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1、1,盆底支持结构与压力性尿失禁和盆腔器官脱垂Pelvic Supportive Structures and Stress Urinary Incontinence & Pelvic Organ Prolapse,中国医学科学院中国协和医科大学,北京协和医院,2,压力性尿失禁（SUI）和盆腔器官膨出（POP）是妇女，特别是中老年妇女的重要健康问题。其发生的病理解剖基础是各种原因造成的盆底支持结构的损伤、缺陷与功能障碍（Defects or Dysfunction）。,3,盆底支持结构,盆底韧带 （Pelvic Ligaments）肛提肌及周围组织 （Levator ani muscle and
2、 connective tissue）,4,盆 腔 韧 带（Pelvic Ligament）,是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织（connective tissue）或筋膜，通常可称盆腔内筋膜（endopelvic fascia）韧带的厚度与强度不同，生殖道两恻的支持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。,5,图1.盆腔脏器和盆底结构,6,主韧带（Cardinal Lig., Mackenrodts lig.）主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。宫骶韧带（Uterosacral lig.），实际系主韧带后部,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。圆韧带（Rou
3、nd lig.）起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但防止膨出的作用有限。膀胱支柱（Bladder pillar）与直肠支柱（Recta pillar），主要是器官间的附着作用。,7,图 2. 脏器两侧筋膜附着于提肛肌，使盆腔呈分隔状态,8,盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）,耻尾肌髂尾肌 肛提肌腱弓（tendinous arch）坐尾肌,肛提肌群（Levators）及其筋膜组成的上提平台（Levator plate，或篷架样-Shelflike，或“吊床”-hammock）,9,图 3. 盆底的肌肉,坐尾肌,髂尾肌,耻尾肌,肛提肌腱弓,10,盆腔出口的支持组织（会阴肌群及
4、括约肌）,会阴浅横肌 会阴深横肌 尿道括约肌 内括约肌（膀胱颈）外括约肌阴道括约肌（球海绵体肌） 肛门括约肌内括约肌外括约肌,11,图4. 盆底浅层肌群,阴蒂头,尿道外口,球海绵体肌,尿生殖膈下筋膜,会阴浅横肌,骶结节韧带,肛提肌,臀大肌,肛尾韧带,外括约肌,肛 管,会阴深横肌,坐骨海绵体肌,阴道壁,小阴唇,坐骨结节,12,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（1）,慢纤维（Slow-twitch fibers，SF）一般状态和活动时的支持纤维快纤维（Fast-twitch fibers，FF）咳嗽、喷嚏突然腹压增高时的收缩反射肌束,慢颤搐纤维与快颤搐纤维,* SUI SF/FF比例失调 FF
5、L Zhu & JH Lang, 2002,13,内括约肌尿道内口、膀胱颈直肠环行线以上外括约肌尿道外口 无力维持自身控尿肛门括约肌,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（2）,内括约肌与外括约肌,* 外括约肌比内括约肌更有自主性，内括约肌在常态 下亦维持一定的收缩能力* SUI之肌肉纤维j结构紊乱，影响其舒缩功能 L Zhu & JH Lang, 2002,14,SUI和POP的ER 支持结构为E 导致的退行性病变由于ER , 可以解释HRT对SUI治疗效果不佳ER（SUI） ER（POP），表明若POP者 ER 更易发生SUI,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（3）,肌肉、韧带与雌激素受体
6、,L Zhu & JH Lang, 2003,15,阴道壁的神经损伤与SUI,SUI组阴道前壁PGP9.5表达较对照组显著降低,对照组阴道前后壁PGP9.5表达的差异较SUI组显著,SUI的神经损伤主要发生在前壁,SUI组阴道前壁PGP9.5表达与ALPP呈正相关,阴道粘膜神经分布与维持尿自禁功能相关,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（4）,16,SUI 与 POP,SUI组阴道前壁PGP9.5表达较对照组显著降低，而POP组与对照组则无显著差异,NPY和VIP的表达在POP组与年龄、绝经状况负相关，而在SUI组则无相关性,POP和SUI在病因发生上存在差异,并非所有POP病人都发生SUI,
7、吊床假说较压力传导理论更好地解释SUI,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（5）,17,尿失禁机制要素假设,18,尿失禁机制要素假设 （续）,19,解剖缺陷的 个水平( Site Specific Defects ),Level 1 韧带（主韧带、宫骶韧带）Level 2 盆膈、肌肉（肛提肌）Level 3 会阴肌肉及软组织,3,20,图 5. 正常盆底支持层面,21,对韧带和肌肉( 3 pairs of ligaments and muscles ),膀胱宫颈韧带、主韧带、宫骶韧带肛提肌群： 耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌对称三角板合成漏斗，边缘成腱弓,3,22,子宫是一只船肛提肌作水面韧带是固定的
8、绳索,23,POP的 个带区（3 zones of POP）,前部膨出 膀胱或尿道膨出、阴道前壁膨出中部膨出 子宫膨出、穹窿膨出后部膨出 阴道后壁膨出、直肠膨出,3,24,图6. 图示盆腔脏器三个带区（前、中、后）,25,治疗的 种方法( Approaches to Management ),盆底功能训练（Pelvic floor muscle exercises, PFME，Kegels）药物治疗及物理治疗（电磁神经刺激疗法、生物反馈）手术治疗（百种之多，Burch、TVT、IVS、TOT、SPARC）,3,26,手术治疗的 点基本要求（Prerequisites for surgery）,
9、解剖和功能的概念、理解正确的检查和诊断缺陷的状态和定位,3,27,手术治疗的 个基本原则( Principles of Surgery ),Retain or Repair解剖的维持或缺陷修补Reconstruction结构重建Replacement 替代物（mesh）,3,28,手术治疗的 个平面( Levels of operative options ),加强子宫骶骨韧带结构加强直肠阴道筋膜及肌肉修复会阴体,3,29,30,三个层面的修复,31,32,手术治疗的 个目的( Operative objectives ),解剖恢复功能恢复手术微创,3,33,手术治疗的 个途径( Operat
10、ive Pathways ),开腹手术腹腔镜手术会阴阴道手术,3,34,传统的盆底结构修复手术（1）,前壁修补术（Kellys）后壁修补术Manchester手术经阴道子宫切除术阴道封闭术（Le Feorts）,常 用 的 方 法,35,传统的盆底结构修复手术（2）,“扭曲”或“损害”了解剖用肌肉和筋膜充垫阴道中段；阴式子宫切除使阴道丧失支持韧带未能改善阴道上段的缺陷，容易复发，特别是穹窿膨出明显地使阴道窄短（Registrars ring or consultans constriction）及影响功能术后疼痛易于复发,存 在 的 问 题,36,新概念、新手术、新方法（1）,宫颈楔形切除及修
11、补前部 IVS（Intravaginal Sling，经阴道吊带术）后部 IVSArcus/Sacrospinous（腱弓/骶棘）悬吊术,Level 1 Options,37,38,子宫颈楔形切除及修补,宫颈截除 楔形切除 阴道后穹窿修补 宫骶韧带加强 辅助Level 2 & Level 3 修补,39,后 路 IVS,目的是完成Level 1和Level 2 支持使阴道穹窿重新达到提肛肌及宫骶韧带复合体平台辅助 Level 3 修补,40,41,新概念、新技术、新方法（2）,自然“桥式”修补筋膜缺陷Mesh的应用Porcine dermis collagen extract,Level 2
12、Options,42,Lateral Bridge with Attachment,43,Total Vaginal Reconstruction,Posterior IVS Anterior IVS Anterior and posterior fascial repairs Anterior-lateral suspension,44,问 题 与 未 来,直肠膨出，粪失禁阴道中段的修补吊带、Mesh的新发展，廉价什么是最好的假设、理论与循证？医者（妇科、泌尿科、妇科泌尿学）的培训患者的宣教,45,最好的选择是最初的选择， 最初的选择是最好的选择。 “The Best Choice is t
13、he First Choice, the First Choice is the Best Choice”,最好的结果在于最初正确的尝试！ “The Best Result Occurs in the First Correct Attempt”,46,47,48,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性
14、肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369
15、血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学
16、研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上
17、实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气
18、的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。 在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。更多精品文档，欢迎浏览。,
