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1、贫困白内障患者免费复明手术登记表表 号：残统台康01表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码 性别男 女出生日期_年_月_日民族家庭住址联系人家庭年人均收入_元手术情况左眼 手术时间_年_月_日术前视力1.光感 2.手动3.数指4.0.02-0.045.0.05术后视力1.未脱盲2.脱盲3.脱残是否植入人工晶体1.植入2.未植入右眼手术时间_年_月_日术前视力1.光感 2.手动3.数指4.0.02-0.045.0.05术后视力1.未脱盲2.脱盲3.脱残是否植入
2、人工晶体1.植入2.未植入本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日低视力者配用助视器登记表表 号：残统台康02表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别男 女出生日期_年_月_日民族户口类别农业 非农业家庭住址联系电话家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2.农村领取社会救济金3.家庭经济困难 4.以上三个都不符合国家项目配发助视器记录产品名称数量配发时间_年_月_日备注受助其它资金配发助视器记录产品名称数量配发时间_年_
3、月_日备注本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日盲人定向行走训练登记表表 号：残统台康03表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码 性别男 女出生日期_年_月_日家庭住址户口类别农业 非农业家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线2.农村领取社会救济金3.家庭经济困难4.以上三个都不符合残疾等级1.一级2.二级3.三级4.四级致残原因1.遗传、先天异常或发育障碍 8.屈光不正2.白内障 9.弱视3.青光眼 10.外伤4.砂眼
4、11.中毒5.角膜病 12.其他6.视神经病变 13.原因不明7.视网膜、色素膜病变康复需求 行走需求1.户内 2.户周围 3.公共场所 4.工作.学习地点 5.其他服务需求1.扶贫救助 2.技能培训 3.就业 4.从业康复效果独行范围1.户内 2.户周围 3.公共场所 4.工作.学习地点 5.其他接受服务1.扶贫救助 2.技能培训 3.就业 4.从业盲杖来源1.自制 2.自购 3.免费配发本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日新收训聋儿、贫困聋儿救助、家长培训登记表表 号：残统台康04表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：
5、2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）聋儿姓名身份证号码性别男 女出生日期_年_月_日民族户口类别农业 非农业家庭住址是否接受国家人工耳蜗抢救性救助是 否是否接受国家助听器抢救性救助是 否是否接受地方其它救助是 否家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 3.家庭经济困难2.农村领取社会救济金 4.以上三个都不符合家长姓名家长身份证号码家长联系电话宅电 _手机 _是否接受家长培训是 否接受培训次数_次康复训练（指导）机构名称训练形式1.机构训练 2.家庭训练通讯地址邮政编码进入机构时间_年_月_日机构电话耳聋原因1.遗传 2.母孕期病毒感染 3.
6、传染性疾病 4.自身免疫缺陷性疾病5.全身性疾病 6.中耳炎 7.老年性耳聋 8.早产和低体重9.新生儿窒息 10.高胆红素血症 11.药物中毒 12.创伤或意外伤害 13.噪音和爆震 14.其他 15.原因不明听力损失情况左耳_分贝右耳_分贝听力残疾等级1.一级 2.二级 3.三级 4.四级听力补偿/重建措施1.配戴助听器2.植入人工耳蜗听力补偿效果1.最适 2.适合3.较适 4.看话本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表表 号：残统台康05表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2012年9月
7、_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别男 女出生日期_年_月_日民族户口类别农业 非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾儿童的关系1.父母 2.祖孙 3.其他家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2.农村领取社会救济金3.家庭经济困难 4.以上三个都不符合接受国家救助项目1.彩票公益金项目2.抢救性康复项目3.之前没有享受医疗保险情况1.城镇居民基本医疗保险2.新型农村合作医疗保险3.其他保险4.无医疗保险手术实施情况肢残部位1.上肢2.下肢3.脊柱手术部位1.上肢-左 2.上肢-右3.下肢-左 4.下肢-右5.脊柱-颈椎 6.脊柱-胸
8、椎 7.脊柱-腰椎手术医院名称手术时间_年_月_日手术疗效评价1.显效2.有效3.无效术后康复情况康复训练1.机构2.社区、家庭3.无条件不需要矫形器装配是否训练机构名称社区/家庭训练指导单位名称家长对儿童康复的评价1.满意2.较满意3.不满意本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日麻风畸残矫治手术登记表表 号：残统台康06表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别男 女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址邮政编码联系电话家庭经济
9、状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2.农村领取社会救济金3.家庭经济困难 4.以上三个都不符合畸残程度1.零级2.一级3.二级畸残部位1.面部 2.眼部3.手部 4.足部5.其它是否需要辅助器具是 否手术实施情况手术部位及方法手术医生手术疗效评价1.显效2.有效3.无效手术时间_年_月_日回访情况回访时间_年_月_日存在问题处理结果回访方式1.走访2.电话3.信函回访人本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日肢体残疾儿童（脑瘫儿童）系统康复登记表表 号：残统台康07表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：201
10、2年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别男 女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 3.家庭经济困难 2.农村领取社会救济金 4.以上三个都不符合监护人姓名与残疾儿童的关系1.父母 2.祖孙 3.其他致残原因1.先天 5.窒息2.疾病 6.意外伤害3.早产 7.中毒4.产伤 8.其他脑瘫类型1.痉挛型2.徐动型3.共济失调4.迟缓型5.混合型是否伴有其他残疾1.视力2.听力 3.言语5.智力6.精神教育、康复现状1.学校 3.康复机构2.幼儿园 4.家庭享受医疗保险情况1.
11、城镇居民基本医疗保险 3.其他保险2.新型农村合作医疗保险 4.无医疗保险康复训练开始时间_年_月_日康复训练结束时间_年_月_日矫形器装配是 否项目经费使用情况康复训练 _元 家长培训 _元矫形器装配 _元 康复教材 _元其他 _元康复机构名称康复训练效果儿童康复训练1.显效 2.有效 3.无效儿童社会融入活动每年不少于四次是 否家长对培训的评价1.满意2.较满意3.不满意家长对儿童康复的评价1.满意2.较满意3.不满意教育、康复状况改变1.幼儿园2.学校3.康复机构4.同前本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日肢体残疾儿童社区、家庭康复登记表表 号：残统台康08表制表机关：
12、中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别男 女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾儿童的关系1.父母 2.祖孙 3.其他家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 3.家庭经济困难 2.农村领取社会救济金 4.以上三个都不符合致残原因1.脑性瘫痪 2.发育畸形 3.侏儒症 4.其他先天性或发育障碍 5.脊髓灰质炎 6.脑血管疾病 7.周围血管疾病 8.肿瘤 9.骨关节病 10.地方病 11.脊髓疾病 12.工伤 1
13、3.交通事故 14.脊髓损伤 15.脑外伤 16.其他外伤 17.结核性感染 18.化脓性感染 19.中毒 20.其他 21.原因不明肢残类别1.脑瘫 2.骨关节病 3.畸形 4.颅脑损伤5.儿麻后遗症 6.脊柱脊髓伤病 7.周围神经损伤 8.其他教育、康复现状1.学校 3.康复机构2.幼儿园 4.家庭社区、家庭康复1.家长培训班不少于两期2.家庭康复辅导不少于四次家长对儿童康复的评价1.满意 2.较满意 3.不满意本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日成年肢体残疾人社区、家庭康复登记表表 号：残统台康09表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函200
14、9123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别男 女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾人的关系1.父母 2.祖孙 3.其他家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 3.家庭经济困难 2.农村领取社会救济金 4.以上三个都不符合致残原因1.脑性瘫痪 2.发育畸形 3.侏儒症 4.其他先天性或发育障碍 5.脊髓灰质炎 6.脑血管疾病 7.周围血管疾病 8.肿瘤 9.骨关节病 10.地方病 11.脊髓疾病 12.工伤 13.交通事故 14.脊髓损伤 15.脑外伤 16.其他外伤 1
15、7.结核性感染 18.化脓性感染 19.中毒 20.其他 21.原因不明肢残类别1.偏瘫 2.截瘫 3.脑瘫 4.骨关节病 5.畸形 6.颅脑损伤 7.儿麻后遗症 8.脊柱脊髓伤病 9.周围神经损伤 10.其他康复训练场所1.社区家庭2.机构康复训练效果1.显效 2.有效 2.无效残疾人对康复的评价1.满意 2.较满意 3.不满意本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日智力残疾儿童系统康复登记表表 号：残统台康10表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身
16、份证号码性别男 女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾人的关系1.父母 2.祖孙 3.其他家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 3.家庭经济困难 2.农村领取社会救济金 4.以上三个都不符合是否接受国家彩金抢救性救助1.是 2.否是否接受地方其他救助1.是 2.否致残原因1.遗传 2.脑疾病 3.内分泌障碍 4.惊厥性疾病5.新生儿窒息 6.早产、低体重和过期产7.发育畸形 8.营养不良9.母孕期外伤及物理伤害 10.产伤 11.工伤 12.交通事故 13.其他外伤14.中毒与过敏反应 15.不良社会文化因素 16.其他 17.原因不
17、明残疾等级1.一级 2.二级3.三级 4.四级是否伴有其他残疾1.视力 2.听力 3.言语4.肢体 6.精神教育、康复现状1.学校 3.康复机构2.幼儿园 4.家庭享受医疗保险情况1.城镇居民基本医疗保险 3.其他保险2.新型农村合作医疗保险 4.无医疗保险康复训练开始时间_年_月_日康复训练结束时间_年_月_日项目经费使用情况康复训练 _元 家长培训 _元矫形器装配 _元 康复教材 _元其他 _元康复机构名称康复训练效果儿童康复训练1.显效 2.有效3.无效儿童社会融入活动每年不少于四次是 否家长对培训的评价1.满意2.较满意3.不满意家长对儿童康复的评价1.满意2.较满意3.不满意教育、康
18、复状况改变1.幼儿园2.学校3.康复机构4.同前本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日智力残疾儿童社区、家庭康复登记表表 号：残统台康11表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别男 女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾人的关系1.父母 2.祖孙 3.其他家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 3.家庭经济困难 2.农村领取社会救济金 4.以上三个都不符合是否接受国家彩金抢救性救助1
19、.是 2.否是否接受地方其他救助1.是 2.否致残原因1.遗传 2.脑疾病 3.内分泌障碍 4.惊厥性疾病5.新生儿窒息 6.早产、低体重和过期产7.发育畸形 8.营养不良9.母孕期外伤及物理伤害 10.产伤 11.工伤 12.交通事故 13.其他外伤14.中毒与过敏反应 15.不良社会文化因素 16.其他 17.原因不明残疾等级1.一级2.二级3.三级4.四级教育、康复现状1.学校2.幼儿园3.康复机构4.家庭社区、家庭康复1.家长培训班不少于两期2.家庭康复辅导不少于四次家长对儿童康复的评价1.满意 2.较满意 3.不满意本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日贫困精神病患者
20、服药救助项目登记表表 号：残统台康12表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别男 女民 族出生日期_年_月_日户口类别农业非农业家庭住址联系电话邮政编码家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 3.家庭经济困难 2.农村领取社会救济金 4.以上三个都不符合疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系1. 配偶 2. 子女 3. 孙子女 4. 父母5. 祖父母 6. 兄弟姐妹 7.其他监护人电话监护人家庭住址邮政编码享受医疗保险情况1.城镇职工
21、基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗保险4.医疗救助5.其他医疗保险6.无医疗保险救助类型1.能够进行城乡医保报销的患者接受国家彩票公益金项目服药救助 2.不能进行城乡医保报销的患者接受国家彩票公益金项目服药救助3.其他救助其他救助项目名称救助开始时间_年_月_日救助结束时间_年_月_日实际救助资金与项目实施前疗效比较1.改善很多 2.稍有改善 3.没变化 4.有所下降本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日贫困精神病患者住院医疗救助项目登记表表 号：残统台康13表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2
22、012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别男 女民 族出生日期_年_月_日户口类别农业非农业家庭住址联系电话邮政编码家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 3.家庭经济困难 2.农村领取社会救济金 4.以上三个都不符合疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系1. 配偶 2. 子女 3. 孙子女 4. 父母5. 祖父母 6. 兄弟姐妹 7.其他监护人电话监护人家庭住址邮政编码享受医疗保险情况1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗保险4.医疗救助5.其他医疗保险6.无医疗保险救助类型1.能够进行城乡医
23、保报销的患者接受国家彩票公益金项目服药救助 2.不能进行城乡医保报销的患者接受国家彩票公益金项目服药救助3.其他救助其他救助项目名称救助开始时间_年_月_日救助结束时间_年_月_日实际救助资金治疗效果1.改善很多 2.稍有改善 3.没变化 4.有所下降本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日孤独症儿童年度收训登记表表 号：残统台康14表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）儿童姓名身份证号码性 别男 女出生日期_年_月_日民族是否为本年新收训是 否家长姓名家长身
24、份证号码与儿童关系1.父母 2.祖孙 3.其他家长联系方式宅电 _手机 _通讯住址邮政编码家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线2.当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭3.其他享受医疗保险情况1.城镇居民基本医疗保险 2.新型农村合作医疗保险3.医疗救助4.其他医疗保险5.无医疗保险诊断机构诊断结果康复训练（指导）机构名称机构所属1.省级2.地市级3.县级训练方式1.机构训练 2.家庭训练康复评估效果感知觉 1.显效 2.有效3.无效认知能力 1.显效 2.有效3.无效粗大动作 1.显效 2.有效3.无效社会交往能力1.显效 2.有效3.无效精细动作 1.显效 2.有效3
25、.无效生活自理能力1.显效 2.有效3.无效语言与沟通1.显效 2.有效3.无效 情绪与行为 1.显效 2.有效3.无效是否接受贫困救助是 否救助类项国家项目 其他项目家长是否接受培训是 否接受培训次数_次家长满意度1.满意2.较满意3.不满意训练后走向1.继续在训 4.特殊学校2.普幼 5.其他3.普小本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日残疾人辅助器具配发登记表表 号：残统台康15表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别男 女出生日期_
26、年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 3.家庭经济困难 2.农村领取社会救济金 4.以上三个都不符合国家项目配发辅助器具记录免费发放辅助器具记录产品名称数量配发时间_年_月_日备注重度残疾人适配辅助器具记录产品名称数量配发时间_年_月_日备注就学、就业适配辅助器具记录产品名称数量配发时间_年_月_日备注受助其它资金配发辅助器具记录产品名称数量配发时间_年_月_日备注本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日残疾人装配假肢登记表表 号：残统台康16表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2
27、009123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别男 女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 3.家庭经济困难 2.农村领取社会救济金 4.以上三个都不符合国家项目装配假肢记录假肢下肢 大腿 左 右小腿 左 右膝离断 左 右髋离断 左 右上肢 功能性 左 右装饰假手左 右数量装配时间_年_月_日次数备注受助其他资金装配假肢记录假肢下肢 大腿 左 右小腿 左 右膝离断 左 右髋离断 左 右上肢 功能性 左 右装饰假手左 右数量装配时间_年_月_日次数备注本
28、人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日残疾人装配矫形器登记表表 号：残统台康17表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别男 女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 3.家庭经济困难 2.农村领取社会救济金 4.以上三个都不符合国家项目装配矫形器记录矫形器上肢矫形器 左 右脊柱矫形器 下肢矫形器 左 右数量装配时间_年_月_日备注受助其他资金装配假肢记录矫形器上肢矫
29、形器 左 右脊柱矫形器 下肢矫形器 左 右数量装配时间_年_月_日备注本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日残疾人康复服务机构登记表表 号：残统台康18表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函2009123号有效期至：2012年9月_省（市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）机构名称组织机构代码机构级别1.一级 3.三级2.二级 4.未定级别单位地址邮政编码单位电话主要负责人主要负责人电话成立时间_年_月_日单位级别1.处级 4.副科级2.副处级 5.股级3.科级 6.副股级单位性质1.行政类2.公益类3.经营类经费来源1.全额拨款2.差额拨款3.自收自支机构属性(隶属关系)1.残联办2.社会办机构资质1.医疗资质2.教育资质3.其他资质建筑面积_平米床位_个定点机构1.医保定点2.工伤康复定点3.其他定点机构中
