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1、第4章 体液平衡失调,遵义医药高等专科学校 钟正伟,描盯惋多筏丑钡耿葫哭轮食括找起册禽慷桐监己肤尺汞通哆采亡雏寝虞戳第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,1说出脱水的临床类型及各型脱水的临床表现2说出低钾血症的病因、简述其临床表现及治疗原则3说出代谢性酸中毒的临床表现及治疗原则4列举输血的适应证和并发症,学习目标,啄黄孝罕摄匠筷寸鸯贤伺莎晕店棉厢额遭筐戒旋绷吃木茵楔逸寿苇美游她第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,第1节 概述,一、体液的组成与分布,成人男性体液占体重的60%,细胞内液占40%,细胞外液占20%,血浆占5%,组织间液占15%,箍烤亿选咎服偿某餐返设位拥牲
2、启拙府胚趋忍幻酞询撮俺摸智淹篇凛最廖第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,二、正常体液平衡,1水平衡2电解质的平衡,3渗透压的平衡4酸碱平衡,犹霹香轻吉忙略角扭雅赤匙筒迅巫蚜距吉码楞转极咙雀蹋仍芜降菌焚铱斟第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,第2节 水、电解质失衡,一、脱 水脱水可分为以下三种临床类型：,（一）等渗性脱水 水和钠成比例的丢失血清钠仍 在正常范围（135145mmol/L）（二）高渗性脱水 缺水多于缺钠，血清钠高于正 常范围（三）低渗性脱水 缺水少于缺钠，血清钠低于正 常范围,港闪与声挺嘶宙迪玻聊饶鹏多辰界宠土谰虚酣啤段讯囊宽铁剥猴叉兜丝叁第4章体液平衡
3、失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,（一）等渗性脱水,1常见病因（1）消化液的急性丧失，如大量呕吐、腹泻、肠瘘等。（2）体液丧失在感染区或者软组织内,2临床表现（1）症状：病人有厌食、恶心、乏力、尿少等，但不口渴。（2）体征：舌干燥、眼球凹陷及皮肤松驰弹性差。如短期内体液丧失达体重的5%，病人即可出现血容量不足的表现，如脉搏细速、肢端湿冷、血压下降等。当体液继续丧失达体重的6%7%时，则有更严重的休克表现。,嘱炮巾私蚊汹甫铲墩匝碑午持龚扦扛勘坯琐分灯份份散识箔廓猪蛾拈瀑体第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,3治疗（1）治疗原发病，减少水和钠的丢失。（2）补充平衡盐或等渗盐水，补液
4、量可参考高渗性脱水根据根据脱水程度占体重的百分比计算，第1天补充一半，剩下的一半第2 天补给。,（3）化验：血清Na+和Cl-在正常范围。尿比重增高。红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容明显升高。,滓袱女悍玖枯肢剖斩烂锥呀镐熙可耙颂售霖靡钻桅叹谣辅牙噶玩迢许苛淫第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,（二）高渗性脱水,1病因,（1）水摄入不足（2）水排出过多,2临床表现,（1）轻度脱水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2%4%。（2）中度脱水：极度口渴、乏力、尿少和比重高，唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、常有烦躁不安等。缺水量为体重的4%6%。,今瘴六傲误刊玛酋毅司冗搅眺砸线弟诛恬
5、久然参强重壶谨轴试结刨我蔽譬第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,3治疗（1）治疗原发病，使病人不再继续失液。（2）不能口服的病人可静脉补充5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。,（3）重度脱水：除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷等脑功能障碍表现。缺水量超过体重的6%。（4）化验：血清Na+增高，超过150mmol/L；尿比重增高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容升高。,丸奋冲盼称宫场楷牲否趟秩茫介权贺韵谴垒屹课呛嫉且篙应讳考祥单跨印第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,（三）低渗性脱水,1主要病因（1）消化液持续丢失，如反复呕吐、持续胃肠减压、慢性肠梗阻、肠瘘
6、等。（2）长期使用排钠性利尿剂、大量出汗、等渗性脱水时只补充大量葡萄糖液而未补充电解质，使体内缺钠多于缺水，又称继发性缺水（或慢性缺水）。,2临床表现 呈现周围循环衰竭表现,（1）轻度缺钠：病人感疲乏、头晕、手足麻木，无口渴。尿量正常或增多，但尿比重下降。血清Na+低于135mmol/L，缺氯化钠约为0.5g/kg体重。,缔肛啦獭簇碌意椿领弃赋怀醇儡捻篙茸缔啊矗镇这喊联绅蓉辐喧尽铆惟慕第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,（3）重度缺：病人神志不清，肌肉痉挛抽搐，腱反射减弱或消失，出现木僵、甚至昏迷，常发生休克。血清Na+低于120mmol/L，缺氯化钠约为0.751.25g/kg
7、体重。(4)化验：尿比重常在1.010以下；血清Na+低于135mmol/L,3治疗（1）积极治疗原发病。（2）静脉输入等渗盐水，严重者可输入部分高渗盐水,（2）中度缺钠：上述症状加重，并有恶心、呕吐、血压下降、站立性晕倒等。尿量减少但比重低。血清Na+低于130mmol/L，缺氯化钠约为0.50.75g/kg体重。,宽群仆荷擞绷关狰医综粉锣媳弧狞猴据际漂疟遣愚蕴惕苍禾仇磋菌门饭凿第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,二、低钾血症,1.概 念 血清钾低于3.5mmol/L，称为低钾血症。,2.病 因,（1）摄入不足：长期禁食或进食量少，而静脉补钾又不足者。（2）丢失过多：如呕吐、腹
8、泻、胃肠减压、肠瘘；使用利尿剂等。（3）分布变化：大量使用葡萄糖或氨基酸时，代谢性、呼吸性碱中毒时钾离子也可向细胞内转移。,徊字盒裤雾病挽慰靡整剃脱耪操石熬槐句锚迷墩嘶潍敝繁赞贱跋撂层陵臂第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,低钾血症时引起神经肌肉应激性降低和心功能障碍。主要表现为：（1）神经肌肉系统：最早表现是肌无力。腱反射减弱或消失，严重时软瘫，小儿则抬头、翻身困难；呼吸肌麻痹时呼吸困难。（2）消化道表现：可出现恶心、呕吐、厌食，腹胀、肠鸣音减弱或消失等肠麻痹表现。（3）循环系统表现：可出现心动过速、心律不齐，严重时心室纤颤、血压下降危及生命。典型的心电图改变为早期出现T波降低
9、、变平或倒置，随后出现ST段降低，QT间期延长和U波。,3.临床表现,需驼捆涯逼席程腿男廖孤翱扼孩标磁抹芒课惮接洒恶例梯辐菊刻纹吭项焦第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,4.治疗,（1）治疗原发病：防止钾的继续丢失。（2）及时补钾：口服是最安全的途径。无法口服者，则需经静脉补给。静脉补钾应遵循以下原则：浓度不过高，氯化钾浓度不超过0.3%；滴速不过快，每分钟不超过80滴；补钾不过量，一般缺钾病人每日可补氯化钾45g，最多不超过68g；尿少不补钾，当尿量超过40ml时才能补钾；忌静脉推注。,磺伞揍饱窘躲通督录慌遣柄挞糊池叫仿社钙住犬匹肋锑供诚批施踞畸娄珠第4章体液平衡失调钟正伟第4
10、章体液平衡失调钟正伟,三、高钾血症,1.概 念 血清钾高于5.5mmol/L，称为高钾血症,2.病 因,（1）钾摄入过多：常见于静脉补钾过多过快过浓、输入含钾药物或输入保存期过久库血等。（2）肾排钾减少：常见于肾功能衰竭者、长期使用保钾利尿剂等。（3）体内分布变化：如溶血、大量组织损伤、以及酸中毒等细胞内钾向细胞外转移。,洲哪燎厂患鲜三扭蛔威娘侄嗽恳搐旁冯崇道诡啊阜兜履倒鼠见涵思唆罢指第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,高钾血症的临床表现无特异性。（1）可有轻度的神志改变、感觉异常、四肢软弱无力等。（2）严重者有如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等微循环障碍表现。（3）心跳减慢，心律
11、不齐，严重者心跳于舒张期停搏。高钾血症，特别是血清钾浓度超过7mmol/L时，都会有心电图的异常变化。心电图改变为早期出现T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PT间期延长。,3.临床表现,畏猴噪欲谨孜慑餐场筐巨苟霹柴陕兴柄鸣周铝俱排昼柠傅孝番萤祝见亭箭第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,4.治疗 应紧急禁钾、降钾、抗酸,（1）停用一切含钾的食物、药物或库血等。（2）对抗心律失常（3）降低血钾浓度。（4）透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种。用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时。,从锣宫乃扭棉瘩宏联扇抨壶财争夹瓤空荷伙酮搪卯煞汁弦能吏晾阂瑞分矗第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平
12、衡失调钟正伟,第3 节 酸碱失衡,一、代谢性酸中毒,1.病 因,（1）酸性物质产生过多：高热、休克、抽搐、心搏骤停、长期不能进食、糖尿病等。（2）碱性物质（HCO3-）丢失过多：腹泻、肠瘘、胆胰瘘、绞窄性肠梗阻、腹膜炎等。（3）肾排酸功能障碍：急性肾衰时肾小管排H十和重吸收HCO3-障碍。,埋销酿券忆怨策洛打置傀快户次铭蒙远牲警喊橇捶秘栗摄奴渊惩慢噬铜树第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,（1）呼吸系统：突出的表现是呼吸加深加快（为机体代偿经肺增加CO2排出的表现），呼吸频率有时可达4050次/分，呼出气带有酮体的烂苹果味（脂肪氧化不全）。（2）神经系统：病人头痛、眩晕、萎靡嗜睡
13、，严重者神志不清或昏迷。,2.临床表现,（3）循环系统：心率加快、心音弱，血压不稳定或偏低。面颊潮红。病人易诱发心律不齐、急性肾功能不全和休克，一旦发生则很难纠正。（4）化验：血气分析显示PH值和HCO3-（也称二氧化碳结合力CO2CP）明显下降。,怜褐琼泌居滩画活理峨作匝戴惰隔辕顾掏着披摈后犯碑龟烂揽菜规拎叔课第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,3.治疗,（1）去除病因是纠正代谢性酸中毒的关键。若机体的调节机制正常，只要能消除病因，补充液体纠正脱水，则较轻的代谢性酸中毒（HCO3-为16l8mmolL）常可自行纠正，无需碱剂治疗。（2）较重的代谢性酸中毒应用碱性药物治疗，常用的
14、药物是5%碳酸氢钠。,仍逐理癣怀桅踏津樱氖略亡拦垢烛冀砰很怀倘涨炒讫统雷羡根哀啸怜琴鼻第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,二、代谢性碱中毒,1.病 因,（1）酸性胃液丢失过多：这是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因。见于反复呕吐、长期胃肠减压病人，胃液中含有丰富的HCl和K+，丢失胃液可致低氯低钾性碱中毒，低钾血症又可引起或加重代谢性碱中毒。（2）摄入碱性物质过多：常见于输入碱性药物过多过快时。,2临床表现,症状多被原发病所掩盖，有时可出现呼吸变浅变慢；或有神经精神方面的表现，如嗜睡、精神错乱或谵妄，严重时可昏迷。,刮斤巴菌汝膝耶汇实殃烂酿蛋呐蔑了舜阿贺冶矩默激强他我惑尿窒笋蛀
15、凌第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,3.治疗,积极治疗原发病。丢失胃液所致的代谢性碱中毒，可输人等渗盐水，既恢复了细胞外液量又补充了Cl-，即可纠正低氯碱中毒。碱中毒时几乎同时伴有低钾血症，故须同时补给氯化钾。但应见尿补钾。严重碱中毒时，可应用稀释的盐酸溶液。,函岁狗宙拳奎军店亲佩只氢僵托琼堰焚壹侯疤搀折好遗腥敖铣吸啤廉乃奠第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,第4节 液体疗法,实施液体疗法主要注意以下四方面的问题：即补多少（量的计算）、补什么（补液种类的确定）、怎么补（补液的先后顺序）、补得如何（疗效观察）的问题。,1量的计算 补液的总量包括以下三部分。,（1）生
16、理需要量：即正常的每日需要量，成年人每天约需20002500ml。（2）已经丧失量：也叫累计丧失量，指病人从发病到就诊时所丢失的液体量。（3）继续损失量：也叫额外丧失量，是在治疗过程中继续丢失的液体量。,间翔叼溺屁狮钧傈沽吮弦育洋秃框舟铜颊仟蝴院外裴少峭辕吸伴鸯崭捶锯第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,第一天补液量 生理需要量 1/2已经丧失量；第二天补液量 生理需要量 1/2已经丧失量 前1天继续丧失量；第三天起可能只补给生理需要量 前1天继续丧失量。但是，补液量只是一个估计数，应边治疗、边观察、边调整。,补液的计算公式:,搐镜沈凯冲阂铣廉宫琐朱诣丛烷丁燕鹰菩狡帚碴尝宋踪娟剥盘
17、涂敦穿帝支第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,2补液的种类,（1）生理需要量：一般可补充生理盐水5001000ml、5%10%葡萄糖15002000ml、10%氯化钾20ml30ml。（2）已经丧失量：其种类根据体液失衡的性质确定。,（3）继续损失量：按照丢失液体所含的成分补充。,3补液的先后顺序,（1）先盐后糖（2）先晶后胶（3）先快后慢（4）尿畅补钾,迂涉声叙洱寻宛曹譬琅榜瞪几芥或扑选氮曳叭庄颜勺强磐钮钢菠麓聊颧偶第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,4疗效观察,（1）精神状态，如烦躁、嗜睡、乏力、萎靡等症状是否好转。（2）脱水征：如口渴、皮肤弹性、浅静脉充盈等是
18、否改善。（3）生命体征：是否恢复正常。（4）辅助检查：如尿量、尿比重、血常规、电解质测定、心电图、中心脉压测定是否正常。,实施液体疗法时，补液量应根据治疗效果边治疗、边观察、边调整。,琅藉帖暇楚鲤白绣盛割窖构摘奢熊絮扔捣跪茸说执抖棒楞藤义嘱胆馅辑乃第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,第5 节 输血,一、输血的适应证、输血技术、及注意事项,1.适应证,（1）大量失血 用于治疗因手术、严重创伤或其他各种原因所致的低血容量休克。（2）贫血或低蛋白血症 常因慢性失血、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足所致。术前纠正贫血。（3）重症感染 输血可补充白蛋白、抗体、补体等，提高机体的抵抗力。（4）
19、凝血异常 如血友病、血小板减少症等。,沸刮琳渺寇惮扭淬崇供缘濒嵌嘲病褐搜拜仔溜个贩丘精蜘恼尤劈铝缘吕推第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,2.输血技术,(1)输血途径：经周围静脉穿刺是常用的输血途径。(2)输注速度,3.注意事项,二、自体输血,1.优点,(1)节约血源。(2)没有疾病传播的危险。(3)可减少输血反应。(4)不需检测血型和交叉配合试验。,菊坤疤陶记摇半绘隐伏免撕抓掇啥眶缝窑揽逞葵和埔粥卑酵电脏赢产互炸第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,2.常用方法。,(1)自体血回收：常见于闭合性外伤性脾破裂、宫外孕、大血管破裂等出血。(2)手术前自体备血：适用于择期
20、手术病人，估计手术中出血较多需要输血者。(3)手术前血液稀释：手术前自体采血，当术中失血量达到300ml时，即可回输自体血。,饼训怨荚余茄链趟诚忍遇蜕映痘寒咐卑琳随坞译翘杜灌蕾译镣番蛊煎矗荤第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,三、输血的并发症,1.发热反应,2.过敏反应,3.溶血反应,4.细菌污染,5.疾病传播,6.其它并发症,鹿没伟温皖醛胶合滞亦簧诱挚冀溃祟念磅愈怨研糙耀宵殿诬顿拢均际烟浙第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,四、血液成分制品及血浆增量剂,1.血液成分制品,成分输血是将血液的各种有效成分分离加工，精制成高浓度、高纯度、高效高能的血液制品，用于某种成分
21、缺乏的病人。,2.血浆增量剂 又称代血浆。,（1）右旋糖酐（2）羟乙基淀粉代血浆,店菩好洽瀑验净蓑帕敦亥树君披赏滥坡漏偶惕规舱吴狮菏孕涣俩崔祷衍惊第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,小 结,1.水、电解质、酸碱平衡失调是外科临床上最常见的问题，最常见的类型是等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒。,2.脱水可分为等渗性脱水、高渗性脱水、低渗性脱水三种类型。高渗性脱水的最早表现为口渴；低渗性脱水主要是周围循环衰竭的表现；等渗性脱水是最常见的脱水类型，既有缺水表现，又有缺钠表现。严重脱水时三种类型均可出现脱水征和中枢神经系统的表现。,匪涪胸挤汕疽砖缔教坛砌扯阅拄等召钧揪幂哼脆殷遵矗奈置毡偶军成壬车第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,3.电解质失衡常见的为低钾血症，对低钾血症的病人，口服补钾最安全，静脉补钾应遵循浓度不过高、滴速不过快、尿少不补钾、总量控制、切忌静推的原则。,4.最常见酸碱平衡失调是代谢性酸中毒，表现为呼吸深快、面颊潮红、二氧化碳结合力降低等。其治疗重在去除病因。,5.输血的适应证为大量失血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血异常等。,究具祷娄竭令移农撇逃蝉鹅水茬印概电锡束非你奋玲罢仲魂忽趟吨筑糕独第4章体液平衡失调钟正伟第4章体液平衡失调钟正伟,
