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1、外科学,第三章 外科患者体液失衡,芮炳峰 沧州医学高等专科学校,外科学（第7版）配套课件,第三章 外科患者体液失衡,第一节 正常成人的体液平衡与调节第二节 水和钠的代谢紊乱第三节 电解质的代谢异常第四节 酸碱平衡的失调第五节 体液平衡失调的治疗,1.掌握等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的临床表现、诊断和治疗。2.熟悉高渗性脱水、高钾血症、代谢性碱中毒的临床表现、诊断和治疗。3.了解低钙血症和低镁血症的原因、临床表现及治疗。4.会判定水、电解质及酸碱紊乱的性质及程度；具有运用水、电解质、酸碱平衡理论纠正体液失衡的能力。,目 录,学习目标,第一节 正常成人的体液平衡与调节,一、体液的分布,功能性
2、细胞间液能迅速与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡无功能细胞间液对维持体液平衡作用小 亦称第三间隙液,注：在病理情况下，第三间隙液增多会导致体液失衡,一、体液的分布,第一节 正常成人的体液平衡与调节,脑脊液关节液消化液,一、体液的分布,第一节 正常成人的体液平衡与调节,饮水-10001500ml饮食-700ml内生水-300ml,尿液-10001500ml粪便-150ml皮肤-500ml呼吸-350ml,20002500ml（40ml/Kg）,入量,出量,第一节 正常成人的体液平衡与调节,二、水平衡,几种重要电解质在体内的分布（mmol/L）,三、电解质平衡,第一节 正常成人的体液平
3、衡与调节,三、电解质平衡,钠,第一节 正常成人的体液平衡与调节,三、电解质平衡,钾,第一节 正常成人的体液平衡与调节,钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）,三、电解质平衡,第一节 正常成人的体液平衡与调节,Ca2+：骨骼牙齿内，2.252.75mmol/L，降低毛细血管、细胞膜的通透性和神经肌肉的兴奋性，参与肌肉收缩和凝血过程。Mg2+：细胞内液中， 0.701.10mmol/L ，能激活多种酶，降低神经肌肉兴奋性，参与糖和蛋白质代谢。Cl-：细胞外液，98106mmol/L，和Na+共同维持细胞外液的渗透压和容量。HCO3-：体液中重要的碱，和Na+和K+结合。,三、电解质平
4、衡,第一节 正常成人的体液平衡与调节,渗透压：溶质微粒的吸水能力 大小与溶质微粒的数目成正比晶体渗透压：无机盐、葡萄糖胶体渗透压：蛋白 290310mmol/L,四、渗透压平衡,第一节 正常成人的体液平衡与调节,第一节 正常成人的体液平衡与调节,水电解质调节,水电解质调节,第一节 正常成人的体液平衡与调节,酸碱中毒时，H+向细胞内外移动，调节酸碱平衡,PH值：7.357.45,缓冲对,肺,肾,五、酸碱平衡,第一节 正常成人的体液平衡与调节,最重要的是HCO3-/H2CO3二者比值保持201（ HCO3-24mmol/L，H2CO3 1.2mmol/L）PH即可在正常范围,第一节 正常成人的体液
5、平衡与调节,缓冲对,呼吸改变：酸中毒时呼吸深快 碱中毒时呼吸浅慢排出挥发性酸（H2CO3）,肺调节,第一节 正常成人的体液平衡与调节,排出非挥发性酸（磷酸、尿酸、草酸等）尿液酸化H+-Na+、H+-K+交换、HCO3-重新收NH4+的生成,肾调节,第一节 正常成人的体液平衡与调节,急性缺水/混合性缺水，最常见水钠等比例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常代偿：醛固酮分泌水钠重吸收细胞外液量,一、等渗性缺水,第二节 水和钠的代谢紊乱,病因：消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕吐、腹泻）体液的体内丧失（丧失在感染区或软组织内的体液，如肠梗阻、腹膜后的感染）,第二节 水和钠的代谢紊乱,一、等渗性缺水,
6、临床表现： 缺水：舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛、 少尿 缺钠：恶心、厌食、乏力 血容量下降：短时间内体液丧失达体重的5%，出现脉搏细速、肢端湿冷，超过6%时可以出现严重的休克并代谢性酸中毒。,第二节 水和钠的代谢紊乱,一、等渗性缺水,轻度缺水：24%口渴，脉细中度缺水：46% 严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥。 重度缺水：6% 极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降 ， 烦燥，谵妄、昏迷。,第二节 水和钠的代谢紊乱,一、等渗性缺水,实验室检查： 血常规血液浓缩现象 尿常规尿比重增加 离子测定血清钠离子在正常范围 血气分析提示酸碱情况治疗： 去除
7、病因 补液：首选平衡盐液,第二节 水和钠的代谢紊乱,一、等渗性缺水,慢性/继发性缺水水钠同时缺失、失钠多于失水代偿： ADH分泌减少、尿量增加、提升渗透压 醛固酮分泌增加、尿量减少、提升血容量,第二节 水和钠的代谢紊乱,二、低渗性缺水,病因 消化液的慢性丢失（持续、大量） 大创面的慢性渗液 长时间应用排钠利尿剂,第二节 水和钠的代谢紊乱,二、低渗性缺水,临床表现：主要是缺钠轻度：血钠135mmol/L，食欲差、头晕、疲乏、手足无力中度：血钠130mmol/L，恶心呕吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或下降重度：血钠120mmol/L，神志不清、休克、腱反射减弱和昏迷,第二节 水和钠的代谢紊乱
8、,二、低渗性缺水,实验室检查： 血常规血液浓缩现象 尿常规尿比重常小于1.010，尿钠和氯明显减少 离子测定血钠测定低于135mmol/L 血气分析提示酸碱情况治疗： 去除病因 补液：主要是补钠,第二节 水和钠的代谢紊乱,二、低渗性缺水,原发性缺水水钠同时缺失、但缺水多于缺钠代偿：刺激口渴中枢，口渴而摄水，提高血容量ADH分泌增加，尿量减少，降低渗透压醛固酮分泌增加，尿量减少，提高血容量,第二节 水和钠的代谢紊乱,三、高渗性缺水,病因：水分摄入不足（吞咽困难、高渗液补充过多）水分丧失过多（高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法）,第二节 水和钠的代谢紊乱,三、高渗性缺水,临床表现：主要是缺水轻度：2
9、%4%，轻度口渴中度：4%6%，极度口渴、乏力、尿少、尿比重 增高、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷重度：6%，躁狂、幻觉、甚至昏迷,第二节 水和钠的代谢紊乱,三、高渗性缺水,实验室检查： 血常规血液浓缩现象 尿常规尿量减少、尿比重增高 离子测定血清钠测定150mmol/L 血气分析提示酸碱情况治疗： 去除病因 补液：主要是补水、同时注意补钠,第二节 水和钠的代谢紊乱,三、高渗性缺水,缺水时的体液分布,等渗性缺水,高渗性缺水,低渗性缺水,正常体液容量,第二节 水和钠的代谢紊乱,几种缺水和水中毒的比较,第二节 水和钠的代谢紊乱,几种缺水和水中毒的比较,第二节 水和钠的代谢紊乱,几种缺水和水中毒的比
10、较,第二节 水和钠的代谢紊乱,病因： 补充钾不足禁食或静脉补液中钾盐补充不够 钾丢失过多呕吐、持续胃肠减压、肠瘘 钾分布异常葡萄糖和胰岛素治疗、碱中毒,一、低钾血症,第三节 电解质的代谢异常,临床表现：最早-肌无力、腱反射减弱、严重时软瘫消化系统-吞咽困难、腹胀、肠麻痹循环系统-心律失常，典型心电图改变,注意：低钾未必都有心电图改变,合并碱中毒反常性酸性尿,第三节 电解质的代谢异常,一、低钾血症,辅助检查： 血清钾3.5mmol/L 心电图检查治疗： 1.积极治疗原发病 2. 补钾,第三节 电解质的代谢异常,一、低钾血症,补钾注意事项（1）能口服不静脉应用（切忌静脉推注）（2）浓度不过高（40
11、ml/h后）（6）密切监测（血钾、心电图、病情变化）,第三节 电解质的代谢异常,一、低钾血症,病因：输入钾过多大量输入库存血、静脉补钾过多排钾障碍急性肾功能衰竭钾分布异常酸中毒、缺氧、挤压伤,第三节 电解质的代谢异常,二、高钾血症,临床表现：可无症状、也可轻度神志改变、感觉异常、四肢软弱心脏-心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停。典型心电图改变辅助检查： 血钾5.5mmol/L 心电图检查,第三节 电解质的代谢异常,二、高钾血症,治疗：重在预防停止钾的摄入降低血钾浓度-促钾内移（葡萄糖+胰岛素；碳酸氢钠） 阳离子交换树脂 透析对抗心律失常-氯化钙/葡萄糖酸钙,第三节 电解质的代谢异常,二、高钾血症,高
12、钾血症与低钾血症比较,第三节 电解质的代谢异常,病因：长期禁食、厌食、长期深静脉营养未补镁；小肠大部分切除、肠瘘、慢性腹泻、长期胃肠引流；慢性肾炎、甲状旁腺功能亢进或减退临床表现：神经、肌肉和中枢神经系统兴奋性增强，与低钙血症相近检查：血清镁0.7mmol/L治疗：控制原发病 补镁（25%硫酸镁10ml）,三、低镁血症,第三节 电解质的代谢异常,病因：急性重症胰腺炎、甲状旁腺损伤、肾衰竭临床表现：主要是神经-肌肉兴奋性增强的症状（烦躁、激动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进，Chvostek征和Trousseau征阳性）检查：血清钙2.0mmol/L治疗：积极治疗原发病 补钙（5%氯
13、化钙20ml或10%葡萄糖酸钙1020ml）,第三节 电解质的代谢异常,四、低钙血症,第四节 酸碱平衡的失调,代谢性酸碱失衡代偿规律,第四节 酸碱平衡的失调,呼吸性酸碱失衡代偿规律,第四节 酸碱平衡的失调,最常见，体内HCO3-的减少病因：碱丢失过多（胆瘘、胰瘘、肠瘘）酸产生过多（休克、创伤、心肺复苏）排酸障碍（肾功能不全）,一、代谢性酸中毒,第四节 酸碱平衡的失调,临床表现：呼吸深快、可带酮味面部潮红、心率加速、血压偏低疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁神志不清或昏迷,第四节 酸碱平衡的失调,一、代谢性酸中毒,实验室检查：血气分析观察HCO3-浓度或二氧化碳结合力治疗：积极治疗原发病碱剂治疗（
14、碳酸氢钠）注意： HCO3-为1618mmol/L时可不补碱，若补可经验用药（100200ml），宁酸毋碱,第四节 酸碱平衡的失调,一、代谢性酸中毒,体内HCO3-增加病因：酸性胃液丢失过多（最常见）、低血 钾、利尿剂应用、碱性药物的使用临床表现：轻者无症状，重者呼吸变浅变慢 和中枢神经症状治疗：治疗原发病，稀盐酸或氯化铵静滴,第四节 酸碱平衡的失调,二、代谢性碱中毒,PaCO2增高病因：呼吸道梗阻、医源性因素、慢阻肺临床表现：呼吸困难、气促、发绀、胸闷、血压下降、瞻望、昏迷治疗：去除病因、改善肺泡通气功能、必要时气管插管或气管切开,三 、呼吸性酸中毒,第四节 酸碱平衡的失调,PaCO2减少病
15、因：感染高热、低氧血症、轻度肺水肿、甲状腺危象、呼吸机使用不当等临床表现：无典型表现，可出现手足麻木和抽搐治疗：积极治疗原发病，面罩增加呼吸道死腔，吸含有CO2的O2,四 、呼吸性碱中毒,第四节 酸碱平衡的失调,各种酸碱失衡的处理,第四节 酸碱平衡的失调,第五节 液体平衡失调的治疗,累计丢失量（入院前的失液量）,第五节 液体平衡失调的治疗,水：20002500mL钠：59克钾：3克,0.9%生理盐水5001000mL10%氯化钾20-30ml余量由5%葡萄糖溶液补充,生理需要量,第五节 液体平衡失调的治疗,额外丢失量,治疗过程中继续丢失的体液量呕吐、腹泻、胃肠减压、引流管量出为入发热体温每升高
16、1，每千克体重补充水35mL出汗5001000mL(中），10001500mL（大）气管切开补水1000mL,第五节 液体平衡失调的治疗,外科患者体液失衡的处理主要包括纠正及预防水钠失衡（等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒）、电解质失衡（低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症）、酸碱失衡（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒）。 纠正及预防外科患者的体液失衡具有非常重要的临床意义，是临床医师需要重点掌握的内容之一。通过本章节的精讲、点拨，使学生能对各种体液失衡正确识别及处理，并能综合运用所学知识对临床病例进行分析。,章 节 小 结,病例思考,患者，女，44岁，体重60
17、Kg，因腹痛、腹胀、无肛门排气排便3天收入院。患者伴恶心、呕吐、乏力、尿少、头晕等表现，但无口渴，尿量750ml/天。既往因阑尾炎穿孔行阑尾切除手术。体格检查：体温37.5，脉搏101次/分，血压90/60mmHg，呼吸21次/分。病人神志清晰，口舌干燥，面色潮红，眼窝凹陷，皮肤弹性减低。右下腹见切口瘢痕，脐周见肠型、蠕动波，腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，实验室检查：血钠137mmol/L，血氯93mmol/L，血钾3.2mmol/L，HCO3-14mmol/L，尿比重1.032，红细胞6.01012，血红蛋白160g/L，红细胞比容0.58。X线检查提示小肠低位梗阻。 问题：请制定第
18、一天的补液计划？,病例思考-解析,根据患者病史、临床表现、辅助检查可知为肠梗阻引起的体液失衡结合患者急性消化液丢失、临床表现特点、血电解质和血气检查结果可判断患者存在中度等渗性脱水、低钾血症和代谢性酸中毒具体方法：生理需要量0.9%氯化钠500ml，10%氯化钾30ml，5%葡萄糖1500ml累计丢失量：60Kg5%=3000ml（等渗性脱水时糖盐各半）第一天补总量一半（0.9%氯化钠 750ml，5%葡萄糖750ml）尿量750ml可补10%氯化钾30ml，HCO3-14mmol/L需补碱，可经验用药5%碳酸氢钠150ml）补液总量及种类为：0.9%氯化钠1250ml5%葡萄糖2250m10%氯化钾60ml5%碳酸氢钠150ml,外科学（第7版）配套课件,THANKS FOR YOUR ATTENTION,主编：龙明 王立义,
