冠心病的药物治疗 课件.ppt

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1、第8章 冠心病的药物治疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常被称为“冠心病”。世界卫生组织将冠心病分为5大类临床类型：1.无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）5.猝死。,对冠心病的治疗可以分为1.稳定型心绞痛的治疗2.非ST段抬高急性冠脉综合征（Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome ）的治疗3.急性ST段抬高型心肌梗死的治疗冠心病监护病房（ CCU）的建立使急性心肌梗死的死亡率由30%降

2、至15%，静脉溶栓开展之后又降至10%以下，而经皮冠状动脉成形术（ percutaneous transtuminal coronary angioplasty， PTCA）的应用使死亡率进一步下降至5%左右。,心绞痛是由各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见的病因是冠状动脉粥样硬化。,心肌缺血缺氧，导致心脏代谢产物(如乳酸、缓激肽及K+等)积聚刺激神经末梢，经交感神经传入中枢而引发胸骨后或左前胸阵发性绞痛或闷痛，一般历时15分钟。,稳定型初发型恶化型,卧位型变异型梗死后心绞痛、中间综合征（介于心绞痛与心肌梗死之间, 斑块破裂，血栓部分阻塞，血小板因子刺激血管痉挛）,劳累

3、性和自发性心绞痛混合出现,稳定型 （Stable angina）：心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。有稳定的诱因，主要因心肌耗氧量增加诱发。多发生在劳力进行时而不是之后。如走快路、 爬坡时诱发, 停下休息即可缓解。疼痛不超过10分钟。舌下含服硝酸甘油可在 2 5分钟内缓解往往有一支冠脉分支狭窄50%以上。变异性：常在在休息时发生，主要因冠状动脉暂时性痉挛致心肌供血突然减少，同时一过性（发作时）出现ST段抬高，T波高尖为特征的心电图，疼痛缓解后心电图恢复正常。,稳定型心绞痛（Stable angina）的药物治疗,指南 ：慢性稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和

4、猝死, 减轻症状和缺血发作, 改善生活质量 。在选择治疗药物时 , 应首先考虑预防心肌梗死和死亡, 其次 , 应积极处理各险因素 。,一、抗血小板治疗：1.小剂量阿司匹林 ( 75 150 mg /d )可降低慢性稳定型心绞痛患者、心肌梗死 、 脑卒中和心血管性死亡的危险 , 无禁忌证的患者均应服用 。小剂量阿司匹林可防止血栓形成（心 梗、脑血栓,深静脉血栓）,长期应用可降低死亡率. 急性发病时刻口嚼100mg防治梗死发生。NSAIDs中阿司匹林是个例外,1. 阿司匹林小剂量（3075mg/d）独特的乙酰化不可逆抑制血小板COX，使TXA2的合成减少.但对PGI2的生成无影响。 大剂量阿司匹林

5、抑制血管壁（血管内皮）COX， 使PGI2的生成减少，反促进血栓的形成。 2. 小剂量阿司匹林可促进抗炎因子 lipoxins (LXA4 and LXB4） 的产生，促进炎症消退。可以抑制白三烯的产生。The low dose anti-inflammatory effects of aspirin are due to its ability to trigger the synthesis of the lipoxins (LXs: LXA4 and LXB4. 阿司匹林用于抗血栓时，用量不宜过大。,作用机制：,2.氯吡格雷（Clopidogrel）噻吩并吡啶类药物氯吡格雷、替格瑞洛及普

6、拉格雷。对阿司匹林过敏或不能应用者, 可采用氯吡格雷替代。ADP受体阻滞剂-P2Y12受体拮抗剂。血小板ADP受体：P2Y1、P2Y12、P2X1。P2X1 是配体门控离子通道，P2Y1、P2Y12是G蛋白藕连的受体。 与P2Y12 受体结合，可以抑制血小板膜ADP受体的表达、结合及其活性，抑制腺苷酸环化酶，还可抑制ADP引导的微粒的释放，长时间有效阻止内皮损伤部位的血栓形成。,用于预防和治疗因血小板高聚集引起的心、脑及其他动脉循环障碍疾病（脑卒中、心肌梗死、外周动脉疾病）。可减少血栓栓塞的发生率死亡率。使用率仅次于阿司匹林。用于急性冠脉综合征、冠脉支架术和冠心病的一级及二级预防。 普拉格雷（

7、Prasugrel）比氯吡格雷有更快更强更持久的抗血小板作用，但出血的危险性有所增加。 替格瑞洛及普拉格雷较氯吡格雷降低了主要复合终点.ESC优先推荐,二、硝酸酯类(nitrate esters),本类药物用于治疗心绞痛已有一百多年的历史，疗效确实可靠菲尔德，莫雷尔自己服用了四十多次。,硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张药 , 能减少心肌需氧和改善心肌灌注 , 从而改善心绞痛症状 。对预后影响不大。硝酸甘油能舒张血管，以舒张小静脉(容量血管)为主，其次为大动脉-最后是小动脉,作用机制,Ca2+,MLCK- MLCK,P,血管平滑肌舒张,NO,cGMP依赖的PK,GC,cGMP,硝酸酯类,MLCK：

8、肌球蛋白轻链激酶,谷光甘肽转移酶,促进PGI2降钙素基因相关肽CGRP的合成与释放,ATP敏感的钾通道,平滑肌超极化,硝酸酯类的药理作用,硝酸甘油：口服易吸收但“首过消除”90%以上(F为8%)，不易达到有效血浆浓度。故不用口服给药 舌下含片:经口腔粘膜吸收，提高生物利用度(F为80%)。23分钟出现作用，5分钟达到最大效应。维持2030分钟。血浆半衰期为14min。用于发作时的治疗。硝酸异山梨酯：口服生物利用度20-30%单硝酸异山梨酯：口服生物利用度100%长效硝酸酯类，口服后30分钟见效，含服13分钟见效，能维持4小时以上。主要防治心绞痛，两者使用率高达90%。,体内过程,可用于各型心绞

9、痛：短时间类缓解和预防心绞痛。心起效快、疗效确定、多数在3-5分钟内缓解。使用方便、安全、经济，可反复给药。尤其是稳定型心绞痛，硝酸甘油可作为首选药。当胸痛/胸部不适发作时，给予硝酸甘油舌下含服，首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重，可再次含服硝酸甘油1片。最多不超过3片。注意：剂量过大时，血压下降超过1.32.0kPa(1015mmHg)，可使冠状动脉灌注减少，反射性心率加快，使心肌耗氧量增加，反而加重心绞痛，故应控制药量。必要时联合负性心率药物如受体阻断药或非二氢吡啶类钙拮抗药治疗慢性稳定型心绞痛 。联合作用优于单独用药 。,2.禁忌症：低血压（SBP90mmHg或低于基线30mmHg）

10、右心梗死使用抗阳痿药西地那非24小时内。可能进一步降低血压。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛 , 不宜用硝酸酯类药物 , 有降低心输出量，造成昏厥的危险 。,三、 受体阻断药既可改善症状 、 减轻缺血，又可以改善预后，即降低心梗死后患者病死率。是治疗稳定性心绞痛，冠脉综合征，心肌梗死后心绞痛的首选药物。我国使用率60-70%对无禁忌证者，受体阻断药应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。尤其是伴有高血压或室上性心律失常者更为合适，对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围，降低稳定型心绞痛患者再梗死和死亡的风险 。, -blockers的药理作用,不宜用于变异型心绞痛。 没有固定狭窄的冠状

11、动脉痉挛造成的缺血,不宜使用受体阻断药（使冠脉阻力升高，加重心脏缺血）。 这时钙拮抗药是首选药物 。禁忌： 严重心动过缓、 高度房室传导阻滞、 窦房结功能紊乱 、 有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者, 禁用受体阻断药 。外周血管疾病及严重抑郁是应用受体阻断药的相对禁忌证 。慢性肺源性心脏病的患者可小心使用高度选择性1受体阻断药。,推荐无内在拟交感活性的 受体阻断药。 普萘洛尔(propranolol)， 1美托洛尔(metoprolol）阿替洛尔（atenolol）同时具有 和受体阻滞药, 拉贝洛尔（labetalol）用于治疗慢性稳定型心绞痛也有效。 受体阻断药的使用剂量应个体化, 从较剂

12、量开始, 逐级增加剂量 , 以能缓解症状 、 心率不低于 50次 /分为宜 长期应用受体阻断药不可突然停药，否则可诱发心绞痛。,四、他汀类药物羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA还原酶抑制剂 ） 阿托伐他汀，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、立伐他汀,西立伐他汀 2013年销售达300亿美元调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的一大进展 , 可明显降低心血管事件和病死率 。 长期应用可减少2030 %冠心病的患病率，显著减少冠心病的致死率和致残率。指南推荐所有冠心病患者应接受他汀类药物治疗，可抑制甚至消退动脉粥样硬化斑块。防治冠心病（急性冠脉综合征、冠脉介入治疗），缺血性脑卒中、糖尿病等

13、疾病一级和二级预防的首选药物（基石药物）,药理作用 抑制胆固醇的合成，降低血液胆固醇。主要降低LDL-C、Ch、TG，升高HLD,使LDL/HDL比值降低。 还改善内皮细胞功能，抑制平滑肌增生，抑制巨嗜细胞，血小板功能。 应使总胆固醇低于 4. 68 mmo l /L 、 LDL-C水平低于 2. 60mmol /L。 极高危患者 ( 如合并糖尿病或 ACS患者 )应强化他汀类药物调脂治疗, 使 L DL -C降至 2. 07 mmo l /L以下 。,不良反应:1.肝功能损害（一过性）2.横纹肌溶解症（肌酸激酶(CK)。肌肉疼痛，高钾血症,肾衰竭,DIC等可能致命. 临床大部分他汀主 要均经

14、过肝脏细胞色素 （CY） P450酶系代谢，能抑制CYP3A4酶活性的药物理论上可阻碍他汀代谢，提高他汀血药浓度，可能增加肌病的发生风险. 本类药不宜与烟酸、贝特类、环孢霉素合用，以免引起严重的肌肉及肝、肾功能损害。 在应用他汀类药物时, 应定期监测肝酶 ( 转氨酶 )及肌酸激酶等生化指标, 注意药物可能引起的肝脏损害和肌病 , 特别是采用强化调脂治疗时, 应严密监测药物的安全性。,五、血管紧张素转化酶抑制药(AC E I 类药物)血管紧张素转化酶抑制药（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, ACEI） 卡托普利（captopril） 依那普利（e

15、nalapril） 培哚普利（perindopril）血管紧张素受体阻断药（Angiotensin Rrceptor Blockers, ARB） 氯沙坦（losartan） 伊贝沙坦（irbesartan） 缬沙坦（valsartan）ACEI与ABR在冠心病使用率达80%。,血管扩张,ACEI,AT1拮抗剂,醛固酮拮抗剂,血管收缩心血管重构内皮素,水钠潴留,儿茶酚胺,交感神经,血管紧张素源,血管紧张素I,血管紧张素II,AT1,醛固酮,AngII“逃逸”,ACE途径,非ACE途径,缓激肽,降解灭活,AT2,抑制心管重构,交感兴奋高血压，心衰,1.阻断ACE，使ANGII下降。2.减少缓激肽

16、的降解，升高缓激肽。3.降低交感神经的兴奋性，降低NE,Ad 4. 可以舒张血管，降低总外周阻力，不伴有心率加快，减轻心脏负担。消除诱发心肌肥厚和重构的劣性刺激慢性机械性牵拉。5. 改善心脏功能,输出量增加+30%，脑、肾等血流量增加。改善心衰病人的运动耐力，提高生活质量。6.抑制心脏、血管肥厚重构。7.减少并发症（心脑肾）、抑制心衰病程，提高生存率（10-30%，降低死亡率。 利尿,缓解水肿，对脂质和糖类代谢无不良影响。,ACEI作用机理,不良反应,1.首剂低血压 （多见于老年人。小剂量开始）2.咳嗽（5-20%）和血管神经性水肿与肺局部BK和PGs增加有关3.高血钾 与醛固酮减少-K+排出

17、减少有关4.低血糖 与增加对胰岛素敏感性有关5.肾功能损伤（心衰、肾动脉狭窄、老年人易发,可能是扩张出球小动脉）-肾小球滤过压降低可能出现一过性血肌酐升高50%则要停药。6.致畸和对哺乳期婴儿的影响,禁忌症Contraindications,1.Previous angioedema associated with ACEI2.Renal artery stenosis (bilateral, or unilateral with a solitary functioning kidney), 3.Impaired renal function (Serum creatinine 220 um

18、ol/L)4. pregnancy and Premenopausal women who intend to be pregnant: avoid teratogenic effect.,1。不增加缓激肽：较少（无咳嗽、血管神经性水肿）等不良反应。 可用于ACEI治疗不能耐受者2、对AT1阻断更完全，避免AngII“逃逸”： .可用于ACEI治疗无效者或耐药者。 3、反射性升高肾素和AngII促进AT2受体的作用潜在的好作用,ARBs不同的药理作用和应用,稳定型心绞痛患者应用 AC E I 类药物助于降低其死亡 、 心肌梗死等主要终点事件的发生率 。指南推荐所有合并糖尿病、 心力衰竭 、 心

19、室功能不全、 高血压及心肌梗死后左心室功能不全的患者均应使用 AC E I 类药物ARBs也可以替代ACEIs的治疗，特别是有咳嗽的患者。,六、钙通道阻滞药,钙通道阻滞药(Calcium Channel Blockers)通过阻滞L-型钙通道，使钙电流减小。,I 、苯烷胺类： 维拉帕米verapamilII 、二氢吡啶类：硝苯地平nifedipineIII 、苯硫卓类： 地尔硫卓Diltiazem等,钙通道阻滞药的作用1.扩张血管：对冠状、输送和阻力动脉包括脑血管均有明显扩张作用。2.抑制心脏： 降低窦房结、房室结细胞的自律性，减慢房室结传导速度，延长房室结细胞膜钙通道复活时间，延长其不应期。

20、,维拉帕米，地尔硫卓 对心脏作用抑制作用强。负性肌力作用（诱发心衰），负性传导和频率作用。抑制SA结和AV结0相除极、减慢传导速度、延长ERP和降低自 律性，心率适度降低。称为减慢心率的钙拮抗药，可用于抗室上性心律失常（房颤，房扑，阵发性心动过速），治疗心绞痛效果较好。DHP 对血管扩张作用强，对心脏作用弱，甚至Bp下降反射性兴奋心脏，加快心率和传导）。不可以用于心律失常，主要用于高血压。,CCBs对心绞痛的作用,【临床应用】,1.变异型心绞痛疗效效佳，首选减慢心率的钙拮抗药（非DHP类CCBs）维拉帕米或地尔硫卓2.稳定性心绞痛，如硝酸酯类效果不佳，又有使用受体阻断药的禁忌症（如哮喘，外周血

21、管痉挛）选用钙拮抗剂。主张用维拉帕米或地尔硫卓等非DHP类治疗稳定性心绞痛。使用率50%。,3.短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂可反射性兴奋交感神经，增加ACS患者急性期的死亡率。禁止使用。长效二氢吡啶类有效，降低死亡率不明显。中国指南建议 , 长效钙拮抗药可作为初始治疗物 , 而不一定在其他药物无效后才使用或加用 , 这与国外同类指南不同 。特别是伴有高血压的患者。,在心肌缺血、缺氧时，局部儿茶酚胺浓度升高，导致脂肪酸产生增加。后者抑制丙酮酸脱氢酶(PDH)阻碍葡萄糖有氧代谢，增加缺血心肌细胞内H+、Ca”及Na+超载。可致线粒体肿胀，产生细胞内酸中毒和损害，心肌工作效率降低。 在产生同等量ATP

22、的条件下，脂肪酸耗氧多于葡萄糖。每摩尔氧耗葡萄糖产生的三磷酸腺苷(ATP)摩尔数比脂肪酸高12%。,七、 脂肪酸氧化酶抑制剂,曲美他嗪(trimetazidine,万爽力)主要是通过选择性抑制线粒体长链3一酮酰基辅酶A硫解酶(3-KAT)，抑制了长链脂肪酸氧化。雷诺嗪 Ranolazine，抑制脂肪酸-氧化，增加丙酮酸脱氢酶(PDH)活性，使葡萄糖氧化增加。可防止乳酸酸中毒.二氯乙酸盐是丙酮酸脱氢酶激动剂，抑制长链脂肪酸代谢，促进丙酮酸有氧氧化，抑制乳酸生成，降低血液乳酸水平，缓解酸中毒症状. 米屈肼(mildronate)：肉毒碱的结构类似物，抑制肉毒碱合成，抑制肉毒碱依赖的脂肪酸在线粒体的

23、转运和代谢，使缺氧心肌的能量代谢从脂肪酸氧化转化为更有利的葡萄糖氧化。,抑制长链脂肪酸代谢，促进葡萄糖、丙酮酸有氧氧化及乳酸的利用，产生更多的ATP，减少耗氧量，增加心脏的收缩功能。降低血液乳酸水平，缓解酸中毒症状，减少钙超载，保护心肌细胞，改善心电图心肌缺血表现。对血流动力学无影响，不引起心率、血压改变，增强了使用安全性。治疗稳定型和不稳定型心绞痛临床常用药.（使用率40%）运动员禁用,抑制长链脂肪酸代谢，促进葡萄糖、丙酮酸有氧氧化及乳酸的利用，产生更多的ATP，减少耗氧量，增加心脏的收缩功能。降低血液乳酸水平，缓解酸中毒症状，减少钙超载，保护心肌细胞，改善心电图心肌缺血表现。对血流动力学无

24、影响，不引起心率、血压改变，安全性高。治疗稳定型和不稳定型心绞痛临床常用药.（使用率40%）运动员禁用,八、其它,（-3脂肪酸）欧米伽3脂肪酸 欧米伽3脂肪酸属于多不饱和脂肪酸，有助预防全身炎症反应和心血管疾病，保护心脏。哈佛大学研究发现，每周摄取2克左右的欧米伽3脂肪酸，能使心源性猝死的风险降低36，并减少17的死亡可能。三文鱼，沙丁鱼等深海鱼，核桃、亚麻籽、紫苏籽榨取的油脂是欧米伽3脂肪酸很好的来源。,-3脂肪酸家族成员，主要为-亚麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），在体内代谢为促进抗炎因子resolvins, protectins, maresins, 及时消除炎症反

25、应。防止胆固醇和脂肪在动脉壁上积聚。抑制血小板功能,抑制血管增生。（减少TXA2合成，促进PGI2合成）.,中药,速效救心丸（川芎、冰片）：川芍能减少血管阻力,减轻心脏负担,直接扩张冠状动脉, 增加冠脉血流量,改善微循环,改善急性心肌缺血缺氧，冰片的主要成分是右旋龙脑, 有开窍醒神、止痛的作用, 口服有利于其他药物的吸收。主要用于冠心病,心绞痛，冠脉综合症。含服, 每次4-6粒, 每日3次.急性发作每次一巧粒10-15粒。,复方丹参滴丸（丹参，三七、冰片。活血化疲、理气止痛）：心绞痛的急救和预防。已成为我国第一个通过美国食品药品监督管理局临床期试验的中成药，临床期试验正在准备药理研究可抗氧自由

26、基，抗炎，降低血脂，保护内皮细胞，抗血小板聚集、防止血栓形成、改善微循环，增加冠脉血流量、增加心肌耐缺氧、缺血。临床广泛用于冠心病心绞痛的预防、治疗、急救。改善症状和心电图的疗效优于硝酸酯制剂 ,且不良反应少 ,耐受性好。 口服或舌下含服, 1次10丸, 1日3次,4周为个疗程或遵医嘱.,麝香保心丸（麝香、人参提取物、牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片）进入欧洲市场？ 药理研究可抑制动脉粥样硬化的发展,同时能改善心肌代谢,增强心肌能量储备,增强心肌收缩力,抑制血小板的聚集、稳定心肌细胞膜，促进血管内皮细胞分化生成，促进血管新生。功能与主治芳香温通,益气强心。主要用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌

27、梗死。口服, 每1-2丸,每日3次或症状发作时服用。,不稳定心绞痛/非 ST 段抬高心肌梗死的治疗,非ST段抬高急性冠脉综合征（Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome ）NSTE-ACS包括不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardium Ischemia ）(UA/NSTEMI)为斑块破裂、继发血栓形成导致冠状动脉血流减少。但血管没有完全闭塞，不需要血管再通治疗。,心电图（ST段，T波）心肌酶（脑钠肽（ BNP）或N末端脑钠肽总肌酸激酶

28、（ CK），天冬氨酸氨基转移酶（ AST），丙氨酸转氨酶， -羟丁酸脱氢酶和（或）乳酸脱氢酶）血流动力学指标（血压，心率）负荷试验，冠状动脉CT造影,一、侵入性治疗：1.经皮冠状动脉介入治疗( PCI）2.冠状动脉旁路移植术( CABG)二、保守治疗（药物治疗）指南：常规侵入性治疗优于初始保守治疗。相对于保守治疗，常规侵入性治 疗 能 进 一 步 使 死 亡 和 心 肌 梗 死 发 生 率 下 降18%， 且患者胸痛的症状及再住院率明显减少，生活质量得到明显提高早期侵入治疗策略适用于具有较高的临床事件风险的初期稳定的 UA/NSTEMI 患者(I/A)，或伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定

29、患者 (除非有严重合并症和禁忌症)(I/B)。,（1）.抗血小板治疗,院前处理：NSTE-ACS患者在接诊后应尽早联合抗血小板和抗凝治疗。除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊ACS的患者160300 mg阿司匹林嚼服，嚼服非肠溶阿司匹林起效更快 如果可以耐受应长期使用。阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受患者，应当使用氯吡格雷(300mg 负荷剂量后给予75mg 日常维持剂量),入院后：1.选择侵入性治疗和明确为 UA/NSTEMI 的中危和高危患者， 应立即接受双联抗血小板治疗，即阿司匹林(I/A)和合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）。PCI 前给予氯吡格雷(I/B)。植

30、入支架（金属裸或药物洗脱） UA/NSTEMI 患者，应当服用阿司匹 林(I/A)；服 用 氯 吡格雷 75mg/d 至少 1 个月，最好能持续 1 年(除非患者有出血风险，则最少服用 2 周)(I/B)。,2.选择保守治疗的NSTE-ACS的患者（造影确诊为 CAD )入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷.应长期服用阿司匹林；氯吡格雷(75mg/d)至少1 个月，最好持续 1 年(I/B)。阿司匹林禁忌或不能耐受的者，如阿司匹林过敏或服用后胃肠道不适应给予氯吡格雷 75mg/d(I/A)。情况严重还可加上静脉使用血小板b/a 受体拮抗剂(GPb/a)(依替巴肽或替非罗班是首选）

31、。,抗凝治疗不论是选择介入治疗或保守治疗都应该尽早抗凝治疗。应该在血管造影前开始， 选择：1.肝素 (包括依诺肝素和普通肝素)2.比伐卢定或磺达肝葵钠(出血风险增加的选择磺达肝葵钠)。 住院期间持续UFH（普通肝素）治疗48小时或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天，停止抗凝治疗（证据： A）,冠脉造影后选择CABG治疗的NSTE-ACS患者，抗血小板和抗凝治疗需要遵循以下建议：CABG治疗前不同时间暂停使用。（ 1） CABG术前57天停用氯吡格雷（ 2） CABG术前4小时停止静脉GP b/a抑制剂依替巴肽或替罗非班（ 3） CABG术前1224小时停用依诺肝素,冠脉造影后选择PCI治疗或保守治

32、疗的NSTE-ACS患者，继续进行抗血小板和抗凝治疗。简单病变PCI术后停用抗凝治疗冠脉造影后选择药物保守治疗的NSTE-ACS患者，继续抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷），抗凝治疗（肝素治疗48小时或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天，停止抗凝治疗,（2）硝酸酯类院前处理可疑ACS患者当胸痛/胸部不适发作时，给予硝酸甘油舌下含服，首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重，可再次含服硝酸甘油1片（多不超过3片）,NSTE-ACS患者住院期间的治疗,（ 3）伴有持续缺血症状的NSTE-ACS患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（ 0.5 mg）舌下含化，总计3次。此后，如果没有禁忌证，可进一步静脉应用硝酸

33、甘油。（ 4） NSTE-ACS患者第一个48小时内应静脉使用硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。应用静脉硝酸甘油不能妨碍-受体阻滞剂或（ ACEI(已经证实降低死亡率)（B）。,（ 1）硝酸酯类不应该用于NSTE-ACS患者伴以下情况者：收缩压90 mm Hg或低于基线30 mm Hg或以上；严重的心动过缓（50 bpm）或心动过速（100 bpm）但缺乏心衰症状；右心室心肌梗死(4) 硝酸酯类不能与磷酸二酯酶抑制剂合用（应用西地那非24小时内或他达拉非48小时内）的NSTE-ACS患者,3.ACEI非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）伴肺淤血或左室射血分数（EF）40%的,

34、无禁忌证和无低血压（收缩压100 mm Hg或较基线下降30 mm Hg以上应该在第一个24小时内给予口服ACEI 或血管紧张素受 体 拮 抗 剂ARB 类药物。,（ 5 ） -受体阻滞剂除非存在以下之一或 更多禁 证 ，NSTE-ACS患者第一个24小时内应该开始口服-受体阻滞剂：心力衰竭；低输出状态；增加心源性休克的风险；其他应用-受体阻滞剂的相对禁忌证:如PR间期0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别： B）。,（ 6）钙通道阻断剂1.非二氢吡啶类对于持续或反复发作缺血及-受体阻滞剂有禁忌证的NSTE-ACS患者，除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，初

35、始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（用维拉帕米或地尔硫 取代-受体阻滞剂）2. 二氢吡啶类在应用足量 -阻滞剂的前提下， 二氢吡啶类钙通道阻滞剂可以考虑用于伴有持续缺血症状或高血压的患者(b/B)。没有用-阻滞剂时，不能用二氢吡啶类钙通道阻滞剂,吗啡合理使用了-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻断剂和硝酸甘油后，仍有缺血症状的患者，在没有禁忌证的情况下静脉给予吗啡是合理的（证据级别： B）。,（ 9） 禁用NSAIDs一旦患者发生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是COX-2选择性NSAIDs均应立即停用非甾体类抗炎药（ NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心

36、脏破裂的风险相对于稳定性心绞痛，治疗 NSTE-ACS除了用阿司匹林（ 嚼服）外还要用抗凝药预防心肌梗塞的发生，可用吗啡镇痛，其它用药更谨慎，严重时还可选择侵入性治疗-PCI,急性ST段抬高型心肌梗死的治疗,急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)是在冠状动脉粥样硬化基础上，出现斑块破裂，血小板激活，导致冠状动脉血栓形成、血管痉挛，心肌缺血坏死。急性ST段抬高型心肌梗死发生后及时采取溶栓治疗，可防止梗死面积扩大，尽快使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，对维护心室功能，降低并发症的发生，改善预后有着积极的临床意义。,缩短症状-医院就诊

37、,开通梗死相关血管流行病学调查发现，急性ST段抬高型心肌梗死( STEMI) 死亡患者中，约50%在发病后1h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如心室颤动( 室颤) 所致。STEMI发病12h内持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。 应 强调时间就是心肌，时间就是生命，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。 要决定是送PCI医 院 还是溶 栓治疗 。发作120分钟内PCI。如果在非PCI医院，医疗时间大于90分钟，建议溶栓治疗。建议院前溶栓。,AMI的治疗,经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronaryintervention,PC

38、I) 溶 栓治疗 冠状动脉旁路移植术( CABG)STEMI合并机械性并发症:（ 如心室游离壁破裂，乳头肌断裂，室间隔穿孔) 引起心源性休克时，急性期行冠状动脉旁路移植术( CABG) 和相应心脏手术可降低死亡率。,入院后一般处理和再灌注治疗入院后一般处理:立即给予吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测; 及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 。剧烈胸痛患者应静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复1次，总量不宜超过15mg,AMI诊断标准（WHO），具备下列条件：心肌生化标志物：心肌肌钙蛋白T(cTNT)、心肌肌钙蛋白I(cTNI)的明显

39、升高和逐渐降低，或肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)的较快增高和下降 ；严重胸痛并持续在 30min以上，含服硝酸甘油不能缓解；心电图 ST段在2个或2个以上肢体导联抬高0.1mV，或在相邻2个或2个以上胸前导联抬高0.2mV；新病理Q波 。发作时间12h；（8h）,经皮冠状动脉介入治疗( PCI）,直接经皮冠状动脉介入治疗-首选治疗手段(Percutaneous coronaryintervention,PCI) 发病12h内STEMI; 伴心源性休克或心力衰竭时(有临床和( 或) 心电图进行性缺血证据;无血液动力学障碍患者，心电稳定的患者不宜行直接PCI,溶栓治疗,溶栓治疗ESC新指南中溶栓

40、治疗指征和实施静脉溶栓治疗仍然是我国乃至今后多年内科治疗AMI的最主要的手段之一。溶栓的生存获益可维持长达5年要点 ( 1) 在FMC（首次医疗接触 ）120min内无条件无经验行PCI者，建议溶栓治疗; ( 2) 对于早期( 症状发作2h)就诊的大面积心梗和出血低危患者，如果FMC到球囊充盈时间90min，推荐行溶栓治疗; ( 3)如果可能，应当在院前启动溶栓治疗( IIa-A) ;,溶栓禁忌证：14天内有活动性出血、手术、外伤史或不能排除主动脉夹层者；有脑出血史，半年内有缺血性脑卒中者；半年内用过链激酶者；合并严重肝肾功能损害或肿瘤者，活动性消化性溃疡病史、血液病史者。,溶栓药物尿激酶，链

41、激酶，阿替普酶 ，瑞替普酶 ，替奈普酶 。 优选推荐特异性纤维蛋白制剂：阿替普酶 (alteplase，t-PA)，替奈普酶(安全性更好），来替普酶。 重组 DNA技术制成的单链t-PA，无抗原性。 选择性：本身对纤溶酶原激活作用很弱，当纤维蛋白存在时，其激活纤溶酶原的作用明显加强，选择性激活血栓中已与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，而对血液循环中的纤溶 酶原无激活作用，全身纤溶活性影响较小，安全性较高。,溶栓治疗 90 min 血管开通率为50%75，其中尿激酶53 %，链激酶50 %，阿替普酶 75 %，瑞替普酶 70 %，替奈普酶 75 %，一些新型溶栓剂可达到 80% 以上。

42、在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的再通率高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当随着时间的推移，再通率下降。,溶栓治疗阿替普酶(爱通立)，发病12h内应采取全量 90min加速给药法：1.推注15mg2.其后30min内静脉滴注0.75mg/kg(最大剂量不超过50mg)。3.继之在60min内静脉滴注0.5mg/kg(最大剂量不超过35mg)。溶栓后总剂量达 100mg。,尿激酶 目前我国指南建议应用150 万U，30 60 min 内静脉滴注，无需负荷剂量。有研究根据病人体重等因素将 100 200 万 U 尿激酶溶于 100mL 生理盐水中静脉滴注溶栓，90min 行冠脉造影检

43、查，结果示血管开通率 72.6%。,溶栓后冠脉间接再通指标心电图抬高的ST段2 h内回降50；胸痛在2h以内基本消失；2h内出现心律失常(再灌注心律失常)； 血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前出现(14h内)，间接判断血栓溶解。符合上述2条以上即判定为再通，但和二条组合不属再通，其中与特异性最好。,1 抗血小板治疗指南明确指出: 急性STEMI一旦确诊应立即行抗血小板治疗，无论是否进行血运重建1. 阿司匹林对于心肌梗死急性期的所有患者，只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg; 继以75100mg/d。对糖尿病患者，血小板在糖尿病患者体内更新迅速，有研究显示需要

44、更大剂量和更频繁地用药才能实现对血小板的充分抑制。,STEMI 的抗栓治疗,P2Y12受体拮抗剂：氢氯吡格雷( clopidogrel) ，普拉格雷( prasugrel) ，替格瑞洛( ticagrelor)对阿司匹林不耐受的患者，则建议长期服用氯吡咯雷( 75mg/d) 。对于年龄75岁的STEMI患者，可给予氯吡格雷负荷量300mg，继以75mg口服至少14d甚或长达1年。STEMI 患者若行急诊PCI 术，术前6 h或更早服用通常给予300mg负荷量; 为了更快达到高水平的血小板抑制，术前6h可给予600mg负荷量替格瑞洛及普拉格雷较氯吡格雷降低了主要复合终点.ESC优先推荐,13 血

45、小板糖蛋白 b/ a受体拮抗剂糖蛋白 b/ a受体拮抗剂( glycoprotein b/ainhibitors，GPI) 包括阿昔单抗，替罗非班和依替巴肽，我国仅有后两者。在强化双联抗血小板治疗时代及有效抗凝治疗的情况下，对STEMI患者行直接PCI时，常规使用该类拮抗剂的作用目前尚无明确结论。当冠状动脉造影发现大量血栓慢血流或无复流以及其他血栓性并发症时，可以补救性使用糖蛋白b/ a受体拮抗剂( a类证据，B级推荐; ACCF/AHA),2 抗凝治疗,凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此，对凝血酶的抑制至关重要 新版指南主张对所有急性期STEMI 患者均行抗凝治疗

46、,21 普通肝素分子质量为300030000较多的临床经验支持PCI术中应用普通肝素抗凝( C级ACCF/AHA) ， 但应用普通肝素时应同时常规检测激活凝血时间( activatedclotting time，ACT)。如不用GP b/ a 受体拮抗剂，术中以普通肝素70100U/kg弹丸注射; 如拟用GP b/ a受体拮抗剂，则将普通肝素剂量下调至5060U/kg; 如普通肝素联用GP b/ a受体拮抗剂，则ACT控制在200250s,2 低分子量肝素分子质量为100012000，代表药物是依诺肝素，其优点是不需要监测ACT，同时肝素诱导的血小板减少性紫癜的发生率将明显减少。 ESC新版指

47、南推荐STEMI行直接PCI时采用依诺肝素( b类证据，B级推荐) ， 但在ACCF/AHA没有上述内容 。由于低分子量肝素不需要检测凝血时间，因此建议以维持抗凝治疗替代普通肝素治疗。因不同低分子量肝素的制作工艺不同，建议按说明书使用，最长不超过8d。,磺达肝癸钠磺达肝癸钠为间接Xa因子抑制剂，有利于降低病死率和再梗发生率而不增加出血风险 ， 最多使用8d直接PCI时单独应用磺达肝癸钠抗凝增加了导管内血栓的风险。不建议磺达肝癸钠单独用于STEMI,需联合普通肝素，以减少导管内血栓的形成。,比伐卢定 比伐卢定为凝血酶直接抑制剂基于它在STEMI直接PCI中的有效性和安全性，特别是对于伴有高出血风

48、险的患者，2个新版指南均建议使用(ACCF/AHA，ESC),3 抗心肌缺血治疗:3.1 硝酸酯类: STEMI 48h，静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解心绞痛，控制高血压，减轻肺水肿.STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全( 1B) 如患者低血压( 收缩压低于90mmHg) /右心梗死时不应使用硝酸酯类药物( IIIC)3.2 -受体阻滞剂: 无该药禁忌证时，应于发病后24h内常规口服应用 最初24h内有禁忌证者，应重新评估后尽量使用。应用需个体化,3 STEMI其他治疗: ( 1) 血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) : 发病24h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI 长期

49、治疗 如患者不能耐受ACEI可考虑给予AB ( 2) 醛固酮受体拮抗剂: 通常在ACEI治疗的基础上使用 对STEMI后LVEF 0.40 有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂ACEI和螺内酯联合应用较ACEI和AB联合应用有更好的价效比 ( 3) 他汀类:,Thank you for attendence,思考题,1. 治疗稳定性心绞痛常用哪些药物？他们的作用机制？2.治疗非ST段抬高急性冠脉综合征与稳定性心绞痛在用药方面主要有哪些不同?3.应用硝酸酯类, -受体阻滞剂, ACEI和AB治疗急性冠脉综合征时需要注意哪些禁忌症？4.临床常用的防止冠心病血栓形成的药物主要有哪些（抗血小板，抗凝药）？如何溶栓？,