呼吸困难的病
3、因2,横看成岭侧成峰远近高低各不同,多角度、多维度的学习知识才能更好地掌握知识,呼吸困难,病史采集,还有很多,良好的沟通很重要,伴随症状,发病情况,基础疾病,一般情况,初步线索,起病缓急？诱因？持续性时间？体位？轻重的影响因素？运动？,治疗,病情演变,慢支病史？心血管疾病？中风病史？,年龄性别吸烟史过敏史职业史,发热？胸痛？咳嗽咳痰？,腹部,肺,颈部,生命体征,体格检查,SpO2呼吸频率心率血压体温,心脏,紫绀,颈静脉淋巴结气管,呼吸音啰音叩诊音,心界心音杂音,肝脾触诊压痛,皮肤,四肢,外周性水肿杵状指,归纳与假设,1、寻找特异性强的线索,2、优先考虑急症危重疾病,初步诊断,确定疾病,确定系统
4、（系统原则）,先重后轻，先急后缓（有序原则）,4、优先考虑常见病,初步诊断,6、根据临床资料确定疾病表,5、寻找重要的鉴别性线索,重视细节,特异性强的线索,吸气相为主：喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞,夜间阵发性：心源性呼吸困难,症状特点,活动后加重，休息后缓解：肺源性或心源性呼吸困难,叹息样呼吸：神经官能症,发作性，夜间或清晨加重：支气管哮喘,反复发作，冬春季节好发，逐年加重：COPD,喉间哮鸣音：多见于哮喘，亦可见于气管阻塞,特异性强的线索,发热、咳嗽：多见于重症肺炎、胸膜炎,伴随症状,一侧胸痛，呼吸运动相关：多见于胸膜疾病,慢性咳嗽、咳痰：多见于COPD、支气管扩张,心悸、心慌：多见于心律
5、失常,剧烈胸痛，心前区为主：多见于心肌梗死,哮鸣音：肺部听诊闻及哮鸣音多见于哮喘，亦可见于COPD、急性肺水肿，固定局限的哮鸣音多见于局部气管阻塞。,特异性强的线索,呼吸音低、叩诊鼓音：气胸,颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢浮肿：充血性心力衰竭,体征,呼吸音低、叩诊浊音：胸腔积液,心脏杂音：心源性,常见危重病,急性心肌梗死,心力衰竭,重症呼吸衰竭,肺栓塞,张力性气胸,缩窄性心包炎,恶性心律失常,脑血管意外,中毒,一般情况,病史,主要症状,伴随症状,异常体征,青年,3年,发作性胸闷气喘,咳嗽,哮鸣音,中老年,3年,持续性胸闷气喘，有时候可加重,咳嗽,哮鸣音,疑似诊断,哮喘,COPD,案例1,呼吸系统,
6、一般情况,病史,主要症状,异常体征,老年,3年,反复咳嗽胸闷气喘,哮鸣音,疑似诊断,哮喘,COPD,案例2,鉴别要点,缓解期如常人,缓解期仍有症状,一般情况,病史,主要症状,伴随症状,异常体征,老年,咳嗽,胸闷,哮鸣音,老年,咳嗽,胸闷,哮鸣音,老年,5天,咳嗽,胸闷,哮鸣音,疑似诊断,哮喘,COPD,气管或肺部占位,案例3,一般情况,基础疾病,病史,症状,异常体征,老年,否认高血压、心脏病病史,5小时,严重的呼吸困难，无伴随症状,RR26次/分，P 138次/分，BP80/60mmHG，肺部第二心音高,疑似诊断,急性心肌梗死,肺栓塞,前列腺肿瘤，口服某种雌激素,案例4,3,求证与评估,急性：
7、气胸，肺栓塞，急性左心衰慢性：哮喘、COPD、心肌病,常见疾病：COPD、哮喘、间质性肺炎、肿瘤、慢性心功能不全、心脏瓣膜病等,既往诊断明确的呼吸困难患者,病因未明的呼吸困难患者,是否原有疾病恶化？恶化的原因？是否出现并发症？是否合并新的疾病？,准确判断呼吸困难性质、程度，针对病因进行治疗（准确原则）快速处理危急重症（快捷原则）,求证的客观证据：,辅助检查,辅助检查,X线、CT,血常规等,血气分析,心电图、心超,肺功能,肺部感染、气胸、胸腔积液、肺不张、间质性肺病、ARDS、肺部肿瘤等肺源性呼吸困难,感染、变态反应性疾病、血液及内分泌代谢疾病、中毒、急性冠脉综合征等,有无呼吸衰竭呼吸衰竭的程度
8、及类型,心力衰竭、心脏瓣膜、心肌病、急性冠脉综合征、心律失常等,哮喘、COPD、间质性肺炎等肺限制性、气道阻塞性、弥散功能障碍性疾病,CT肺功能血液化验(血气分析、血常规、血凝分析等）,心电图心超血液化验（BNP、血清肌钙蛋白、血清心肌酶谱等）,血液化验,头颅CT,血液化验,辅助检查,肺源性,心源性,中毒性,血液性,神经精神性,选择合适的检查确诊或排除可疑的危重疾病评估检查的风险合理解读检查结果，了解其局限性做好沟通,4,诊断与处理,哮喘 血常规、胸片、肺功能、血气分析COPD 胸片/CT、肺功能、血气分析气胸 胸片胸腔积液 胸片/B超/CT急性冠脉综合征 18导心电图、心肌酶谱、血清肌钙蛋白心脏瓣膜病 心超,病历资料（基础情况、诱因、症状特点、伴随症状、体征）,呼吸困难诊断步骤,可能的病因,针对性检查,检查符合临床,检查不符合临床,诊断明确,重新分析临床资料,临床迅速评估,病情紧急生命体征不平稳,呼吸困难患者,病情紧急生命体征平稳,病情不紧急生命体征平稳,建立静脉通路、吸氧、生命体征监测、初步治疗、必要时气管插管,生命体征监测初步治疗,详细病史采集、详细体格检查、门诊治疗、调整治疗药物,住院,建立静脉通路吸氧,病情恶化,症状改善,呼吸困难处理步骤,知识是懂得为什么技能是知道如何做能力是能够做成功,纸上得来终觉浅绝知此事要躬行,理论还需结合实践,下集预告,呼吸困难临床病例分享,
