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1、Hypertensive disorders complicating pregnancy,陕西省人民医院 产科,妊娠期高血压疾病诊疗流程,秦 利,定 义,妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，妊娠与血压升高并存的一组疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压合并妊娠。我国发病率为5%-12%(9.4)。以高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损害。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一。,初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率
2、增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济状况过高的体重指数,高危因素,1,2,3,4,1,1,病因学说,子宫螺旋小动脉重铸不足，“胎盘浅着床”,免疫机制,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,6,病理生理,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高 管壁损伤,高血压,蛋白尿,水 肿,脏器缺血,分类,入院诊断注意事项,子痫前期的正确分度及理解正确理解轻度和重度的含义，子痫前期渐进的过程，轻度子痫前期只代表诊断时的状态，如果继续妊娠，将可能转化为重度。ACOG2013版妊娠高血压疾病指南建议改为无严重表现的子痫前期和伴有严重表现的子
3、痫前期。,高血压病分级,1级高血压（轻度）收缩压140159mmHg 或舒张压9099mmHg2级高血压（中度）收缩压 160179mmHg 或舒张压100109mmHg3级高血压（重度）收缩压 180mmHg 或 舒张压110mmHg,高血压患者心血管危险分层标准：,危险因素：吸烟；血胆固醇220mg/dl；糖尿病；男性年龄55岁，女性65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性65岁，男性55岁)。,靶器官损害左心室肥厚(心电图或超声心电图)；蛋白尿或/和血肌酐轻度升高(1.2-2.0mg/dl)；超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)视网膜动脉局灶或广泛狭窄。,并发症心脏疾病
4、(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭)脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高2.0mg/dl)血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病)高血压视网膜严重病变(出血或渗出，视乳头水肿)。,入院患者（子痫前期）长期医嘱,按妊娠期高血压疾病常规护理1级护理（特级护理）高蛋白饮食告病 重（危）留陪人避声光刺激、备舌钳，开口器左侧卧位，自数胎动持续心电监护（测血压、脉搏q4h）听胎心q4h胎心监护qd吸氧（持续或者30min bid）记24小时出入量地西泮5mg口服必要时维D钙咀嚼片 300mg tid硝苯地平缓释片 10mg bid或拉贝洛尔 50
5、-100mg tid（需要降压者）,入院患者（子痫前期）临时医嘱,血、尿、粪常规肝肾功能凝血功能血脂全套心肌酶谱输血前检查24小时尿蛋白定量心电图产科B超（脐血流及大脑中动脉血流）腹部B超（肝胆胰脾，双肾）心脏B超24小时动态血压监测,入院患者（子痫前期）临时医嘱,眼科会诊5%葡萄糖 100ml25%硫酸镁 20ml 30min内滴完5%葡萄糖 250ml25%硫酸镁 60ml iv drip 1.5g/h（静滴硫酸镁注意事项：保证速度，10h内滴完，一般在早上9点前保证开始治疗，患者睡前9pm停药。如未滴完，或病情需要可夜间睡前肌肉注射，25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌肉内注
6、射。可分两侧肌肉注射。）,关于降压药物的应用,常用口服药物的选择拉贝洛尔首选硝苯地平片剂（建议科室备用，当初入院患者血压过高或分娩时血压升高紧急使用。）硝苯地平控释片（24小时动态血压监测符合生理性的改变，可使用）硝苯地平缓释片（24小时动态血压监测显示患者在非异常时间段血压升高时提前服用。）,关于降压药物的应用,静脉降压药的选择首选拉贝洛尔注射剂以脑血管痉挛为主要体征的患者选用尼莫地平注射液 20mg5%葡萄糖注射液250ml 静滴30滴/分钟始酚妥拉明注射液 20ml 5%葡萄糖注射液200ml 静滴3ml/h，每十分钟调整血压至目标值,降压目标值孕妇无脏器功能损伤，收缩压控制在130-1
7、55mmHg，舒张压控制在80-105mmHg.并发脏器功能损伤，收缩压控制在130-139mmHg，舒张压控制在80-89mmHg。我们在临床中，往往对血压要求过高，降得太低，而忽视了对胎盘血流的影响。,入院后孕妇动态监测,1、每日严密的医疗护理和临床观察，如有无头痛、视物模糊、上腹疼痛、体重增加、病理神经反射、液体出入量等； 2、隔日一次24小时尿蛋白定量。 3、至少一周一次血常规，凝血，肝肾功，乳酸脱氢酶，血脂。 4、至少一周一次胎儿B超、腹部B超，测量宫高、腹围。眼底复查将以上指标进行动态监测记录，以便观察,动态血压与偶测血压相比有如下优点：(1)去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运
8、动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压，较为客观真实地反映血压情况。(2)动态血压可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律。(3)对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗。(4)动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来测定药物治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。(5)判断高血压病人有无靶器官(易受高血压损害的器官：有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能改变的高血压病人，其日夜之间的差值较小。(6)预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突然升高时，最易发生心脑血管疾病。,通常人类在一天内不同时段血压呈规律性变化，呈明显的昼夜（或醒/睡周期）
9、模式。动态血压的昼夜节律即血压的昼夜变异。正常人血压在000-300处于最低谷，以后呈上升倾向，早晨起床活动后迅速上升，约在上午800-1000时达到高峰（第1峰）；白天基本处于相对较高水平，在下午1600-1800时可再次轻度升高（第2峰）；从1800起开始缓慢下降。故动态血压曲线常呈“双峰单谷”。,妊娠期高血压疾病并发肾脏功能障碍,单纯性蛋白尿 又称孤立性蛋白尿( isolatedproteinuria，IP) ， 大约有10%的孕妇会在妊娠期间出现该疾病，临床表现为妊娠20周或以后出现的尿蛋白( 0.3g/d) ， 并且在产后12周消失 临床上仅有蛋白尿而没有高血压表现，该症状被认为是由
10、正常妊娠发展为子痫前期进程中的一个阶段。大约有50%的IP患者最终会发展为子痫前期或子痫。,妊娠期高血压疾病并发肾病综合征,妊娠期高血压疾病并发肾病综合征( nephrotic syndromeof pregnancy，NSP) 是妊娠期高血压疾病的特殊类型。该病除妊娠期高血压疾病的临床表现外，还具有肾病综合征大量蛋白尿、高度水肿、高胆固醇血症及低蛋白血症的三高一低典型症状，并且病情发展快，呈进行性加重，容易造成严重的母婴并发症。,妊娠期高血压疾病并发肾病综合征,发病机制 由于胎盘和肾脏有着相同的抗原，滋养细胞抗体与肾脏发生交叉反应形成免疫复合物，在NSP中，免疫复合物沉积在肾小球基底膜上，通
11、过一系列的免疫反应致使出现肾小球肾炎样改变，基底膜通透性增加，大量蛋白尿漏出 。NSP的患者大量蛋白经肾脏丢失，且肝细胞缺血功能受损，蛋白合成能力低下，加之胃肠血管痉挛使得蛋白吸收障碍，从而引起严重的低蛋白血症，组织水肿，严重者出现胸腔积液和腹水。血浆蛋白降低，刺激肝脏脂质及脂蛋白合成增加，分解降低，故血脂升高，从而造成肾病综合征典型的三高一低表现。,妊娠期高血压疾病并发肾病综合征,NSP的诊断标准 除妊娠期高血压疾病的特点外，还应符合肾病综合征的诊断标准，包括大量蛋白尿( 3.5g/24h) ， 高胆固醇血症(7.77mmol/L) ， 高度水肿及低蛋白血症( 血浆白蛋白30g/L)。,妊娠
12、期高血压疾病并发肾病综合征,NSP的治疗( 1) 补充白蛋白，提高胶体渗透压，改善低蛋白血症，降低血脂 ( 2)应用肾上腺皮质激素，抑制免疫反应，稳定细胞膜，减少渗出，减轻水肿蛋白尿，在晚孕期可以促进胎肺成熟 ( 3)进食高质量蛋白质 ( 4) 静脉输注免疫球蛋白，抑制免疫反应，减少肾小球滤过膜损伤，补充血浆总蛋白含量,妊娠期高血压疾病并发肾病综合征,NSP的治疗( 5)适当利尿，需与白蛋白配合使用，减少体腔积液 利尿剂应慎用，以免血容量进一步减少而影响胎盘灌注 ( 6) 监测胎盘功能及胎儿情况，及时终止妊娠 ( 7) 产后继续监测患者尿蛋白及肾功能，如持续蛋白尿或合并肾功能不良，转入内科继续
13、治疗,妊娠期高血压疾病低蛋白血症的诊治,血浆蛋白是正常人体生理过程必需的物质。正常成人血浆蛋白由各种蛋白所组成，主要由肝脏合成，包括白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原等。血浆总蛋白60 80g /L，其中白蛋白40 50g /L，球蛋白20 30g /L，纤维蛋白原2 4g /L。,血浆蛋白有多种功能，如营养功能、维持渗透压和酸碱平衡功能、免疫功能、凝血功能和运输功能等。在血浆蛋白中，白蛋白的含量最多，分子质量最小，是决定血浆胶体渗透压的主要成分。,当血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压下降时，血管内的水分将向组织内转移，发生水肿。当血浆蛋白进一步下降，可能引起胸腔积液、腹水、心包积液等，严重血浆蛋白减少可导
14、致营养不良、免疫功能异常、出凝血功能异常、多脏器功能减退，甚至心肺功能衰竭、肾脏功能衰竭等，危及生命。血浆总蛋白低于60g /L，白蛋白低于30g /L 时，即可称之为低蛋白血症。,常见的低蛋白血症的病因主要有: ( 1) 原料不足，如蛋白摄入不足，营养不良等。( 2) 合成障碍，严重肝病，如肝炎、肝硬化、肝脏肿瘤等。( 3) 丢失增加，如肾病综合征等。正常妊娠过程中由于血液容量增加，血液稀释，血浆蛋白尤其是白蛋白量可以有生理性下降，白蛋白值约为35g /L。,妊娠期高血压疾病患者病理生理基础为全身小动脉痉挛。并发低蛋白血症主要有以下原因: ( 1) 由于小动脉痉挛，血管内皮损伤，通透性增加，
15、导致大量体液及蛋白渗漏至组织间隙中引起血浆蛋白下降,( 2) 肾血管痉挛，肾血流量及肾小球滤过率均下降，组织缺血缺氧，肾小球血管内皮损伤，基底膜受损，引起通透性增加，蛋白滤出导致蛋白尿，蛋白丢失增加。( 3) 肝脏血流减少，肝组织缺血、缺氧，肝脏合成蛋白能力下降。( 4) 胃肠道血管痉挛，影响其对蛋白的吸收，导致吸收量减少。,( 5) 妊娠过程中母胎对于蛋白需求量增加，摄入量相对不足; 同时妊娠血容量增加，引起稀释性低蛋白血症等。由此可见，妊娠期高血压疾病患者蛋白丢失增加、合成障碍及需要量增加，以上几种因素综合作用导致低蛋白血症发生。,低蛋白血症对母体影响,妊娠期高血压疾病患者血液处于高凝、浓
16、缩状态，低蛋白血症导致血浆胶体渗透压进一步下降，血液进一步浓缩，更多的体液进入组织间隙，导致全身水肿，甚至引起胸腔积液、腹水、心包积液等。,严重胸腔积液、腹水、心包积液可引起患者恶心、腹胀、食欲下降、胸闷、心悸呼吸困难等不适，同时机体免疫功能下降，容易出现呼吸道、生殖道和泌尿系统的感染，可能诱发肾脏、肝脏及心脏等多脏器的功能减退，并且疾病发生恶性循环。,由于肝脏蛋白合成功能减退和肾小球通透性增加以及肾小管蛋白回吸收功能减弱，低蛋白血症就更为严重，甚至发生多脏器功能衰竭和凝血功能障碍。因此，严重的低蛋白血症往往提示疾病发展至严重状态，需在积极治疗同时考虑终止妊娠。,低蛋白血症对胎儿影响,妊娠期高
17、血压疾病的发生认为与“滋养细胞重铸”障碍有关，往往是胎盘发育不良、胎盘功能减退、胎盘缺血缺氧的原因，导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿死亡等发生。当合并严重低蛋白血症时，往往提示患者疾病严重，同时由于血浆蛋白量不足，胎儿营养状况差，胎儿生长受限发生率进一步升高，死胎、死产率增加。,临床表现,妊娠期高血压疾病患者当血浆白蛋白低于30g /L 即可称为低蛋白血症; 当血浆白蛋白低于25g /L，可引起全身水肿、浆膜腔积液等。因此，妊娠期高血压疾病并发低蛋白血症时常表现为: ( 1) 高血压。( 2) 蛋白尿: 蛋白尿增加的水平通常与血浆蛋白降低的水平变化相一致。,临床表现,( 3) 水
18、肿: 水肿局限于膝以下为( + ) ，延及大腿为( + ) ，延及外阴及腹壁为( + ) ，全身水肿或伴有腹水为( + )( 4) 严重时出现腹水、胸腔积液、心包积液等，此时患者常伴有腹胀、恶心、呕吐、胸闷、心悸、呼吸困难等不适，导致心肺功能障碍。,临床表现,( 5) 肾脏功能障碍，甚至急性肾功能衰竭。( 6) 严重低蛋白血症常提示疾病严重，导致孕产妇全身各脏器功能衰竭。( 7) 同时伴有胎儿生长受限，可能发生胎儿窘迫、胎死宫内。,一般监测,产前检查应仔细询问孕妇既往有无高血压、肾脏疾病等既往史和家族史等，定期观察血压、尿蛋白、宫高、腹围等。,监测低蛋白血症的发生,一旦确诊为妊娠期高血压疾病，
19、应注意休息，给予合理适量优质蛋白饮食。观察母体有无水肿、腹胀、胸闷、呼吸困难等; 严密监测患者血压、心率、尿量、水肿情况; 定期复查血常规、出凝血指标、肝肾功能、24h 尿蛋白、眼底、胸腔积液和腹水超声、心脏彩超等; 注意胎儿生长情况及胎动计数，定期复查胎儿超声，胎心监护等，及时发现是否并发低蛋白血症。,治疗,由于妊娠期高血压疾病的发病机制复杂，目前临床上仍然以对症处理为主，保守治疗的效果不尽人意。许多患者在治疗的同时疾病仍然不断发展，其中难以控制的是尿蛋白的增加，结果即发生低蛋白血症。,治疗,近年来在妊娠期高血压疾病的治疗中对于扩容、利尿的观念产科界始终存有争论，产科医生对于白蛋白的应用也存
20、有困惑。,扩容和利尿的指征以往在传统的妊娠期高血压疾病治疗中认为由于水肿，血液外漏、血液浓缩、组织灌注不足，故常规使用低分子右旋糖酐、平衡液等液体，而对于水肿明显的患者则使用利尿剂。现在对于扩容和利尿的观念在不断更新，尤其近年来妊娠期高血压疾病的治疗中，液体管理已成为非常重要的环节。,治疗,妊娠期高血压疾病可以出现两类不同的血液状况：（1）血液浓缩型，表现为Hb 和红细胞压积( HCT) 的升高( Hb 130 140g /L，HCT 0. 40) ，血黏度增加;（2）血液稀释型，表现为Hb 和HCT 的下降( Hb 100g /L，HCT 0. 35，甚至0. 30) 。所以是否扩容和利尿要
21、分别对待。,治疗,对于血液浓缩型，要以改善血黏度为主，如应用低分子右旋糖酐、阿司匹林、丹参等改善微循环，而利尿剂的应用不能改善水肿并且加重血液浓缩; 而血液稀释型并且水肿明显者可以直接利尿治疗。两种类型者均要控制晶体液体的输入，以防水肿加重，甚至出现心功能减退。,白蛋白的应用,静脉输注血浆白蛋白可以提高血浆蛋白水平，提高胶体渗透压，从而使组织中的水分进入血管内，这样有利于消除水肿，即有“堵渗作用”; 同时提高血浆蛋白浓度可以促进胎儿生长。因此，产科医生常常给予妊娠期高血压疾病伴明显蛋白尿的患者补充白蛋白。但静脉使用白蛋白有正负双重作用。,白蛋白的应用,白蛋白在血浆内的存留时间仅24 48h，大
22、多从尿中排出，大剂量的白蛋白( 20g /d) 或长期使用可以加重肾脏负担，损害肾功能，并且有增加高凝状态的风险。因此，对于妊娠期高血压疾病，即使出现重度蛋白尿，但没有低蛋白血症，应谨慎使用白蛋白,白蛋白的应用,重度子痫前期-子痫患者发生低蛋白血症，并出现度水肿、腹水、胸腔积液或心包积液，伴有胸闷、气急等主诉症状; 或者伴有胎儿生长受限，仍然建议使用白蛋白，以小剂量( 10g /d) 、间断使用为佳。白蛋白配合利尿剂应用可以提高降压、消肿的疗效。,胎盘功能障碍的监测,胎儿循环多普勒血流监测重度子痫前期脐动脉血流指标显著异常，可以评估胎儿健康状况及预后。不同孕周脐动脉有不同的搏动指数( PI)
23、正常值。 缺氧时首先出现舒张末期血流降低，PI 升高。在出现严重的舒张末期血流缺失或反流时，阻力指数( RI) 大于1， 胎儿发生宫内死亡的风险增加410.6倍,胎盘功能障碍的监测,大脑中动脉也是监测胎儿循环常用的监测指标 妊娠1112周后出现舒张末期血流，PI恒定不变，直到妊娠的最后68周，PI开始下降 缺氧时血液重新分配，脑血供增加，脑血管扩张，阻力降低，舒张末期流速增加，PI 下降。 以大脑中动脉血流收缩期峰值流速和舒张末期流速比值( S/D) 4， PI1.6， RI0.6预测胎儿宫内缺氧具有明显的临床实用价值 。,胎盘功能障碍的监测,利用大脑中动脉和脐动脉的RI比值预测子痫前期胎儿的
24、预后，大脑中动脉与脐动脉搏动指数比值在正常妊娠平均为1.81.9，比值显著减低提示胎儿酸中毒和胎儿窘迫。当比值1.0时胎儿发生酸中毒Apgar 评分6分或需要进入ICU的风险增加1.4倍。胎儿如出现严重羊水过少胎心监护异常或多普勒发现胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反流等明确提示胎儿窘迫，应及时终止妊娠。,早发型子痫前期,期待治疗时限和处理是一个惊险的医疗过程，期待疗法是在力争保证母体安全的情况下尽可能延长孕龄，以减少因胎儿不成熟而导致的围生儿死亡。选择期待疗法不得盲目，应注意以下几点：监控和防范严重并发症发生；视救治条件而定的及时转诊；恰当的病例选择；及时有效的医患沟通；严密的病程监测和处理及动态的病情评估；及时干预和阻断病程进展；选择最佳终止妊娠时机。,Thank you!,
