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1、妇产科血栓性疾病的防治指南解读中华妇产科杂志：妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识（2017版本）妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治-2015英国皇家妇产科医师学会指南妊娠相关静脉血栓栓塞症的治疗建议共识 （2016版本）中国血栓性疾病防治指南（ 2018版本）,浙医四院妇产科医师金祖坚,目录,背景,我国妇科手术后无预防措施的患者中DVT的发生率高达9.2%15.6%，DVT者中PE的发生率高达46%VTE可发生在妊娠不同时期，产后发生风险为产前的20倍，剖宫产后发生风险为自然分娩的10倍。近80%的妊娠相关VTE为孤立的DVT，20%为PE或两者共存。部分DVT为隐匿性，并无临床症状
2、，同时妊娠期非病理性下肢浮肿也使DVT被忽视及掩盖。DVT不及时诊治，15%24%发展为PE；妊娠期15%的PE是致命性的，66%的孕产妇在栓塞发生的30min内死亡。,背景,定义,DVT是指血液在深静脉内形成凝血块，使静脉管腔部分或完全堵塞，致使静脉回流障碍。DVT多发生于下肢，少数发生于上肢、肠系膜静脉或脑静脉。PE为来自静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及其分支，导致以肺循环障碍和呼吸功能障碍为主要表现的疾病，90%继发于DVT。DVT和PE统称为VTE，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。,VTE危险因素,年龄妇科 50岁,静脉血管壁损伤,静脉曲张,手术创伤，尤其是开腹手术,孕产妇，
3、危险5倍遗传、多胎、辅助生育、产科并发症，剖宫产，易栓症,手术时长3h,VTE,恶性肿瘤：促凝因子/置管,既往VTE病史：18/25/30%,术后卧床48h（制动）,住院时间长5d,血液高凝状态（成分改变）,血流停滞或缓慢,年龄 产科 35岁,肥胖,高血压,三要素,孕产妇生理基础,产褥期/妊娠期评分表,来源于英国皇家妇产科医师学会指南,孕前评分之高分项目-既往VTE,存在与手术相关且无其他危险因素的原发性 VTE病史的自孕 28 周起预防性使用 LMWH，且需要严密监测其他危险因素的出现和发展。,孕前评分之高分项目-易栓症,对于无症状抗凝血酶、蛋白 C、蛋白 S缺乏或存在超过 1 项血栓形成倾
4、向缺陷的女性 咨询专家/考虑产前预防应用抗凝药物。即使不存在其他危险因素，也建议此类患者产后 6 周内预防性使用抗凝药物,易栓症（thrombophilia）是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。,产科推荐措施,推荐1,推荐2,推荐3,推荐4,抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，合并其他血栓形成危险因素，应考虑产前产后预防血栓形成,产程中对 于 产 前 使 用LMWH 的女性，若发生阴道出血或一旦临产，应建议立即停药,产前LMWH 行择期剖宫产/计划性引产 提前24小时停分娩后612 h 或剖宫产1224 h 恢复。,剖宫产合并其他高危因
5、素并且无禁忌者术后 10 d 内使用低 分 子 量 肝 （LMWH）预防血栓形成。,G-Caprini 评分,出血风险先机械后药,大于2分,2分,1分,0分,无出血风险药物+机械,药物预防术后612 h开始；良性病术后药物预防时限推荐为 710 d或至可以自由下床活动，恶性肿瘤术后药物预防持续4周；,如何发现,检查手段,临床上常可见急性 DVT患者的 D-二聚体水平正常 界值为 500 g/L,轻微增加 15岁之前儿童期罹患癌症的风险。,97.1%的手术后的 DVT 发生于术后1 周内,LMWH代谢特点,皮下注射LMWH后，峰值浓度时间为 35 h，半衰期为3-7 h；LMWH不通过胎盘，亦不
6、分泌于乳汁中。LMWH 在体内主要通过肾脏代谢，可通过网状内皮系统清除。美国食品与药品管理局 (FDA) 将其定为妊娠期 B 类药物,抗凝首选：低分子肝素的禁忌,次选普通肝素：半衰期短于LMWH，且与鱼精蛋白硫酸盐的结合完全可逆。 在血栓形成风险极高的孕妇中，如果存在出血风险升高的可能，与LMWH 相比，普通肝素可优先用于产褥期。,救命,威胁生命的 PE治疗：突发休克和衰竭，立即启动DDI，根据孕产妇情况进行个体化评估及治疗，包括静脉输注肝素及溶栓治疗。紧急行超声心动图及 CTPA的检查，大面积 PE或已出现循环衰竭，立即考虑溶栓治疗；一旦出现呼吸心跳骤停，则遵循孕产妇心肺复苏原则进行复苏救治
7、。静脉输注肝素应作为最初的首选治疗，给予 80 U/kg负荷量，之后以 18 U/kgh维持。负荷量应用后 46 h APTT监测，使其维持在正常值的 1.52.5倍，调整肝素滴速。抗凝疗程常规大于等于3月,溶栓药物：组织型纤溶酶原激活剂（-） 、尿激酶（） 万 或重组链激酶 万 外周静脉输入,关于调整肝素,关于弹力袜,DVT的最初治疗，应抬高患肢并应用梯度压力袜以减轻水肿，并穿着袜子活动。联合间歇性气囊加压效果更佳，每日的使用时间至少18 h 。传统的治疗方法推荐卧床、制动，以防不稳定栓子脱落导致 PE，研究显示：腿部加压情况下早期活动，不增加 PE 及血栓波及风险，反而腿部疼痛、肿胀能够更
8、快得到改善。推荐使用达膝下长度的弹力袜，可以保证踝部超过 2332 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力，并保证穿着贴合舒适。,关于桥接治疗,应用、 或磺达肝癸钠桥接华法林治疗时，推荐直到 目标值连续 维持在 方可停用华法林以外的抗凝药物 .术前桥接：术前肝素q12 h的，晚上一次不用 QD的， 用半量术后桥接： 术后24-48小时恢复抗凝治疗 （充分评估出血风险，必要时延长）,关于滤网,妊娠相关 VTE不常规推荐使用下腔静脉滤网；除非经过充分抗凝后仍反复发生 PE，或分娩前后存在严重的抗凝治疗禁忌证时。不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期 PE的预防措施。,关于HIT,肝素诱导血小板减少症：发生率5%。应用各种肝素的并发症：抗血小板因子4PF4-肝素复合物的自身抗体消耗并活化血小板引起灾难性血栓形成，死亡率2-20%。临床表现：血小板减少，下降一半以上，往往发生于肝素应用后5-10天/血栓形成/血栓后遗症：皮肤肢体坏死，器官梗死/全身过敏反应诊断手段：ELISA阳性OD值大于2/HIT抗体阳性鉴别诊断：DIC/ITP/PTP/TMA/药物诱导的血小板减少/抗磷脂抗体综合征/变态反应等推定诊断后立即停用肝素，逆转华法林（5-10mgIV维生素K），使用非肝素抗凝（阿加曲班/比伐卢定/达那帕罗/磺达肝癸钠）HIT变异型,T,H,A,N,K,S,
