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1、军队医院感染管理质量考核评价标准（2010年医院版，讨论稿）一、医院感染管理委员会.1二、医院感染管理科.3三、普通病房 7四、普通门诊、急诊科12五、感染性疾病科（传染科）13六、产房及母婴同室病房14七、新生儿病室16八、重症监护室（ICU）.19九、器官移植病房22十、血液病房23十一、口腔科24十二、手术室（及SSI防控）25十三、消毒供应中心（CSSD）30十四、内镜室36十五、血液透析室39十六、输血科（血库）41十七、检验科及临床实验室43十八、营养室44十九、洗衣房45二十、抗菌药物使用46二十一、医疗废物管理48军队医院感染管理质量考核评价标准（2010年医院版，讨论稿）一、
2、医院感染管理委员会考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议分工建议1成立医院感染管理委员会，院领导担任主任查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。委员会成员不符合要求扣1分。调整相应文件医教部2医院感染管理经费投入（感染科有专项经费）查看资料感染管理科无专项经费扣1分经费预算增列感染管理专项经费医教部3结合本院实际建立健全医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家、军队新发布法规进行更新。查阅有关资料：制度及相关部门、人员职责，并查看落实情况。l 有关、相关部门和人员的医院感染管理职责l 医院感染知识培训制度l 医院感染病例监测制度l 医院感染流行、暴发的报告与控制制度l
3、消毒、灭菌效果监测制度l 重点部门医院感染管理制度l 重要部位医院感染预防控制措施l 消毒隔离制度l 医务人员手卫生制度l 消毒药械、一次性使用医疗用品管理制度l 医疗废物管理制度l 参与抗菌药物临床应用管理制度l 医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度l 传染病和突发公卫事件应急预案l 化学损伤、射线暴露等防护制度无管理制度和职责不得分，少一项扣1分。制度未更新的每项扣1分。对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣1分。人员与制度不相符的扣1分消毒药械管理制度由药剂科负责;一次性使用医疗用品管理制度由设备科负责;医疗废物管理制度由军务科负责医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度由保健科负责
4、医疗废物管理制度由军务科负责医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度化学损伤、射线暴露等防护制度保健科负责;传染病和突发公卫事件应急预案由传染科和保健科负责医疗科、质控科、护理部、保健科、军务科、药剂科4对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。查看医院的改建、扩建和新建方案有无医院感染管理委员会的审核意见。过去一年改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分。部分咨询感染室,无感染管理委员会审核记录院务部5研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。查医院感染近两年的年度工作计划及落实情况建议调整工作计划质控科感
5、染室6建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。查阅会议记录，每年至少召开2次会议。考核主任委员或副主任委员对会议内容知晓情况。抽查委员会成员参会情况。1少1次会议扣5分。会议内容无研究本院的医院感染控制有关具体问题，或会后无具体落实措施无效果一次扣5分。2主委及副主委对会议内容一人不了解扣5分，部分不了解扣3分。建议审核会议、增补记录医疗科7军事卫勤应急保障感染防控能力建设l 制定突发公共卫生事件应急预案：有预案，包括结果处理、报告流程等。l 组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。l 应急小分队组建情况。l 应急物
6、资储备。 l 现场应急处理及时、到位。查阅应急预案与培训、演练方案查阅应急小分队组成的文件及人员名册；查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；缺一项或评估不合格者各扣1分。暂无,建议由感染室与卫勤办协调卫勤办8消毒药械和一次性使用医疗器械器具统一采购查记录未统一采购扣1分。药剂科、设备科落实药剂科、设备科9按规定设置医院感染管理科l 100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门（医院感染管理科）。l 配备医院感染管理专职人员数量符合要求，每250张床位配备至少1名专职人员。查看医院床位数及感染
7、管理科专职人员设置情况。100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门本大项单项否决，并通报批评。专职人员配备不合标准每少1人扣1分。发现该项造假扣4分并通报批评。无，建议综合考虑，建议按文件要求设立医教部二、医院感染管理科考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门（一）依据医院感染管理规章制度，定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作现场检查和督导工作，并记录。检查医院感染管理质量检查内容及次数检查结果与医院质量综合考核挂钩情况无现场检查记录者扣5分有，并有原始记录质控科；护理部（二）监测与反馈1医院感染监测（病例监测）有，并有原始记录质控科l 新建或未开展过医院感染监测的医院，应先
8、开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。查监测资料未开展的扣2分有，并有原始记录质控科l 已经开展2年以上全院综合性监测的医院应每年开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。同时根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施并进行评价。查阅监测资料。未开展目标监测扣2分。监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分。有，并有原始记录质控科l 医院感染患病率调查应每年至少开展一次。查阅监测资料。未开展的扣2分有，并有原始记录质控科l 感染发病率应达标：查统计资料，抽查上年度类切口手术病人出院病历50份。二级、三级医院医院感染发病率应分别低于8%和10%，类切口手术部位感染率应低于
9、0.5%。发病率超标扣2分，类切口手术部位感染率超标扣5分。部分抽查质控科l 有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，漏报率低于20%。查医院感染管理科资料，抽查出院病历50份。无漏报调查不得分，漏报率超标扣5分。漏监测病区或虽监测但全院漏报率超过20，扣2分；部分抽查质控科l 医院感染监测资料至少保存3年。查资料。每少1年监测资料扣2分。已完成质控科l 医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。现场了解医院感染监测系统安装运行情况。暂不考评。质控科l 病原体耐药性监测。开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古
10、霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。实地查看微生物检验室，核查监测和反馈信息。未按要求监测一项扣2分。已完成质控科2消毒、灭菌效果监测l 消毒、灭菌效果合格率必须达到100%。消毒物品每季度检测，灭菌物品每月检测，血液净化系统每月检测。l 消毒、灭菌方法的监测使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测：生物监测：消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测，戊二醛每周检测至少一次。压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试
11、验。紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。查看监测记录项目每少一项扣5分监测频率少一次扣1分监测方法错误者扣2分紫外线生物监测未开展其余已完成质控科3环境卫生学监测l 应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。l 应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。l 当怀疑医院感染暴发
12、与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。l 具备洁净医疗用房的医院，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作。查看监测记录资料。查看医院感染暴发监测资料。了解监测方法。未监测不得分，少一次或方法不正确扣2分。采样方法不正确扣5分。已开展洁净医疗用房的使用维护与监测的加2分已开展质控科4定期进行监测资料的总结、分析和反馈。l 针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；l 向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；l 按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。少一项扣3分，无反馈或无持续改进措施扣5分，未按规定报告者扣
13、5分。已开展质控科（三）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。查看相关制度、操作规范和记录。已开展质控科（四）对传染病的医院感染控制工作提供指导，负责传染病监测上报。查看资料有，保健科负责保健科（五）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；及时发现医院感染流行和暴发，按规定的时限和程序进行报告，并正确处理。查阅医院感染管理科资料，有对病房和实验室为基础的常规监测，有对医院感染暴发或流行预警的处理和控制制度。无控制医院感染流行或暴发的预案扣10分。没有制定医院感染暴发流行的报告和控制制度，扣0.5分；已开展质控科（六）对医
14、务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。1建立健全职业卫生安全防护体系l 建立规章制度，明确各部门职责。l 提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。l 提供足够的防护用品和资金支持。l 全员宣传、教育、培训。l 有职业接触原因分析和改进防范措施。查看相关制度、操作规范和记录。查预防保健科、医院感染管理科登记记录、医务人员检验结果等。查当年和前1年的资料。无登记记录或追踪记录扣1分。只有登记但无定期追踪的扣1分；无原因分析及改进措施扣1分。保健科负责保健科2手卫生工作l 建立完善的手卫生制度l 有对医务人员手卫生的宣
15、传与培训l 督查指导情况查阅资料。无制度或制度不健全扣1分。未进行手卫生知识培训扣1分。无督查记录扣1分。已开展质控科；护理部（七）医院感染管理培训与教育1医院感染管理专职人员培训情况l 医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。l 专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。l 医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；l 所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；l 考核专职人员相关知识掌握情况查看相关记录资料。l 每人每项不达标者扣1分已开展；均有证书质控科2医院全员培训情况l 有全院各类人员的分类教育培训与考核方案及实施记
16、录。l 岗前教育与培训时间不少于3学时；l 在职医务人员的医院感染管理知识培训，每人每年不少于4学时。查看相关记录资料。抽考各级各类人员相关知识。l 全院性培训每年至少1次，未培训扣5 分，每次培训人数少于80%扣2分。l 无岗前培训扣5分，岗前培训学时不足扣1分；l 无在职培训扣5分，在职培训学时不足扣1分；l 每人次考核成绩不合格扣2分。已开展；尚需推进质控科（八）参与抗菌药物临床应用的管理工作查看相关记录。未参与抗菌药物临床应用管理扣3分。已开展质控科（九）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导。抽查1-2种一次性使用无菌医疗用品或
17、消毒药械的国家资质检查制剂室配制消毒药剂的相关证件。查监测试纸、消毒药品消耗量统计记录；临床科室消毒药械使用不规范指导及处理记录。证件不全扣1分每项无记录扣1分证书、资质由药剂科负责一次性使用无菌医疗用品由设备科负责药剂科设备科（十）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作查看科研工作相关记录：课题、成果、论文、试验方案等。（如何扣分待讨论）已开展质控科三、普通病房考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实科室1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填
18、卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。不规范，建议各科室加强学习及管理护理部；质控科；临床科室2感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。特殊感染患者可做到，普通感染执行不规范护理部；各临床科室3严格基础操作l 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。l 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。l 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。l 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，遇有血液、
19、体液污染等情况，应及时更换。l 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。l 不在病区内清点污染被服。l 病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。l 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。l 各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室4复用医疗器械和用品消毒灭菌处理l 雾化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即冲洗，擦干；雾化管路每周消毒一次。l 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管
20、每周消毒一次。l 急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管插管导丝灭菌后，单包装存放；l 长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次，管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。l 体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟，75%酒精每周更换2次；感染患者使用的体温计采用0.05%含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污。l 血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。l 公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒l 备皮刀片一次性使用，公用金属备皮刀架、备皮剪刀用后高压灭菌l 持针器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡，15分钟后清水漂洗
21、后干燥保存l 公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒， l 便器清洗机操作流程正确，公用便器用后消毒，干燥备用，自备便器每周集中消毒一次。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室5治疗室、换药室、注射室要求l 分区明确，标志清楚；l 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用，。l 碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌次。l 灭菌后的无菌敷料储槽开启后24小时内使用。无菌器械干罐应开启后4小时内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。l 治疗车
22、上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。l 治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行；换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口应就地（诊室或病房）严格隔离，不得进入换药室，处置后进行对场所严格终末消毒；l 每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室6一次性无菌医疗用品使用管理l 一次性用品不得重复使用。l 存放符合要求。l 使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。现场检查，
23、查看记录重复使用的扣1分。存放条件不符合要求扣1分。科室管理不到位扣1分。发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5分。部分一次性用品存在重复使用护理部；各临床科室7消毒药、械管理l 使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分。实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5分，弄虚作假不得分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室l 紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累
24、计时间和使用者签名；查看监测记录，询问医务人员监测方法。 未按要求监测扣1分/次。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室8医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。l 抽查“标准预防”概念l 抽查医务人员工作中防护措施落实情况，正确使用防护用品，如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。l 抽查发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。l 现场抽查防护用品储备情况。1人不能正确回答或不会使用扣1分。1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分无防护用品扣2分防护用品不合格扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；质控科；各临床科室9手卫生l 手卫生设
25、施、设备齐备：非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、洗手标识l 配备速干手消毒剂。l 医务人员手卫生规范执行情况。l 实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；l 干手方法正确（提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）；l 配备肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用），定期清洁皂液容器，l 配备速干手消毒剂，l 至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。l 有洗手标识。l 现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）。l 询问手卫生知识掌握情况。l 手套使用正确洗手设施不符合要求每项扣1分。 一人次未按规范
26、洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。洗手设施配置不规范，建议标准配备；建议各科室加强学习及管理院务部；护理部；质控科；各临床科室10医疗废物管理l 分类正确，不得混放。l 应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。l 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等。l 感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。l 医疗废物交接有登记。现场抽查查看记录分类不正确每发现一次扣1分。无记录或记录不全扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室四、普通门诊、急诊科
27、考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。已开展门诊部；急救部；各科室2急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发热门诊）应与普通门诊分开，自成体系。已开展门诊部；急救部；各科室3急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。有条件的医院宜设挂号、收费、取药、化验、X线检查、手术室等。已开展门诊部；急救部；各科
28、室4急诊观察室床间距应不小于1.2m。急诊观察室应按病房要求进行管理。床间距不够，建议按标准落实门诊部；急救部；各科室5各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂。洗手设施不完备门诊部；急救部；各科室6急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理。已开展门诊部；急救部；各科室7急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。已开展门诊部；急救部；各科室8建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施。已开展门诊部；急救部；各科室五、感染性疾病科（传染科）考评内容
29、分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门1二级以上的医院应设置感染性疾病科（发热门诊）。2二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室。1查阅规章制度等有关资料、实地查看工作流程。1未设感染性疾病科不得分。2无规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程任一项扣5分。3建筑设计布局不符合要求扣5分。4不同传染病人做不到分开病室安置扣5分。5病区、病房内未设置流动水洗手设施和速干手消毒液扣6分。6未提供“标准预防”防
30、护用品扣5分。已达标感染病科3感染性疾病科门诊和病区应设在医院相对独立的区域，设单独入、出口，病区还应有入、出院处理室。分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。各区之间界线清楚，标识明显。清洁区包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等。潜在污染区包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等。污染区包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。缓冲间两侧的门不应同时开启，以减少区域之间空气流通。已达标感染病科4不同种类传染病患者应分室安置。疑似患者应单独安置。同种疾病患者可安置于一室，每间病室不应超过4人
31、，病床间距应不少于1.1m。经空气传播疾病的隔离病区，应设置负压病室。负压病室，病室的气压宜为30Pa，缓冲间的气压宜为15Pa。病室采用负压通风，上送风、下排风；病室内送风口应远离排风口，排风口应置于病床床头附近，排风口下缘靠近地面但应高于地面10cm。门窗应保持关闭。负压病室内应设置独立卫生间，配备室内对讲设备。送风应经过初、中效过滤，排风应经过高效过滤处理，每h换气6次以上。无负压病房；但重庆市设为专项收容，其余已达标感染病科5病室内应有良好的通风设施。各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。现场查看已达标感染病科6医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品。遵守手卫生
32、规范；病区、病房内应设置速干手消毒液。出病区时应进行卫生通过。现场查看和提问速干手消毒液配置不足感染病科7严格限制非医务人员的探视，确需探视的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。现场查看无制度扣3分，人员出入有1人不符合要求扣1分。管理不严格感染病科8建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病人就诊流程。科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。已达标感染病科六、产房及母婴同室病房考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实单位科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、
33、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病例，及时填卡、报告。已达标产科产房1布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限制区，标志明确。限制区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。9实地考查布局、流程。布局不合理扣6分。已达标产科2分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内配备动态空气消毒装置，墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。9实地考查分娩
34、室。产床设置不符合要求扣8分，未配备动态空气消毒机扣6分，室内环境一处达不到要求扣2分。已达标产科3刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。9实地考查刷手间设施和用品。一处达不到要求扣3分。已达标产科4根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所用物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测9查隔离措施执行情况和诊疗用品配备情况。查看产房或产科病房运行病历一处达不到要求扣3分。一例未检测扣0.3分已达标产科5对患有
35、或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。4询问1-2名医务人员，查看登记记录。无登记不得分，登记不实（未按胎盘数量登记）扣3分。已达标产科6门诊产科手术间分设冲洗室、手术间（一般患者、隔离患者手术床）、休息（观察）室、处置室。门诊产科患者术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。其他感染防控措施参照手术室规定。现场查看做不到不得分，一项不符合要求扣1分已达标产科母婴同室病房产科1每张产妇床占地面积5.56.5m2。每名婴儿应有一张床位，占地面积0.51m2。2母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。3产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。4哺乳用具、婴儿用眼药
36、水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用；其中能消毒的用品应一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。5遇有医院感染暴发、流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。6患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂停与婴儿接触。7严格探视制度。探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。感染性疾病流行期间，禁止探视。8母婴出院后，其床单位、保温箱等用品、用具应彻底清洁、消毒。已达标产科七、新生儿病室考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规
37、定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。配合感染管理科开展新生儿医院感染目标性监测。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。已达标儿科2新生儿病室分医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室。辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等，有条件的可以设置哺乳室。现场核查布局、流程。各病室间的分隔应采用玻璃隔断；设置必备的辅助工作用房。病床使用面积：普通病室3m2/床，每床间距0.8m监护室（区）6m2/床，每床间距1m布局、流程不合理扣5分。分区不规范；使用面积不够儿科3新生儿病室床位面积，无陪护病室每床净使用面积不少于3平
38、方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。床间距不够儿科4应当对地面和物体表面进行清洁或消毒。保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。开展必要的环境卫生学监测现场核查。有无制订并实施严格的清洁、消毒和隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离措施；无制度扣8分，一处不清洁扣1分。已达标儿科5每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。不达标儿科6疑感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施。对患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。已达标儿科7人员进
39、入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。询问医务人员，核查个人防护设施及用品。无防护用品扣2分，防护用品不完备扣1分。不清楚隔离防护措施每人次扣1分。已达标儿科8人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌操作技术和手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。现场查看，询问医务人员。已达标儿科9各类物品、用具使用后应清洁、消毒：l 吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。l 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有
40、关规定执行。l 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。l 患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。l 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。l 保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；眼药水（膏）应固定患儿使用。1现场核查，有消毒或灭菌日期。2提问有关人员消
41、毒方法。无消毒灭菌日期一件扣2分，发现非一人一用一消毒一项扣3分，不清楚消毒方法1人次扣1分。已达标儿科10发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。洗澡间须固定专用隔离洗婴设施。现场核查。除单间隔离外，其余已达标儿科八、重症监护室（ICU）考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定（参见普通病房）。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。配合医院感染管理科开展ICU医院感染目标监测。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。已达标各ICU；CCU2整体布局流程合理。应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立的区域。具备良好的通风、采光条件。保持环境整洁，空气清新。现场查看。达不到要求扣3分。分区不规范，布局不达标各ICU；CCU3每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用
