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1、患者，男性，58岁。既往有高血压病史7年，最高血压155/95mmHg，曾先后服过洛汀新、降压0号等药物治疗，血压一直控制不佳。2个月前，每天加用氨氯地平5 mg治疗，血压有波动，同时伴有颜面潮红和双下肢水肿而停用，故来诊。既往吸烟史10年。血压：150/95 mmHg，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心率76次/分，肝、脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿,生化：血脂：LDL-C：2.26 mmol/L，甘油三酯：1.62 mmol/L。血糖：5.0 mmol/L 。尿常规正常。,辅助检查,该患者血压分级？,血压水平的定义和分级,该患者危险分层？,高血压病1级(中危),患者血压：140/90 mm
2、Hg,如能耐受，水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下,看看该怎么处理？,改善生活行为 降压药物治疗,高血压治疗方式,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2019;39(7):579-616,高血压用药原则,联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100 mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。,高血压用药原则,结合自身情况，判断血压控制目标,普通高血
3、压 ：140/90mmHg伴糖尿病或肾病 ：130/80mmHg伴脑卒中： 140/90mmHg 老年人高血压(收缩压)：150mmHg，如能耐受，可进一步降低,中国高血压防治指南2019. 中华心血管病杂志.2019, 39(7)579-616.,降压的目标是多少？,常用的降压药物分类：,钙通道阻滞剂,-受体阻滞剂、固定复方制剂,噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。,促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。,水和电解质紊乱胃肠道反应耳鸣、
4、听力下降、眩晕,服用利尿剂时要注意补钾,定期监测电解质。夜晚不宜服用。 ( 人在睡眠时，血液流动缓慢，晚上服用利尿剂会使血黏度增高，容易诱发心脑血管疾病。另外利尿剂可使夜间小便增多，影响睡眠，所以夜晚不宜服用利尿剂 。)注意预防体位性低血压。( 使用利尿剂的老人由卧位或坐位突然站立时，由于血容量不足，易致短暂脑缺血，出现头昏、站立不稳，甚至摔倒的情况，应注意加以避免。),常用药物,适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。,抑制Ca2+进入血管平滑肌细胞内，细
5、胞内Ca2+浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。,注意观察不良反应：反射性心动过速， 头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但 长效及控释制剂的副作用轻微。使用地尔硫卓注意观察心动 过缓或传导阻滞。,非选择性-受体阻滞剂 普萘洛尔（心得安） 选择性1-受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）比索洛尔,-受体阻滞剂,通过选择性的与-受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等。,-受体阻滞剂,主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(80次/分)的中青年患者。高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。,常见：乏力、口干、胸闷、头晕。少见：对哮喘患者可能诱发支气管
6、痉 挛，心力衰竭加重，睡眠障碍。罕见：房室传导时间延长、肌肉痉挛、 血小板减少、皮肤过敏等。,-受体阻滞剂,用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，禁用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘、严重慢性阻塞性肺病的患者禁用。,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂, 定期监测血压、心率变化，询问有无心慌、 心悸、喘息等适。 用药从低剂量开始，根据血压、心率耐受情 况逐渐加量。长期使用时如欲中断治疗，须 逐渐减少剂量，一般于710天内撤除。（冠 心病患者骤然停药可致病
7、情恶化，出现心绞痛、心肌 梗死或室性心动过速。） 严格按时按量、规律服药，不可自行停药。,卡托普利依那普利贝那普利福辛普利,可用于治疗各级高血压。尤其适用于高血压伴有左心室肥厚、 左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗 死后心室重构、糖尿病伴微量蛋白尿。,最常见干咳。首剂低血压反应、高钾血症。严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。,妊娠妇女绝对禁用，因可致胎儿畸形。肾血管性高血压尤其是双侧肾动脉狭窄者禁用（因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤）。应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐。一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症,1、临床应用与ACEI类降压药类似，是糖尿病合并高血压患者的首选药物。2
8、、用于ACEI咳嗽不耐受患者,妊娠妇女绝对禁用，因可致胎儿畸形。肾血管性高血压尤其是双侧肾动脉狭窄者禁用,高血压急症常用降压药物,硝普钠盐酸地尔硫卓盐酸乌拉地尔,硝普钠,静脉用药直接扩张动静脉，降低前后负荷。给药基本会立即起效，静滴停止后维持110分钟。,高血压急症，急性心力衰竭，急性肺水肿,硝普钠,稀释于250ml或100ml 5%葡萄糖液中，在避光输液瓶中静脉泵入。,1、血压降低过快过剧，出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律不齐。2、长期使用可能氰化物中毒,硝普钠,1. 对光敏感，溶液的保存与应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品。2. 配置溶液只可静脉慢速点滴，切不可直接推注。需使用微量输液泵，精确控制给药速度。3. 脑病或其他颅内压增高时避免使用（扩张脑血管可进一步增高颅内压）。4. 药液有局部刺激性，谨防外渗。5. 记录5分钟，10分钟，30分钟，1小时血压。,如何正确应用降压药,向患者强调长期用药的重要性,告知患者药物的名称、剂量、用法、作用及副作用,强调不能擅自停药换药，必须遵医嘱用药,
