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1、,泌尿系统结石,山东中医药大学第二附属医院 赵敏,概述,尿结石是泌尿外科的常见病，患病率高达510%占泌尿外科住院病人的四分之一.我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。,概述,尿路结石包括:肾结石，输尿管结石，膀胱结石，尿路结石。,概述,结石的形成一般都在肾或膀胱内，其他尿路结石都是从这两处漂移过来的。,概述,尿路结石的分类 上尿路结石: 肾结石 输尿管结石 下尿路结石: 膀胱结石 尿路结石,概述,常见病：患病率高达510%。有地区性：南方多于北方：男性：女性（3:1）发病率变化：上尿路多于下尿路复发率高：接近50%复发,概述,结石形成的机制不全清楚过（超）饱和学说异质
2、成核，取向附生，结石基质和晶体抑制物质学说代谢性结石（代谢紊乱）感染性结石（细菌感染）,结石的形成大致经过以下几个步骤：晶核形成 结晶生长 结晶聚集 结晶滞留 结石形成。,尿结石成分及其性质,草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄 色或棕色，X线片中分层，形 成鹿角形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸盐结石： 质硬，光滑，黄至红棕色，X 光片不显示,病理生理,与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变,临床表现,与活动有关的血尿和疼痛症状与结石部位，大小，活动，有无并发症有关钝痛，肾绞痛，放
3、射痛膀胱刺激症镜下血尿，肉眼血尿合并感染，脓肾尿闭,上尿路结石临床表现,上尿路结石临床表现,其他症状 消化道症状：恶心，呕吐等。 膀胱刺激症：尿频，尿急，尿痛。 伴感染时：有畏寒，发热等。,上尿路结石临床表现,双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗，可出现无尿，若为行及时处理，可出现尿毒症症状。,体征,实验室检查,尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌 酐、草酸等肾功能检查,影像学检查,KUB平片：95%显影，必要时左侧位片IVU：静脉肾盂造影 梗阻情况、分肾功能、肾形态改变 有无充填缺损及其他畸形逆行肾盂：静脉肾盂造影的补充。,KUB平片：95%显影，必要时左侧位
4、片,影像学检查,影像学检查,影像学检查,B超：初诊或补充检查CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石MRU：显示结石部位及积水情况,CT平扫：,诊断,病史 尿常规影像学检查： BUS、KUB(输尿管分段)、IVP、逆插肾图输尿管镜检,鉴别诊断,胆囊炎阑尾炎卵巢囊肿扭转宫外孕腰椎（肌肉）疾病,治疗,依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度,治疗,治疗,保守治疗 结石0.6cm，光滑，无感染，肾功能好 大量饮水，输液；控制感染；肾绞痛止痛；调节pH值；活动；中医中药。 体外冲击波碎石 ESWL（Extracorporeal shock
5、wave lithotripsy） 禁忌症：结石以下有梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心肝肾疾患，特别有心脏起搏器，急性尿路感染,保守治疗,保守治疗,观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量2000ml以上 强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏,保守治疗,控制感染：敏感抗菌素调节尿pH值： 枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5） 氯化铵酸花尿液防止感染性结石,治疗,体外冲击波碎石 ESWL（Extracorporeal shockwave litho
6、tripsy）并发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。治疗后处理：卧床（结石大，碎石多），注意尿颜色及碎石沉渣，抗炎，多饮水，必要时肌注黄体酮，心痛定等，体位排石（下盏，马蹄肾），复查KUB。,体外震波碎石,体外震波碎石,治疗,非开放手术 微创经皮肾镜取石 PCNL（mini-percutaneous nephrolithotomy） 适应症：体积较大的结石（2cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，其他治疗方法失败，肥胖等。 禁忌症：出血性疾病。 并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器 官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。 术后处
7、理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB,治疗,非开放手术 输尿管镜取石 lithotripsy under uretersocope 适应症：输尿管全程结石均可。但以中，下段最为理想 禁忌症：结石以上有梗阻狭窄，结石停留时间过长，患有血液病 并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热,非开放手术治疗,输尿管肾镜取石或碎石术 （1）中、下段输尿管结石 （2）ESWL术后 “石街” （3）超声、液电、弹道和激光碎石经皮肾镜取石或碎石术 （1）适用2.5cm的肾盂及下肾盏结石 （2）与ESWL联合应用,治疗,非开放手术 腹腔镜取石 laparoscopic lithoto
8、my 主要治疗输尿管上段结石,开放性手术治疗（逐渐减少）,肾盂切开取石术输尿管切开取石术,治疗,开放手术 肾盂、输尿管切开取石扩大肾窦内肾盂切开取石肾盂肾实质切开取石肾实质切开取石盏颈切开取石肾切除术,治疗,开放手术 并发症：术中大出血，肾盂撕裂，术后继发大出血，术后肾盂狭窄，输尿管狭窄，漏尿，残余结石。输尿管结石易移动。术后处理：绝对卧床休息，输液，抗炎，注意引流尿液颜色，复查KUB，残余结石行ESWL术。,治疗,上尿路结石的手术治疗原则 尽量保留肾功能，取尽结石，防治并发症。,下尿路结石 lower urinary tract stone,（一）膀胱结石 bladder stone 男性多
9、见，女性罕见 分类： 原发性 少见；继发性 多见 临床表现：排尿突然中断，疼痛并放射痛，排尿困难，尿路刺激症，改变体位后可继续排尿 诊断：典型症状，X线，B-US，膀胱镜检 治疗：腔内镜、开放手术,临床表现,排尿中断 疼痛，放射至阴茎头和远端尿道 可以有排尿困难膀胱刺激症：尿频，尿急，尿痛,诊 断,排尿中断典型症状X线B超膀胱镜检直肠指诊,膀胱结石的膀胱镜检查 1,膀胱结石的膀胱镜检查 2,膀胱结石的膀胱镜检查 3,治疗,经膀胱镜碎石（钬激光碎石）耻骨上膀胱切开取石术（合并膀胱肿瘤或膀胱颈梗住）,尿道结石,Urethral calculi,尿道结石,绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，异物，憩室可
10、形成尿道结石。临床表现：排尿困难，疼痛，急性尿潴留。诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石肛查，X线，尿道镜。治疗,临床表现,大部分来自于肾和膀胱典型表现：点滴排尿,尿道口出血 急性尿潴留伴会阴剧痛 亦可排尿困难,诊断,诊断： 前尿道口可以通过扪诊发现 直肠指诊扪及后尿道结石 B超和X线检查能确定诊断 可以做膀胱镜诊断加治疗,尿道结石的内镜检查 1,尿道结石的内镜检查 2,治疗,前尿道口挤出，勾出，钳出 前端尿道钩取或钳出后尿道推入膀胱，再按膀胱结石处理,尿道结石的内镜处理 3,泌尿系结石的预防,泌尿系结石的预防,上尿路结石的复发率相当高，容易复发，经5-10年随访，女性50%，男性80-100%
11、复发，因此，预防复发或延迟结石的复发显得十分重要。针对结石病因采取有选择性的预防性治疗可有效降低结石的复发率，尤其对于含钙结石，复发率降低可达65%。,预防,水化疗法 water therapy：大量饮水是防治任何成分肾结石简单有效的方法。尿量2000ml/日，每日饮水2500-4000ml。可降低结石复发率大约60%。 食物疗法 food therapy 大多数结石系含钙结石，调整食物结构有 助减少其成石的危险。,预防,药物疗法 drug therapy 含钙结石的治疗 含钙结石包括草酸钙结石和磷酸钙结石，目前尚无对其有效的溶石药物。疗效较肯定的只有枸橼酸氢钾钠，噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇非钙性结石的治疗：包括尿酸，磷酸铵镁和胱氨酸结石。,
