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1、性激素检测对诊治妇科内分泌疾病的价值,妇科内分泌疾病相关激素测定项目,性腺轴激素甲状腺相关激素和抗体肾上腺激素调节钙磷代谢的激素胰岛素垂体激素,女性一生中内分泌变化,青春期,老年期,更年期,育龄期,儿童期,性激素活跃期,下丘脑-垂体-卵巢轴这三级结构形成了一个功能中心，使生殖活动维持正常。 ,生殖轴,中心事件性激素,合成分泌性激素谱的构成比例生理活动,掌握其规律至关重要！,性激素六项（SH6),垂体激素,腺体激素,妇科内分泌的特点：周期性,雌激素,包括：雌二醇(Estradiol, E2)雌酮(Estrone，E1)雌三醇(Estriol ,E3)：是E2和E1的代谢产物,E2(Estrodi
2、al)： 95%由卵巢内优势卵泡分泌，早卵泡期血E2较低，排卵前达峰水平为早卵泡期近10倍，黄体中期略低于排卵前。大部分与SHBG或白蛋白结合，游离部分仅占1%-3% E1(Estrone)： 来自E2的代谢及雄烯二酮的转化，绝经前E2:E11.0，绝经后E2:E1E1E3 雌激素代谢： 主要在肝内代谢，经肾排出，部分E1S可转变为E2 ，由肠肝循环再吸收。,雌激素来源,1、绝经前雌激素主要来源于卵巢，分泌量取决于卵泡的发育和黄体功能，每日产生E260-600ug。2、绝经后雌激素主要是E1，且基本上来自雄烯二酮的外周转化。 3、目前多测定血清E2及葡萄糖醛酸 E1了解卵巢功能。,1、促进和维
3、持女性生殖器官发育及第二性征的出现。从青春前期起，首先 由肾上腺合成雄激素增加而后卵巢合成与分泌E2量逐渐增加在达到20pg/ml左右，启动女性生殖器官及第二性征发育。 雌二醇作用最强，雌酮次之，雌三醇作用最弱。2、促使子宫内膜的修复和增生，增强子宫平滑肌的收缩，提高子宫对催产素的敏感性。3、促进外阴、阴道、子宫颈和输卵管的发育，它使阴道上皮增生和角化。,雌激素生理作用（一）,低浓度雌激素,4、对下丘脑和垂体前叶有正、负反馈调节，间接影响卵泡发育和排卵。5、与孕酮共同作用子宫内膜接纳受精卵，为维持女性的生殖能力需要有周期性的高水平雌激素和孕激素。6、促进乳腺的发育，能促进乳腺上皮细胞的有丝分裂
4、，它与乳腺癌的发生有关。7、促进儿童骨骼的发育生长，促进骨中钙沉积，抑制骨吸收。8、其他（心血管、代谢、泌尿系统及神经系统等）,雌激素生理作用（二）,周期性变化 高浓度,雌激素非生殖作用,稳定内外环境的因素持续性 低浓度,1、E2为青春期启动及诊断性早熟的激素指标之一2、E2是确定卵巢功能的激素重要指标之一！（d2-4）3、E2作为监测卵泡发育、成熟指标（IVF周期中动态监测）4、PCOS中E2血浓度来源于多个不同成熟期的卵泡，一般维持在早、中卵泡期水平，而雌酮(E1)则明显增多，形成E1/E2比率增高(正常E1/E21) ，提示E1的外周转化增加，为雄激素增加的间接证据。,雌激素（E2）临床
5、意义（一）,病理性升高： 1、性早熟E2275pmol(75pg/ml)， 2、E2是确定卵巢功能的激素指标，卵巢功能亢进，卵巢颗粒细胞肿瘤等。 3、异源性分泌：如肺癌，胸腺癌等癌组织分泌。 4、非特异性增多：甲亢，肝硬化等，SHBG增加，造成性激素增加。 5、血E2在月经周期第三天应该60pg/ml，若增高则意味着卵泡募集提前，提示预后不良。,雌激素（E2）临床意义（二）,病理性降低：1、常常引起女性幼稚症，青春期迟缓，闭经等。2、下丘脑垂体功能低下，促性腺激素减少。如腺体萎缩，颅内肿瘤压迫3、卵巢功能低下：先天性卵巢发育不全，卵巢早衰，卵巢切除，性激素合成酶缺陷4、非特异性降低：甲减，严重
6、营养不良，性激素结合蛋白减少,1、是含有21个碳原子的类固醇激素2、循环中孕激素包括孕酮和17-羟孕酮3、主要产自卵巢和胎盘，少量由肾上腺皮质分泌4、卵巢黄体卵泡膜细胞和颗粒细胞是合成孕酮的部位，黄体中期每日合成孕酮25-50mg,排卵前开始升高的孕激素协同排卵。5、HCG能增加黄体细胞上的LDL受体，因此它能促进孕酮的合成，有健黄体的作用6、子宫内膜、乳腺、下丘脑和垂体等组织器官有孕激素受体、雌激素促进孕激素受体的表达，孕激素则抑制其表达。,孕激素来源,孕激素生理作用,1、孕激素对下丘脑-垂体-卵巢轴有负反馈调节，它能抑制 FSH和LH的分泌。2、有上调体温的作用，排卵后基础体温的升高就是孕
7、酮作用的结果。3、可使增生期子宫内膜转化成分泌期内膜，撤退为诱导月经所必需。4、对于受精卵的着床和妊娠的维持非常重要。5、也可影响第二性征的发育，乳腺上皮的增生与体内的孕酮水平显著相关，黄体期增生明显。6、调节黄体功能及维持黄体功能。,孕激素（P）临床意义,1、检测排卵血孕酮3ng/ml为排卵标准2、黄体功能不全的诊断： 黄体中期单项血P水平31.8nmol/L(10ng/ml)可作为诊断黄体功能不足的标准，由于P值变化范围大故至少应测3个周期，最好和子宫内膜活检同时进行。3、对卵巢储备有筛选意义: 有报道测定月经周期第10天孕酮对卵巢储备有筛选意义。周期第10天P1.1ng/ml，提示卵巢储
8、备低下，生殖潜能差。 4、可以用于正常和异常妊娠情况下异位妊娠的筛查 5ng/ml高度提示异位妊娠。约70%宫内活胎的患者血清孕酮水平高于25ng/ml，而只有1.5%异位妊娠的患者高于 25ng/ml。,女性血循环中主要有4种雄激素1、睾酮（Testosterone，T)2、雄烯二酮（Androstenedione，A)3、脱氢表雄酮（DHEA)4、硫酸去氢表雄酮（DHEA-S),雄激素(Androgens),1、睾酮活性最高，约为雄烯二酮的5-10倍，为DHEAS的20倍2、绝经前，卵巢分泌的T占循环中总量的25%；肾上腺分泌占25%；由雄烯二酮的外周转化占50%。部分学者认为血浆睾酮的1
9、/3由卵巢分泌，肾上腺几乎不产生睾酮，余2/3来自雄烯二酮的外周转化3、雄烯二酮50%来源于卵巢，50%来源于肾上腺，故直接和间接来自卵巢的睾酮占循环中总量的2/3，间接来自肾上腺的睾酮占总量的1/3。因此，血浆睾酮是卵巢雄激素来源的标志4、绝经期妇女，肾上腺是产生雄激素的主要部位，产生的睾酮和雄烯二酮分别占循环总量的1/2和2/35、绝经前女性体内睾酮是男性的1/10，游离睾酮/总睾酮值为男性的1/3,睾酮,1、 70%90%由肾上腺产生，10%30%来源于卵巢2、DHEA-S则几乎全部来源于肾上腺，因此，其为肾上腺雄激素来源的标志3、DHEAS则几乎完全与白蛋白结合4、DHEA90%与白蛋
10、白结合，10%与SHBG结合,脱氢表雄酮（DHEA),雄激素临床意义（一）,1、性早熟：阴毛和腋毛出现过早伴DHEAS1.1umol/L(40ug/dl）提示肾上腺功能初现；定期随访 DHEAS和T可排除肾上腺功能初现亢进或肿瘤2、PCOS：血浆睾酮轻度到中度升高，但一般低于5.2nmol/L(1.5ng/ml)3、成年发作型或迟发型21-羟化酶缺陷：T升高合并DHEAS升高时提示雄激素由肾上腺来源4、高雄激素血症-胰岛素抵抗-黑棘皮综合症：雄激素特别是睾酮升高伴黑棘皮综合症，提示雄激素过高是由于高胰岛素血症的胰岛素拮抗所致，应进一步查因。5、产生雄激素的肿瘤：睾酮水平5.2nmol(1.5n
11、g/ml) 及DHEAS水 平DHEAS18.9umol/L(700ug/ml)，提示产生雄激素的肿瘤。卵巢产生的雄激素肿瘤以睾酮升高为特征；DHEAS无明显升高。肾上腺肿瘤的特点是血清DHEAS18.9umol/L 伴睾酮升高。,6、 多毛症：多毛症病因复杂，血睾酮及DHEAS是多毛症重要检测项目7、高泌乳素血症：有雄激素症状和体征，常规雄激素测定在正常范围者，应测定血泌乳素水平，40%高泌乳素血症可有雄激素症状，实验室检查可有SHBG下降、游离睾酮升高等8、库欣综合症：雄激素轻度升高，应根据其他临床发现及皮质醇水平以鉴别诊断,雄激素临床意义（二）,垂体促性腺激素（LH FSH）分泌 特点,
12、1、FSH(卵泡刺激素）： 糖蛋白激素,由垂体前叶细胞分泌,呈脉冲式分泌。 2、LH(黄体生成素)：糖蛋白激素。3、FSH和LH的分泌呈双相型，即较稳定的基础分泌伴特发性脉冲分泌；LH的脉冲分泌为90120分钟，而FSH脉冲波动较LH明显为小4、绝经1年后。FSH水平比生育期排卵前高10-15倍，LH高3倍。这2种激素在绝经后16-20年逐步下降，但仍较生育期水平稍高。,早卵泡期,LH FSH临床意义,1、青春期启动和真性性早熟的标志!2、血LH/FSH2为PCOS诊断指标之一。3、根据LH对 GnRH试验的反应性，可鉴别下丘脑或垂体性闭经。4、检测 LH排卵峰预测排卵。5、FSH和LH均5I
13、U/L，提示下丘脑-垂体功能低下。6、围绝经期FSH10U/L提示卵巢储备功能下降。FSH40U/L及LH升高，为卵巢功能衰竭。如果女性在40岁前出现卵巢功能衰竭，称为卵巢早衰（POF）。2次基础FSH20U/L可认为POF隐匿期，提示1年后可能闭经7、在 IVF-ET前，检测FSH可预测妊娠率。,泌乳素（Prolactin, PRL）来源及特点,1、 脑垂体的嫌色细胞分泌，呈脉冲式，有昼夜节律变化2、 是一种蛋白激素、198个氨基酸组成，分子量为22000d3、在正常人体内也可以少量存在一种大分子PRL以及Macro-PRL。在垂体腺瘤患者体内会较大量存在。这种大的PRL可以在免疫反应中起反
14、应，但是不具备生物活性，不影响月经，对于无症状的高泌乳素血症，建议测定巨催乳素(macroprolactin) 4、正常生育年龄妇女血清PRL值为1-25ng/ml，平均8ng/ml，如大于25-30ng/ml为高泌乳素血症（hyperprolactinemia） 5、绝经后血清PRL处于低水平。 6、血浆内 PRL的半衰期为20分钟，由肝和肾脏清除。,1、高泌乳素血症的诊断2、多囊卵巢综合征：1/3患者常伴有PRL升高。3、黄体功能不足：可发现PRL升高4、药物作用可引起PRL升高，其泌乳素水平一般在5-100ug/l，如氯丙嗪、避孕药、雌激素、利血平、吗叮啉等，而胃复安、利培酮，酚噻嗪类药
15、物可使PRL超过200ug/l；使用维拉帕米的患者有8.5%出现高泌乳素血症，停药3天后血泌乳素水平才会恢复到正常。5、长期哺乳等均可引起PRL升高。,泌乳素（Prolactin, PRL）临床意义,1、清晨空腹取血（911AM），PRL在入睡后6090分钟开始上升，睡醒后1小时内急剧下降，上午911时左右达低谷；进食30分钟内PRL分泌增加50%100%，尤其是高蛋白饮食2、有正常月经妇女，在月经来潮的第3-5天取血，月经稀发或闭经者，宜在B超确定无直径1cm卵泡时取血，有时因病人紧张而影响结果，最好分别多次测定更为可靠（1-2月）3、PRL分泌还受环境影响，任何应激状态，如情绪变化、运动等
16、，PRL分泌增加4、PRL的免疫活性即免疫测定的 PRL水平与其生物血作用不一定平行，如PRL正常者有溢乳，而高PRL者可无溢乳。,泌乳素（Prolactin, PRL）检测注意事项,内分泌系统整体性,性激素的周期性变化基础体温、激素水平与子宫内膜,性激素的周期性分泌激素水平的变化,性激素的周期性变化正常月经周期,FSHLH E2 PU/L pg/ml ng/mlpe20 500 1018 916 400 814 712 300 610 5 8 200 4 6 3 4 100 2 2 1 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 月经期 排卵期,F
17、SHLH E2 PU/L pg/ml ng/mlpe20 500 1018 916 400 814 712 300 610 5 8 200 4 6 3 4 100 2 2 1 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65,性激素的周期性变化月经稀发,FSHLH E2 PU/L pg/ml ng/mlpe20 500 1018 916 400 814 712 300 610 5 8 200 4 6 3 4 100 2 2 1 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 月经期 排卵期,E2,P,FSH,LH,性
18、激素的周期性变化闭经（下丘脑）,FSHLH E2 PU/L pg/ml ng/mlpe100 100 1090 980 80 870 760 60 650 5 40 40 4 30 3 20 20 2 10 1 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28,E2,P,FSH,LH,垂体高卵巢低,性激素的周期性变化闭经（围绝经期）,激素生理基础正确分析化验结果的前提,激素应用特点 妇科内分泌的复杂性,根据目的选择激素检测项目,不排卵的检查,闭经性疾病的鉴别诊断,闭经诊断顺序,取血检查生殖激素水平 孕激素试验,来月经：雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能但功
19、,能异常，考虑无排卵、PCOS或高泌乳素血症等,不来月经,大剂量雌激素孕激素试验,不来月经：生殖道原因：畸形、宫腔粘连来月经,生殖激素测定结果,FSH、LH高，E2低：卵巢性FSH、LH正常，E2低：中枢性,注意单位的换算,E2 ：nmol/L10003.67 pg/mlP ： nmol/L3.18 ng/ml PRL： ng/ml21.2 mIU/LT： nmol/L10003.47 pg/ml LH：IU/L=mIU/mlFSH： IU/L=mIU/ml,永无技术路线图，解读关键是找出病例特点,绝经过渡期：P相对不足，E可以代偿性升高后降低，FSH稳定中升高绝经后：FSH40，E 6.9n
20、mol/L( 200ng/dl)：分泌雄激素性肿瘤；P=0，T=0，余低，皮质醇影响。,卵巢储备功能的检查,激素测定 基础FSH、基础E2、抑制素、AMH、FSH/LH 卵巢动力学实验 促性腺激素试验、克罗米芬刺激试验（CCCT）、促性腺激素释放激素激动剂刺激试验（GAST）卵巢超声检查 基础窦状卵泡计数、卵巢体积、卵巢血流等,原始卵泡池,小窦前,大窦前,大窦状,卵泡发育期AMH的生成,小窦状,AMH,男性一生中的血清AMH水平,出生 青春期 成年,AMH,女性一生中的血清AMH水平,AMH,出生 青春期成年,为什么要检测AMH?,AMH是功能性卵巢储备的直接衡量指标血清水平同卵巢内原始卵泡的
21、数目有关,何时对其进行测定？有证据表明，血清AMH水平在月经周期内相对稳定, 因此可在经期的任何一天进行测定,功能性卵巢储备是什么？实际卵巢储备 指的是休眠卵泡池功能性卵巢储备指的是生长 (即窦前和窦卵泡) 的卵泡数目,年龄被认为是卵巢储备最原始的生物标记物。超声成像技术能对卵巢进行图像呈现。 AFC (窦卵泡计数) 与剩余的原始* 卵泡数目相关生物标记物反映了生长中卵巢的生物学状况 (例如，FSH, E2)AMH (抗缪勒管激素) 是功能性卵巢储备的直接衡量指标，其血清水平同卵巢内原始卵泡的数目相关,卵巢储备的衡量指标是什么？,年龄被看作是评估卵巢储备基本的指标,生育衰老是一个持续的过程，在
22、出生前便已开始，持续下去直到绝经1,该过程由原始卵泡池的衰竭引发，而绝经则意味着整个生殖周期的结束。1,自然情况下绝经的发生年龄范围较宽，这表明不同女性的生殖衰老过程存在显著差异1,Hansen KR et al.Hum Reprod2008;23:699708.Iliodromiti S,NelsonSM.Biomark Med 2013;7:147158. Wallace WH, Kelsey TW.PLoS ONE 2010;5:e8772.,100倍的差异,由怀孕到绝经的原始卵泡池,改编自Wallace WH, Kelsey TW (2010),出生时原始卵泡池的大小影响了其衰竭的速率
23、2,3,事实上，任意两名同龄女性的原始卵泡池可能存在100倍的差异2,3,卵巢储备的超声标记物,The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Fertil Steril 2011;98:1407-1415.Nelson SM.Fertil Steril 2013;99:963-969. Broekmans FJ et al.Fertil Steril2010;94:10441051.,如何对其进行测定？使用超声成像技术对卵巢中的窦卵泡数目进行计算1何时对其进行测定？在经期的卵泡早期 (第2-4天
24、) 进行测定1,3 存在什么限制？已观察到AFC在实验室内和实验室间存在差异取决于操作者和技术,窦卵泡计数 (AFC),Jirge PR.J Hum Reprod Sci 2011;4:108113.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Fertil Steril 2012;98:1407-1415.Tsepelidis S et al.Hum Reprod2007;22:1837-1840.,第3日* FSH,卵泡衰竭(育龄较高)时观察到该水平降低2,第3日* E2,月经周期初期该水平升高是生
25、殖年龄增长的典型特征2,第3日* 抑制素B,在FSH的刺激下由窦卵泡的颗粒细胞分泌1,2 (反映了功能性卵巢储备),* 生理周期第3天,与卵巢储备相关1-3,这些标记物必须在生理周期的卵泡早期进行测定1-3,内分泌标记物可能也与卵巢储备相关但存在限制性,AMH检测在月经周期的任何一天， 周期内差异小,AMH (ng/mL),月经期,卵泡期,黄体期,4.0,3.5,3.0,2.0,2.5,1.5,AMH雌二醇孕酮,排卵期,卵巢储备检测指标比较-AMH优于基础FSH,AFC,24 December 2022 page 57 2009 Roche,AMH,月经周期任意一天检测周期内和周期间差异小 不
26、受操作者影响灵敏、可靠反映卵巢储备预测卵巢刺激反应,检测时间,差异度,灵敏度,*Elecsys AMH当前不为此类适应症承担责任,癌症,儿科,有月经则不诊断E2，不需人工周期,残留卵泡囊肿,PCOS(30%)多而小的卵泡使E2,卵泡数？,卵巢残留卵泡囊肿,卵巢功能,卵泡提早发育。可见一卵泡10mm，余小放弃本周期,LUF残留,HCG 9,闭经，不知月经哪期,黄体酮撤血（-）下丘脑闭经,卵巢功能衰竭,PCO（+）储备,PCOS d2-4,BBT 10天来月经,Bus BBT*20天,2年 2cm颗粒细胞瘤,HCG (+),应激，复查PRL 18.22,30y，1/1，14岁初潮，5/30-35天，LMP 2013-1-26，3-29查HCG（-），BUS提示PCO,HCG：47067,性激素实验室检测临床应用注意事项,小结,正确分析性激素化验单的前提： 生殖内分泌轴和性激素的作用 性激素的周期性变化 内分泌疾病的性激素变化 有无内科疾病分析检查结果时要注意： 取血与月经周期的变化，各实验室的正常值 综合分析、个体差异 、 重复测定选择取血的时间和项目 根据检查的目的,
