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1、慢性病的认识及申报流程郑州市第一人民医院商都路社区卫生服务中心张濛,慢性病的定义 慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。,慢性病的病程是缓慢且逐渐严重的，其病理变化是呈现不可逆的反应，严重者可能引起残障而更需要进一步的医护治疗或长期康复，也可能导致死亡。,20世纪中叶以后，慢性病成为危害人们健康的主要问题,以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等为主。根据WHO报告，05年全球总死亡人数为5800万，其中近3500万人死于慢性病，而中国慢性病的死亡人数占了750万。中国慢
2、性病报告显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们,特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病,致残率、致死率都非常高。,市医保慢性病病种及分科,市医保慢性病病种及分科,市医保慢性病病种及分科,市医保慢性病病种及分科,高血压,高血压：是指动脉血压超过正常值的异常情况。平时说的血压包含收缩压和舒张压。收缩压：心室收缩时，血液对血管壁的侧压力,使主动脉压急剧升高，在收缩期的中期达到最高值，这时的动脉血压值称为收缩压，也称为“高压”。舒张压：心室舒张时，血管壁上的侧压力，使主动脉压下降，在心
3、舒末期动脉血压的最低值称为舒张压，也称为“低压”。,血压水平的定义与分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,高血压的分类根据不同的标准可将高血压进行不同的分类。（1）根据病因分类最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高血压，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等因素导致，占所有
4、高血压病人的90%以上。目前，尚难根治，但能控制。继发性高血压：血压升高有明确原因，因它的发生与多种因素有关，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单而清楚，故又称单原因性高因压。占5%-10%。,（2）根据收缩压和舒张压升高的情况分类可分为收缩期高血压和舒张期高血压（3）根据高血压病的发展速度分类可分为缓进型或良性高血压和急进型或恶性高血压,原发性高血压,原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器
5、官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。,事件发生率降低(%),降压治疗可减少心脑血管事件的发生,脑卒中,心肌梗死,心衰,下降35-40%,下降20-25%,下降50%,JNC-7,血压测量规范,至少安静休息 5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率慢放气 （2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音第 V时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg)一般取 2次血压读数的平均值记录,高血压的病因,其他因素 体重：超重或肥胖 避孕药：高血压一般为轻度，可逆转
6、 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）,环境因素 饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒 精神应激,1、性别与高血压：女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低，但更年期后则与男性患高血压病的概率无明显差别，高血压患者甚至高于男性。 2.年龄与高血压年龄与高血压关系也很大。就总人群来说，年龄每增加10岁，高血压发病的相对危险性增加29.3%-42.5%。发病率有随年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。,高血压的相关因素,高血压的相关因素,3、饮食与高血压：中国人饮食中盐的含量高于西方人群。我国北方地区，每人每天摄入12至18克食盐；南方地区每人每天摄入8克左右的食盐。我国的饮食特点除了含盐量高以外
7、，还有低钾、低钙和低动物蛋白质的倾向。所以，高钠饮食是中国人高血压发病的一重要因素，而低钾、低钙和低动物蛋白质饮食结构又会加重高钠对血压的不利影响。4、工作压力过重与高血压：随着社会文明的不断进步，竞争也越来越激烈，人们生活节奏越来越快，各方面的压力也越来越大，随之，人体将产生一系列的变化，其中，体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，心脏负荷加重，引发高血压。,高血压的相关因素,5、性格与高血压：性格与高血压也密切相关，性格、情绪的变化都会引起人体内产生很多微妙的变化，比如说一些促使血管收缩的激素在发怒、急躁时分泌旺盛，而血管收缩便会引起血压的升高，长期如此，将会引发高血压。据许多研究
8、者所报道的与高血压有关的人格特质包括：高度敏感性、脱离实际、顺从、受抑制的愤怒和敌意、表露的愤怒、情绪的压抑、自由漂泊、恐怖、焦虑、抑郁、强迫性冲动行为、A型行为（成人）、各种形式的神经质、不稳定性、易变性。但是，没有一种特质是特异的。,6、遗传与高血压：大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。通常有家族史，如父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%；父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28%；父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。,高血压的相关因素,7、超重、肥胖与高血压：体重与血压有高度的相关性。有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高23倍。 在2030多岁时体重
9、增加的人危险性最大。8、吸烟与高血压：吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高。据测：吸两支烟10分钟后由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，而使心跳加快，收缩压和舒张压均升高。吸烟者易患恶性高血压，而且烟叶中尼古丁影响降压药的疗效，不利于高血压的治疗。,高血压的相关因素,高血压的相关因素,9、饮酒与高血压：过量饮酒量与血压之间存在剂量反应的关系，随着饮酒量的增加，收缩压和舒张压也逐渐升高，长期这样，高血压发病率增大。过度饮酒还有导致中风的危险。我国高血压防治指南建议男性每日饮酒不超过30mg(约1两白酒)，女性应不超过20mg。每日饮酒3234g以上者，其收缩压较不饮酒者高5mmHg，舒张压高2
10、mmHg。与不饮酒的人群相比，持续饮酒的男性在4年内发生高血压的危险性增加40。由此可见，少饮酒或禁酒也是预防高血压病的有效措施之一。,高血压的相关因素,10、情绪波动与高血压：人们都知道，在外界的激发因素作用下，情绪波动会很大或激动或生气，或性格暴躁，或精神过度紧张。由于神经系统及内体液因素控制失调，血管壁中的平滑肌收缩力加强，引起周身动脉的管径变窄。增加了血液流动的压力，导致血压增高；而且，如果不正确地对待高血压病本身也会产生情绪紧张和忧虑。,11.精神紧张与高血压：长期精神紧张、愤怒、烦恼、环境的恶性刺激（如噪音），都可以导致高血压的发生。12.生活不规律与高血压：精神紧张和心理压力大者
11、患高血压病的较多,高血压的相关因素,头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等;也可出现视力模糊、鼻出血等,周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等,高血压的临床表现,症状,体征,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,脑血管病,高血压脑病,主动脉夹层,高血压的并发症,高血压危象,高血压,高血压导致靶器官损害,脑卒中,动脉硬化内皮功能受损,GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高,左室肥厚、 冠心病、心肌梗死,1,2,3,高血压的诊断,一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次,诊断须根据一段时间内的多次随访,根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、踝/臂血压比值、心率变异等。,不同方法测量的高血压阈值(
12、mmHg),实验室检查指南推荐的高血压常规检查项目,空腹血糖,血清钾,血清总胆固醇,血清低密度脂蛋白,空腹血清甘油三酯,血清尿酸,血清肌酐,估计肌酐清除率或肾小球滤过率,血红蛋白及红细胞压积,血清高密度脂蛋白,心电图,实验室检查,高血压的治疗改善生活行为,戒 烟,适度饮酒,限制钠盐摄入,饮食治疗,减 重,运 动,高血压患者的随访,随访的目的是观察对所有可控危险因素的控制以及检查靶器官的损害程度对于服药控制血压的患者应经常随访以及时调整治疗适应血压的改变，减少不良反应,高血压患者的随访,低危或1度高血压患者可每六个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访对于
13、低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止治疗后高血压会复发,糖尿病(Diabetes mellitus),糖尿病流行趋势,全球糖尿病患者约1.32亿2010年全球糖尿病人达2.4亿2025年可能达2.99亿新糖尿病患者将约有2/3或3/4在发展中国家,ADA 糖尿病分型,1型糖尿病(type 1 DM)：免疫性：特发性2型糖尿病(Type 2 DM)其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）,1型糖尿病,共同特点： 由于B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 分为两类: 免疫介导性1型DM 急发性和缓发型(latent
14、 autoimmune diabetes in aduts LADA) 特发型。,2型糖尿病,胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足。胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。提示2型糖尿病的异质性。,其他特殊类型糖尿病,胰岛B细胞功能遗传缺陷:MODY胰岛素作用遗传性缺陷：IR胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物，化学物品感染其他,2型糖尿病的发病机制,中心环节：胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足1：遗传易感性和环境因素（年龄，肥胖，体力活动过少等）2。胰岛素抵抗高胰岛素血症3。胰岛素分泌障碍,糖尿病诊断新标准,诊断标准,症状（+）+ FPG 7.0 mmol/L or RPG11.1 mmol/L or 2HPG11.
15、1 mmol/L症状（-）+ 二次实验标准,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),临床表现,糖尿病的表现 三多一少：多饮，多尿，多食，消瘦。外阴搔痒，视物模糊。反应性低血糖。 伤口不愈。 感染：TB，真菌及细菌并发症的表现 急性并发证 慢性并发证无症状,慢性并发症,一：大血管病变特点：起病年龄早，患病率高，病情重。冠心病脑血管病变肾动脉粥样硬化外周血管粥样硬化二：微小血管并发症
16、糖尿病肾病病理：结节性，弥漫性及渗出性分期：五期糖尿病视网膜病变糖尿病心肌病,三：神经病变： 各个系统神经病变：周围神经（感觉和运动N），植物神经消化系统：胃排空障碍，腹泻，便秘及腹泻，便秘交替心血管系统：体位性低血压，窦速泌尿系统：尿储留四：其他,实验室检查,尿糖测定：诊断的重要线索。肾糖域的变化血糖测定：诊断糖尿病的金指标OGTT：糖化血红蛋白/糖化白蛋白（412W/23W）血浆胰岛素及C胎测定：其他：电解质，24小时尿白蛋白含量，血脂等,治疗（TREATMENT）,饮食治疗运动治疗药物治疗：口服降糖药，胰岛素宣传教育检测,饮食治疗的目标和原则,控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育
17、单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、15%蛋白质限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人,饮食治疗的目标和原则,控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、15%蛋白质限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人,食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证10001500mg/天以减少发生骨
18、质疏松的危险性,饮食治疗的目标和原则,运动治疗,运动的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂 运动治疗的原则 适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,运动的安全性,运动与血糖变化所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量,高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血
19、糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒 使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始,运动的安全性,运动的安全性,运动与糖尿病的并发症 有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常的危险性增高增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高 神经病变的患者发生下肢（特别是足部）外伤的危险性增高,营养与糖尿病,1.体型及标准体重的计算2.确定患者标准体重每日所需的热能。3. 计算出各种热能营养素的供给量。 （碳水化合物占60%、蛋白质15%、脂肪25%）4.制定每日的进餐时间、次数、能量分配比,血糖监测,是糖尿病管理中的重要组成部分
20、可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件监测的基本形式是患者的自我血糖监测,血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制,血糖自我监测的注意事项,血糖自我监测的注意事项,注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次 1型糖尿病患者应每日至少监测血糖
21、3-4次 伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖
22、控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,高血压病III期（一）鉴定标准1、高
23、血压脑病；2、脑出血；3、肾功能出现明显异常，血肌肝2.5mg/dl,BUN9.0mmol/L;4、眼底出血。（二）统筹基金支付范围1、降压药物治疗;2、并发症治疗;3、必要的检查。,（一）鉴定标准 已确诊的糖尿病患者并具备以下并发症1、微血管病变：眼底血管病变三期以上、肾病三期以上；2、大血管病变：脑梗塞、出血、心梗等。（二）统筹基金支付范围1、药物治疗;2、并发症治疗;3、必要的检查。,伴严重并发症的糖尿病,申报流程,申报时间：每年的3月至4月中旬、9月至10月上旬所需材料：1、住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录、诊断证明、长期医嘱、临时医嘱、申请病种相关的检查单及化验单）
24、2、一寸彩色照片三张 3、医保卡 4、至定点医院的医保办申报 申请材料上交后，郑州市社会保险局组织安排申请人体检，郑州市人力资源和社会保障局医保处组织专家鉴定，鉴定通过人员可享受待遇。,门诊特种病的申报申请恶心肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期）、异体器官一直的参保人员随时申报申报所需材料：1、诊断证明；2、病理报告单（肾衰血透记录或腹透医嘱，器官移植手术记录）复印件；3、病历首页复印件了；4、出院记录复印件随时申报,慢性丙型肝炎：需干扰素治疗患者可以申请，每人限申请1次，治疗期为6个月，经鉴定仍需治疗的，治疗期最多可再延长6个月。申报所需材料：住院病历及相关检查资料,郑州市第一人民医院（门诊一楼医保科）地址：郑州市东大街56号咨询电话：0371-56580107,谢谢！,
