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1、骨关节炎（osteoarthritis OA）,湘雅二医院风湿免疫科 高洁生,的定义,骨关节炎(OA)是一组异质性疾病：病因不同，生理学、形态学和临床表现相似。不仅发生关节软骨损害，还累及整个关节。美国风湿病学会对OA的定义是：一种有不同病因但有相似的生理学、形态学和临床表现的疾病。,2,OA流行病学,骨关节炎是中、老年人关节致残的大敌骨关节炎又称增生性关节炎、肥大性关节炎、退行性关节炎或骨性关节病。骨关节炎在中、老年人中十分常见，据流调显示各年龄组人群患病率如下：3039岁 12.2% 5059岁 26.1%4049岁 17.4% 60岁 44.3%,3,全球大约1.9亿人患有骨关节炎,中国
2、有5千万患者,65岁以上男性58% 患有骨关节炎,65岁以上女性68% 患有骨关节炎,OA流行病学,4,病因及发病机制,增龄遗传免疫肥胖微创伤,5,IL-1TNF-IL-6IL-8PGE2NOmmp,软骨细胞调亡细胞外基质降解软骨下骨病变附着点-滑膜炎,Cristina Ruiz-Romero等的研究证实： OA与正常人的关节软骨microRNA谱相比，显示有16个microRNA的OA基因标志。运用反相蛋白序列分析法，在OA与正常人的关节软骨探测到76种不同表达的蛋白。已经确定的蛋白如SOX11、FGF23、KLF6、WWOX及，GDF15。,遗传与OA,使用实时SYBR GreenmiRN
3、A检测法测定结果,OA和正常人软骨标本反相蛋白阵列分析：A OA和正常人软骨标本不同蛋白的表达图，红色为上调，绿色为下降，B 通过western blot显示5例OA和正常软骨提取蛋白的比较，C 表达蛋白的亚细胞定位，D 不同表达蛋白的功能分析，E OA和正常人软骨中不同表达蛋白的蛋白水平之间的差异，以及与BMI的相关分析。已鉴定出3组蛋白，第一组相关性最高,他们是 PPARA, BMP7, IL1B, LEP (leptin) 和 SREBP1蛋白. 第二组相关性次之，他们是 ITGA5, ADIPOQ (adiponectin), FGF23, MMP13, RETN (resistin)
4、 和 SOX9. 第三组相关性最低 ,他们是HADHA, ADAMTS5, PPARG。其他的蛋白与BMI不相关。,增龄与OA,E2 Vit D 关节内微循环障碍骨内氧分压降低，PH值下降；骨内压增高,增 龄,改变关节内微环境 改变细胞代谢,炎性因子与OA,IL-1TNF-,滑膜衬里细胞软骨细胞,关节滑膜炎；附着点炎；细胞外基质降解；抑制胶原和多糖合成；诱导软骨细胞调亡,IL-6IL-8PGE2NOmmp,抑制三羧酸循环中乌头酸酶的活性，干扰细胞氧代谢，糖分解；与某些亚铁原卟啉的铁离子结合，形成亚硝酰络合物，损害线粒体；引起核酸亚硝酰化，破坏DNA双螺旋结构；调节第二信使诱导非依赖于基因组DN
5、A损伤的致细胞调亡。,NO与OA,Francisco, JB.Am J Pathol, 1995;146:75,OA的代谢和免疫改变,12,IL-1mRNA,IL-1mRNA,IL-1前体,IL-1前体,膜结合的 IL-1,有活性IL-1,IL-1转化酶,蛋白酶,有活性的IL-1,软 骨,滑 液,滑 膜,OA的代谢和免疫改变,13,IL-1 受体,IL-1,IL-1,IL-1,IL-1,IL-1Ra,IL-1Ra,可溶性的,IL-1RII,Receptor Sites/Cell: 25-1000,Signaling:IL-1结合在 IL-1 I型受体与 IL-1R-AcP形成复合物形成细胞内基
6、因传导信号,Receptor Sites/Cell: 200-8000,Signaling : 没有信号传导; 受体被诱导,IL-1RII,IL-1RI,IL-1R-AcP,可溶性的,IL-1RI,无信号传导; 受体被诱导,细胞内信号,14,蛋白聚糖 胶原 透明质酸其他基质分子 合成 分解,正常关节软骨呈浅蓝白色，半透明，光滑而有光泽，具有耐磨、传导关节负荷、吸收震荡和润滑关节等功能。,正常关节软骨模式图,OA的病理改变,OA的病理改变,综合图示在软骨与骨之间的炎症因子：VEGF、IL-6、TGF-、IGF-1、RANKL、OPG 等。,OA的软骨和软骨下改变,以皮质骨板增厚为特征的软骨下骨硬
7、化，可以观察到骨和软骨连接处得微裂隙。,OA的软骨和软骨下改变,软骨深层区域有多条钙化形成的“潮线”，导致软骨变得越来越薄。,OA的软骨下改变,软骨与骨连接处观察到血管的浸润,光镜下组织学改变,正常滑膜：平滑、无细胞增生。,OA的病理改变,部分OA滑膜细胞增生活跃，与RA中类似。,OA的病理改变,少数情况血管周围炎性浸润，淋巴滤泡形成。,OA的病理改变,多数OA晚期滑膜增生温和，关节囊增厚。,OA的病理改变,疼痛晨僵骨摩擦感关节肿胀关节压痛关节功能障碍,临床表现,25,WOMAC评分,疼痛分量表: (1) 步行 (2) 爬楼梯 (3) 夜间 (4) 休息(5) 负重,关节僵硬分量表: (1)
8、起床后第一次活动时 (2) 白天做少许活动后,关节分量表:(1) 下楼梯 (2) 上楼梯 (3) 坐位起身 (4) 站立 (5) 弯腰 (6)平地行走 (7) 上车/下车 （8）购物(9) 穿袜 (10) 起床(11) 脱袜 (12) 上床躺下 (13) 进/出洗澡间 (14) 坐下(15) 坐上/离开马桶(16) 做重家务劳动 (17) 做轻家务劳动,评分方法：无 0轻度 1中度 2重度 3极重 4,膝关节休息痛： 肿胀:0=正常； 0=正常;1= 轻度疼痛、不影响工作； 1=稍肿、膝眼清楚2=较重、不影响睡眠 2=软组织肿胀、膝眼不太清楚3=重、影响睡眠 3=膝眼不清、浮骸试验(+) 膝关
9、节运动痛： 晨僵：0=正常 0=正常1=上下楼有症状、屈伸无影响 1=屈伸僵硬但很快恢复(30min)压痛： 行走能力：0=正常； 0=没有限制1=超过1 km，但受限制1=重压时疼痛 ； 2=约1 km或步行15 min 2=中度压力疼痛 ； 3=500900 m或815 min分； 3=轻压疼痛； 4=300500 m ; 5=100300 m ; 6=少于100 m；使用单拐加分, 使用双拐加2,Lequesne指数,27,OA的影像学改变,MRI下显示软骨滑膜附着点炎,28,OA的影像学改变,MRI下显示软骨滑膜附着点炎病变,29,OA的影像学改变,MRI下显示附着点滑膜炎，半月板病变
10、,结 果,A,B,C,D,MRI 软骨下骨骨髓水肿样病变,31,OA的X线改变,X线显示关节间隙变窄，宽度不均,32,OA的X线改变,X线显示关节间隙变窄，宽度不均,33,OA的X线改变,X线显示关节间隙变窄，宽度不均。,一个月来大多数日子手痛、发酸、晨僵10个指间关节中，骨性膨大关节2个掌指关节肿胀2个远端指间关节骨性膨大2个10个指间关节中，畸形关节1个 ， 满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎,手诊断标准,临床标准 1近1个月大多数时间有膝关节疼痛2有骨摩擦音3晨僵30分钟4年龄38岁5有骨性膨大 满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎 临
11、床+放射学标准1. 近1个月大多数时间有膝痛2. X线片示骨赘形成3. 关节液检查符合骨关节炎4. 年龄40岁5. 晨僵30分钟6,。有骨摩擦音 满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎,膝诊断标准,髋诊断标准,临床+放射学标准 1近1个月大多数时间髋痛2血沉20mm/h3X线片示骨赘形成4X线片髋关节间隙狭窄 满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨关节炎,几种特殊类型的OA,1、原发性全身性OA以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位；膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累；症状呈发作性，可有受累关节积液、红肿等表现； 结节型：以远端指间关节
12、受累为主，女性多见，有家族聚集现象； 非结节型，以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集性不明显 常反复出现外周关节炎；,2、侵蚀性炎性OA常见于绝经后女性；主要累积远端或近端指间关节和腕掌关节；有家族性及反复急性发作的特点；受累关节出现疼痛和触痛，最终导致关节畸形和强直滑膜检查课件增生性滑膜炎，免疫复合物沉积，血管翳形成；X线可见骨赘生成，软骨下骨硬化，晚期可见骨侵袭、骨强直。,3、弥漫性特发性骨质增生症(diffuse idiopathic skeletal hyperosyosis, DISH)好发于中老年男性，肥胖者较多；病变累积整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化，伴邻近骨
13、皮质增生；椎小关节和椎间盘保持完整；一般无明显症状，部分患者可有肩背痛、腰疼、手脚发麻等症状；严重者可出现椎管狭窄及相应临床变现；X线可见连续4个或4个以上椎体的特征性前纵及后纵韧带的钙化。,鉴 别 诊 断,胶体金免疫层析法GICA检测抗CCP,高效（323例/RA，400例/健康献血员，100例/其他风湿性疾病）敏感性81%特异性97%简便单人份起做无需设备快速5min内判读报告立等可取直观肉眼直接判读,41,抗CCP国际首创,OA的治疗,OA的治疗目前尚缺乏特效的药物，现有治疗药物疗效不理想，究其原因：（1）对其病因和发病机制的认识尚不深入，阻断上游发病环节的药物缺乏；（2）早期诊断手段运
14、用不充分，患者来治疗时已进入中晚期。宣传对OA的认识，尽量做到早诊断、早治疗十分重要；控制体重，做关节操有助于主动防治，如太极拳、五禽戏、散步、游泳等都是很好的运动方式。,42,改善症状药物对乙酰氨基酚为解热镇痛药 非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs) 局部给药,骨关节炎的药物,IMPROVE 试验美洛昔康(莫比可)治疗成功率最高,EULAR 2001 Poster,美洛昔康(莫比可),改善结构药物硫酸氨基葡萄糖 粘弹补充（透明质酸）双醋瑞因（diacezein,安必丁）,改善OA药物治疗OA,玻璃酸钠、葡萄糖胺、硫酸软膏等软骨保护剂是关节组织中细胞外基质的重要成分，参与细胞外液中电解质和水分的调
15、节，参与关节软骨创伤修复和电化过程，润滑关节，抑制吞噬细胞游走和吞噬，遮蔽痛觉受体，在OA早期使用有效。,46,改善OA药物治疗OA,双醋瑞因通过抑制IL-1转换酶而减少IL-1的产生和活化，阻断OA发病的重要环节，国内外多中心临床研究证实，对改善OA的症状，缓解或阻止关节间隙变窄的发生有效。,47,云克治疗OA,99Tc-亚甲基二磷酸盐注射液（云克）具有抑制IL-1、TNF-的作用，减少NO的产生，促进自由基的清除，抑制mmps，抑制破骨细胞，整合金属离子等，从而具有多靶点阻断OA的发病和抗炎镇痛功效。,穆茶等，中华风湿病学杂志，2004,8:39. 李茂良等，中华风湿病学杂志，2002,6
16、:149.谢艳莉等，中华风湿病学杂志，2006,10:406. 康志平等，临床内科杂志，2010,5:337.,48,方 法,受试组60例,对照组60例,99Tc-MDP10mg+N S 100ml ivgtt qw4,Diacerein 50mg Bid+Celecoxib 0.2 Qd4W,120例随机分2组,治疗前后均查肝肾功能、血常规分别记录治疗前、治疗4周后、停药后2周病人VAS值、Womac评分及lequesne指数对有明显积液者：治疗前、治疗4周后测量膝关节周长、B超测其关节积液量，并进行疗效评价。,治疗前患者临床资料比较,治疗4周后两组前三项指标比较,停药2周后两组患者临床指标变化的比较,治疗前与治疗后4周2组膝关节周长及积液量变化的比较,中药治疗OA,OA属中医所讲的骨痹范围，肾虚是其内因，经络痹阻，风寒湿流注关节是其外因，因此，补肾肝，益气活血，祛痹通络的中药具有一定的疗效。,54,外科治疗OA,关节镜手术适宜于膝关节半月板病变者；关节置换手术适应于关节已毁损者。,55,谢 谢！,56,
